Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(6): 309-313.

Hepatopatie, celiakie a lymfocytární kolitida

Libuše Husová, Markéta Hermanová

Souhrn


Autoři sledovali případ 29leté ženy, která byla odeslána alergologem k vyšetření pro nejasnou chronickou hepatopatii. Na alergologii byla dispenzarizována pro potravinovou alergii (česnek, cibule), polyvalentní alergii prach a pyl trav. Dlouhodobě byla sledována pro sideropenickou anémii na hematologii a asi dva roky vyšetřována pro dyspeptické potíže (průjmovitá stolice 4-6x denně bez příměsi) s diagnostickým závěrem cholecystopatie (sludge žlučníku). Provedená vyšetření prokázala celiakii s malabsorbčním syndromem. Po zavedené terapii došlo k úpravě laboratorních hodnot (normalizace jaterních testů i krevního obrazu). Subjektivně však přetrvávaly průjmovité stolice (4x denně bez příměsi) a bolesti břicha. Provedená kolonoskopie byla bez nalezené patologie. Histologie ze 40 cm od anu prokázala nález kompatibilní s lymfocytární kolitidou. Po zaléčení mesalazinem se upravily subjektivní potíže, odezněly bolesti břicha a počet stolic se upravil na 2denní formované stolice.

Klíčová slova: celiakie - hepatopatie - lymfocytární kolitida.

ÚVOD
CSGH

Celiakie (choroba Gee-Herter, endemická sprue, celiakální sprue, gluten senzitivní enteropatie) je u geneticky vnímavých jedinců celoživotním onemocněním s permanentní střevní intolerancí gliadinu, což je proteinová frakce lepku (glutenu). Gliadin, který je obsažen v zrnech pšenice, žita, v menší míře ječmene a ovsa, alteruje imunitní systém a poškozuje sliznici tenkého střeva(1-7). Celiakie má rysy autoimunní choroby, navodí imunologickou odpověď s produkcí protilátek: proti tkáňové trans-glutamináze (tTG), proti endomyziu (EMA), proti gliadinu (AGA) a proti retikulinu (ARA). Jedná se o protilátky izotypu IgA, u pacientů s deficitem IgA jsou detekovány v izotypu IgG nebo IgM. Předpokládá se, že spouštěcím faktorem by mohla být střevní virová infekce (adenoviry). Dědičnost celiakie u příbuzných prvního stupně je 10 %, základem genetické predispozice je asociace s HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8(1,3,5,7). Klinický obraz nemoci je velmi pestrý a závisí na rozsahu střevního postižení. Velký počet nemocných pro nevýrazné potíže diagnostice uniká(8). Klinickými projevy jsou průjmy, ztráta hmotnosti, celková slabost, anémie, hypoproteinémie. Diagnostika celiakie se opírá o enterobiopsii zhodnocenou jak histologicky, tak histochemicky, o pozitivitu sérových protilátek (tTG, EMA, AGA, ARA), dále pak o klinické příznaky a odpověď na bezlepkovou dietu. K typickým histologickým a histochemickým nálezům pokročilých stadií celiakie (Marsh 3) patří atrofie klků, hyperplazie krypt, zvýšení počtu intraepiteliálních lymfocytů (nad 40 IEL/100 enterocytů), dediferenciace enterocytů a snížení až vymizení aktivit enzymů kartáčkového lemu(1-3,6). V laboratorním obrazu nacházíme minerální rozvrat, depleci cholesterolu, folátů, železa, karotenu a proteinů(9,10). U nemocných s dlouhotrvajícím onemocněním je zvýšené riziko lymfomu nebo adenokarcinomu tenkého střeva(11). S celiakií se sdružují četné další choroby, z nichž řada má stejně jako celiakie autoimunní charakter. Mezi choroby asociované s celiakií patří inzulín-dependentní diabetes mellitus, autoimunní tyreoiditida, autoimunní hepatitida, sklerotizující cholangoitida, primární biliární cirhóza, systémový lupus erytematodes, IgA nefropatie, Sjógrénův syndrom, polymyozitida, intersticiální plicní fibróza, lymfo-cytární enterokolitida, kolagenní a mikroskopické kolitidy(7). V terapii celiakie je indikována doživotní bezlepková dieta. U nemocných, kde nedochází po dietním opatření k úpravě klinického stavu i laboratorních hodnost, se v některých případech užívají kortikosteroidy či imunosupresiva - azathioprin a cyklosporin(9).

