Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(1): 11-14.

Idiopatická chronická pankreatitida a metabolické osteopatie

Hana Dujsíková, Josef Tomandl, Arona Adamcová, Petr Dítě, Marie Přecechtělová

Souhrn


Cíl studie: Cílem studie bylo zjistit výskyt metabolických osteopatií u pacientů s idiopatickou chronickou pankreatitidou.

Materiál a metodika: Celkem bylo vyšetřeno 76 pacientů s idiopatickou chronickou pankreatitidou. U všech pacientů byly stanoveny sérové koncentrace Ca, P, 25(OH) vitaminu D, l,25-(OH)2 vitaminu D, ALP a její kostní izoenzym (B-ALP), markery kostní modelace, odpady Ca a P do moči. U pacientů s kostní demineralizací byly vyloučeny jiné sekundární osteopatie. Kostní hustota (BMD) byla stanovena denzitometricky zpracovány byly hodnoty z oblasti lumbální páteře (L1-L4) a proximálního femuru.

Výsledky: Osteopenie byla zjištěna u 34,1 % pacientů, osteoporóza u 3,9 %. Ve skupině bez kostní patologie byla průměrná hodnota sérového vápníku 2,23 mmol/1, fosforu 1,16 mmol/1, 25-OH vitaminu D 58,36 nmol/1, 12,8 % pacientů trpělo hypovitaminózou a průměrná sérová koncentrace l,25-(OH)2 vitaminu D činila 126, 58 pmol/1 a žádný pacient nebyl hypovitaminózní. Ve skupině s výskytem osteopatie byla průměrná sérová koncentrace vápníku 2,33 mmol/l,fosforu 1,19 mmol/1, 25-OH vitaminu 35,33 nmol/1 a 33 % pacientů bylo hypovitaminózních, průměrná sérová koncentrace l,25-(OH)2 vitaminu D byla 108,74 pmol/1 a hypovitaminózních bylo 3,3 %.

Závěr: Nízké sérové koncentrace 25-OH vitaminu D ukazují na nízké zásoby vitaminu D v těle pacientů a jsou pravděpodobně jednou z příčin vysokého procenta (38 %) výskytu osteoporózy a osteopenie u pacientů s chronickou idiopatickou pankreatitidou v našem souboru.

Klíčová slova: chronická idiopatická pankreatitida - vitamin D - osteoporóza - osteopenie - osteomalacie.

ÚVOD

Onemocnění trávícího traktu patří mezi nejčastější příčiny sekundární osteoporózy a osteomalacie(1). Charakter metabolického postižení závisí na druhu, trvání a závažnosti postižení gastrointestinálního traktu(2). Mezi společné etiologické rysy patří zejména maldigesce, malabsorpce živin, minerálů - zejména vápníku a vitaminu D(2).

Vitamin D je vitamin rozpustný v tucích a jeho přívod do těla je zajištěn potravou a ozářením pokožky UV zářením. Cholekalciferol, vitamin D3, je následně v těle hydroxylován jaterní 25-OH hydroxylázou na aktivní metabolit 25 hydroxy-cholekalciferol (kalcidiol). Další hydroxylace probíhá v ledvinách 25(OH)D-lα-hydroxylázou a dochází ke vzniku vysoce aktivního 1,25(OH)2 vitaminu D (kalcitriolu). Hlavní úloha kalcitriolu spočívá v účinku na střevo, kde svou přítomností ovlivňuje aktivní transport kalcia střevní stěnou tím, že indukuje tvorbu proteinu vázajícího kalcium (calcium binding protein), který je aktivním přenosovým systémem pro kalcium. Tento proces závislý na vitaminu D je využíván zejména při nižších množstvích kalcia přijímaného potravou (méně než 400 mg na den)(3).

Trávící trakt je hlavním místem resorpce kalcia a vitaminu D. Onemocnění trávícího traktu, mezi které patří i chronická pankreatitida, jsou velmi častou příčinou výskytu kostních metabolických osteopath (osteopenie, osteoporózy a osteomalacie).

Osteoporóza je progresivní systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně s následným zvýšením fragility kostí a tendencí ke zlomeninám.

U osteomalacie dominuje defekt v mineralizaci kostní matrix, což vede k hromadění špatně nebo málo mineralizovaného osteoidu na povrchu jak kortikální, tak trabekulární kosti.

Diagnostika osteopatií probíhá na několika úrovních:

  • 1. klinické vyšetření pacienta. Od asymptomatických pacientů, přes dorzalgie zvyšující se při pohybu a zátěži až k pacientům s neurologickou symptomatologií, kdy v důsledku kompresivních fraktur obratlových těl dochází k paravertebrálním spazmům s kořenovým drážděním.
  • 2. zobrazovací metody. Hlavní metodou je RTG skeletu, zejména předozadní a boční snímek Th a L páteře a předozadní snímek proximálního femuru. Nevýhodou RTG diagnostiky je detekce osteo-patie při snížení kostní denzity (BMD - bone mineral density) o 30-35 %, proto se k diagnostice užívá přesnější vyšetření ostedenzitometrické, kterým detekujeme kostní denzitu (BMD) pomocí T-skóre (počet SD nad nebo pod střední hodnotou pro mladé jedince) a Z-skóre (počet SD nad nebo pod střední hodnotou jedince stejného věku jako osoba měřená).
    Za osteopenii je považován úbytek BMD v rozmezí -1 až -2,5 SD, osteoporóza je klasifikována, je-li úbytek BMD < -2,5 SD. Pro stanovení diagnózy osteopatie je rozhodující stanovení BMD v oblasti proximálního femuru a páteře v oblasti L1-L4.
  • 3. biochemická vyšetření
    - základní - kalcémie, kalciurie, fosfatemie a fosfaturie,
    - sérové markery osteoformace - kostní izoenzym alkalické fosfatázy (B-ALP)
    - elevován při osteomalácii, N-terminální peptid prokolagenu (PINP),
    - sérový marker osteoresorpce - C-terminální peptid kolagenu (ICTP),
    - markery detekované z moči pyridinolin a deoxypyrinolin.
    Speciální vyšetření - stanovení sérových koncentrací aktivních metabolitů vitaminu D- 25-OH vitamin D a 1,25(OH)2 vitaminu D. Cílem našeho sledování bylo zjistit výskyt metabolických osteopatií (osteopenie, osteoporózy a osteomalacie) u pacientů s chronickou pankreatitidou jako jednoho z nejčastějších onemocnění zažívacího traktu podílejícího se na vzniku kostních změn(2).
MATERIÁL A METODIKA

Od poloviny roku 2006 jsme na našem pracovišti vyšetřili 76 pacientů (23 žen a 53 mužů) s idiopatickou chronickou pankreatitidou různého stupně postižení dle Cambridgeské klasifikace, diagnostikovaných zejména EUS, ale také ERCP a CT Průměrný věk pacientů v době provedení denzitometrie byl 48,19 ± 13,83 let.

Ze souboru byli vyřazeni pacienti s možnou post-menopauzální a senilní osteoporózou (muži nad 65 let věku) a také pacienti, jejichž další diagnóza byla spojena s dlouhodobým užíváním kortikosteroidů či malabsobpčním syndromem a mohla tak ovlivnit hodnoty kalciofosfátového metabolismu. Všem pacientům byla odebrána žilní krev po minimálně 3hodinovém lačnění a stanoveny sérové koncentrace Ca, P, ALP, kostní izoenzym ALP (B-ALP). Z markerů kostní formace jsme s výhodou využili sérový marker osteoformace PINP (N terminální peptid prokolagenu) a sérový marker osteoresorpce ICTP (C terminální peptid kolagenu).

Kostní hustota (BMD), a tím stupeň demineralizace, byla stanovena denzitometricky, zpracovány byly hodnoty získané měřením BMD v oblasti lumbální páteře (L1-L4) a proximálního femoru u všech osob v souboru. U pacientů s poklesem kostní denzity o více než 1,0 SD byla vyloučena jiná příčina sekundární osteopenie a osteoporózy: hepato-, nefropatie, hyperparatyreóza, malnutrice se snížením vazby vápníku i vitaminu D (S-albumin), Cushingův syndrom, hypertyreóza, hy-pogonadismus u mužů a mnohočetný myelom.

Všem pacientům s osteopatií byly vyšetřeny odpady vápníku a fosforu do moči za 24 hodin.

VÝSLEDKY
CSGH

Kostní demineralizace byla detekována u 38 % pacientů (obr. 1), z toho bylo 83 % mužů a 17 % žen.

Osteoporóza byla zjištěna u 3,9 % pacientů, osteopenie u 34,1 % pacientů. Ve skupině bez kostní patologie byla průměrná hodnota sérového vápníku 2,23 mmol/l fosforu 1,16 mmol/l, 25-OH vitaminu D 58,36 nmol/l (fyziologické hodnoty naší laboratoře v letním období 50-300 nmol a zimním období 25-150 nmol/l), 12,8% pacientů bylo hypovitaminózních (obr. 2) a průměrná sérová koncentrace 1,25(OH)2 vitaminu D činila 126,58 pmol/l a žádný pacient nebyl hypovitaminózní.

Ve skupině s výskytem osteopenie a osteoporózy byla průměrná sérová koncentrace vápníku 2,33 mmol/l, fosforu 1,19 mmol/l, vitaminu 25-OH 35,33 nmol/l a 33 % pacientů bylo hypovitaminózních (obr. 3), průměrná sérová koncentrace 1,25-(OH)2 vitaminu D byla 108,74 pmol/l a hypovitaminózních bylo 3,3% (tab. 1).

Vystupňovaná osteoformace (elevace PINP) byla zaznamenána u 6,4 % pacientů bez kostní patologie a u 10 % s kostní demineralizací.

Vystupňovaná osteodestrukce (elevace ICTP) byla u 14,9 % pacientů s normální kostní hustotou a u 30 % pacientů s osteopenií či osteoporózou. U žádného pacienta nebyla zjištěna hypo- či hyperkalcémie ani hypo- či hyperfosfatémie.

Hladina parathormonu byla téměř u všech vyšetřených pacientů v mezích fyziologických s výjimkou 1 pacienta, kde byla nově diagnostikována chronická renální insuficience s mírnou retencí dusíkatých látek a sekundární hyperparatyreózou.

Nález fyziologických hladin parathormonu, alkalické fosfatázy a zejména jejího kostního izoenzymu (B-ALP) nepotvrzují diagnózu osteomalacie u žádného z vyšetřených pacientů, stejně jako nepřítomnost hypokalcémie, hypofosfatémie či hypokalciurie. U 1 pacienta jsme diagnostikovali hyperkalciurii s normokalcémií, jejíž příčina se vyšetřuje.

DISKUSE

Kostními změnami u pacientů s chronickou idiopa-tickou pankreatitidou se doposud zabývalo jen velmi málo studií, přestože chronická pankreatiti-da patří mezi nejčastější onemocnění způsobující kostní změny(2).

Chronická idiopatická pankreatitida je zánětlivé onemocnění slinivky břišní, nejasné etiologie, při kterém dochází k postupné náhradě funkčního pankreatického parenchymu vazivem, a tím snížení sekrece pankreatických enzymů s projevy maldigesce a v pokročilých stadiích choroby také mala-bsorpce. Snížení sekrece pankreatických enzymů může být příčinou nedostatečné absorpce vitaminů rozpustných v tucích(4).

Vysoký výskyt osteopatií (38 % osteopenie, 3,9 % osteoporózy) u pacientů s chronickou idiopatickou pankreatitidou v našem souboru je srovnatelný s výskytem osteopatií u pacientů s idiopatickými střevními záněty(5).

Sledováním aktivních metabolitů vitaminu D jsme zjistili významně nižší hladinu 25-OH vitaminu D u pacientů s osteopatií, ale hladina 1,25(OH)2 vitaminu D se nelišila od normálních hodnot u pacientů bez osteopatie.

Výsledky pozorování se tedy poněkud liší od jiných studií(6,7), a to zejména v hodnotách 1,25(OH)2 vitaminu D, které jsme nezaznamenali mimo fyziologické rozmezí. Hladinu tohoto aktivního metabolitů však nelze spolehlivě využít jako indikátor metabolismu vitaminu D, protože lidé s nedostatkem vitaminu D mají hladinu 1,25(OH)2 vitaminu D v plazmě většinou ve fyziologickém rozmezí(3).

Rozdílné výsledky mohou být způsobeny sledováním etiologicky rozdílných skupin pacientů s chronickou pankreatitidou, náš soubor tvořili výhradně pacienti s idiopatickou chronickou pankreatitidou.

Přestože byly sníženy sérové koncentrace 25(OH) vitaminu D, které mohou svědčit pro osteomalacii, další laboratorní hodnoty včetně kalcémie, kalciurie, alkalické fosfatázy a jejího izoenzymu toto diagnózu nepotvrdily. Hladiny parathormonu, kromě 1 pacienta s incipientní chronickou renální insuficiencí byly taktéž v mezích fyziologických.

Jiná sekundární osteopatie, jež by mohla ovlivnit hodnoty kalciofosfátového metabolismu, nebyla prokázána.

Deficit vitaminu D se pravděpodobně podílí na výskytu osteoporózy a osteopenie u pacientů s idiopatickou chronickou pankreatitidou a v následné léčbě pacienta by jistě tyto preparáty neměly chybět, stejně tak jako denzitometrické vyšetření by mělo být standardem v dispenzární péči těchto osob.

Práce je součástí grantového projektu IGA MZ ČR NR 8431-3.

LITERATURA
  • 1. Favus MJ. Primer on the metabolit bone diseases and disorders of mineral metabolism. Philadelphia - New York: Lippencott-Raven Publisher 1996; 477.
  • 2. Payer J, Killinger , Duriš I. Kostné změny při gast-rointestinálných ochoreniach. Bratisl lek Listy 1998; 99, 20-22.
  • 3. Broulík P. Osteoporóza. Praha: Maxdorf 1999; 32,110.
  • 4. Dutta SK, Bustin MP, Russel RM, Costa BS. Deficiency of fat-soluble vitamins in treated patiens with pancreatic insufficiency. Ann of Intern Med 1982; 97: 549-552.
  • 5. Kohout P, et al. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Praha: Maxdorf 2004; 61.
  • 6. Haaber , Rosenfalck AM, Hansen B, Hilsted J, Larsen S. Bone Mineral Metabolism, Bone Mineral Density and Body Composition in Patiens with Chronic Pancreatitis and Pancreatic Exocrine Insufficiency. International Journal of Pancreatology 2000; 27: 21-26.
  • 7. Payer J, Killinger , Aleryany S, Kratochvílová M, Ondrejka P. Nedostatok vitamínu D jako jedna z příčin kostných změn při chronickém pankreatitíde. Vnitř Lék 1999; 45: 281-283.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test