Mikroskopické kolitidy se projevují chronickým vodnatým průjmem, normálním nálezem při kolonoskopii a histologickým průkazem zánětu ve vzorcích ze sliznice tlustého střeva. Kromě vodnatého průjmů se nepříliš často objevují křeče v břiše, nauzea a mírný úbytek na váze. Průběh může být s remisemi a relapsy a může trvat i mnoho let. V laboratorních odběrech nebývá nalezena patologie, při těžkých průjmech bývá hypokalémie. Mikroskopické kolitidy dělíme na kolagenní kolitidu, lymfocytární kolitidu, kolitidu s minimálními změnami, perikryptovou eozinofilní kolitidu a Brainerdský průjem. Lymfocytární kolitida je charakterizována jako chronický průjem s makroskopicky normální sliznici a specifickými mikroskopickými změnami(12). Lymfocytární kolitida je diagnostikována na základě histologického vyšetření s nálezem zvýšeného množství intraepiteliálních lymfocytů (> 20 lyfocytů/100 epiteliálních buněk). Není zvýšen počet neutrofilů a není přítomna distorze krypt. Etiologie je neznámá, uvažuje se o autoimunním onemocnění. Vyskytuje se stejně často u mužů i u žen, většina nemocných je starších (průměrný věk 54 let). Není prokázán familiární výskyt. Zánětlivé změny typu lymfocytární kolitidy byly nalezeny u pacientů s deficitem laktázy, po lécích (ranitidin, lansoprazol) a u celiakie. Léčba je obtížná, jsou používány antidiaroika typu loperamidu, aminosalicyláty, kortikosteroidy a imunosupresiva. Úspěch v léčbě někdy přináší dietní opatření (respektive bezlepková dieta)(13).

POPIS PŘÍPADU
CSGH

Devětadvacetiletá žena byla odeslána do jaterní poradny pro opakovaně zachycenou (nejméně po dobu dvou let trvající) elevaci jaterních testů. Před vyšetřením byla pacientka léčena na alergologii, kde byla zjištěna potravinová alergie (cibule, česnek) a alergie na traviny. V anamnéze udávala dlouholeté dyspeptické potíže, pro které byla vyšetřena asi před dvěma lety s diagnostickým závěrem cholecystopatie-sludge ve žlučníku. Tímto nálezem byla u nemocné vysvětlena elevace jaterních testů. Pacientka byla nejméně 5 let sledována a léčena na hematologické ambulanci s kombinovanou sideropenickou anémii a nízkou hladinou folátů. Pravidelně užívala Zyrtec, Aktiferin a Acidum folicum. V rodině se vyskytla Crohnova choroba u sestry nemocné, jinak byla rodinná anamnéza bezvýznamná. Ze subjektivních stesků dominovaly průjmovité, denní stolice v počtu 4-6/24 hodin bez příměsi krve a hlenu, občasné bolesti lokalizované do okolí pupku bez závislosti na stravě, zvracení, nechutenství, únavnost a váhový úbytek asi 5 kg za poslední dva roky. Klinické vyšetření bylo bez prokázané patologie. Laboratorní vyšetření potvrdila elevaci jaterních enzymů: alaninaminotrasferáza (ALT) 1,49 ukat/l, asparátaminotransferáza (AST) 1,23 ukat/l, v mezích normy byly hodnoty alkalické fosfatázy (ALP) 1,42 ukat/l, gamaglutamyltransferázu (GMT) 0,25 ukat/l. Z patologických výsledků byla nižší hodnota celkové bílkoviny (CB) 55,9 g/l a albuminu 28,7 g/l, nižší hodnota vápníku (Ca) 2,04 mmol/l a železa (Fe) 3,2 umol/l. V krevním obrazu byla hraniční hodnota hemoglobinu (Hb) 118 g/l. Pomocná vyšetření prokázala pozitivní protilátky proti endomysiu IgG i IgA a v obou třídách silně pozitivní protilátky proti gliadinu. Vyšetření protilátek proti tkáňové transglutamináze nebylo v té době v našem zařízení dostupné, proto nebylo u naší nemocné provedeno. V mezích normy byly rovněž zánětlivé markery (leukocyty, sedimentace, C-reaktivní protein). Nebylo prokázáno virové onemocnění jater, Wilsonova choroba, hemochromatóza, porfyrie, autoimunní jaterní postižení. Ultrazvukové vyšetření břicha bylo zcela negativní včetně vyšetření žlučníku a žlučových cest, sonografický obraz tenkého střeva odpovídal celiakii. Enteroskopické vyšetření střeva potvrdilo oploštělou sliznici jejuna. Histologie prokázala totální atrofii klků, hyperplazii krypt, dediferenciaci enterocytů, nadnormativní počet IEL, zvýšenou celulizaci proprie a vymizení aktivit sledovaných enzymů kartáčového lemu (laktáza, trehaláza a sacharáza). Histologické a histochemické vyšetření potvrdilo floridní celiakii, March 3c (obr. 1). Po zavedení bezlepkové diety se po 3 měsících upravily laboratorní hodnoty malabsorbce (CB 81 g/l, albumin 43 g/l) a rovněž došlo k úpravě jaterních testů do normy včetně ALT a AST. Upravila se hodnota Fe na normu 9,7 umol/, stejně jako hodnota Hb 141 g/l. Pacientka přibrala 5 kg, ale v anamnéze přetrvával vyšší počet průjmovitých stolic kolem 4/24 hodin, pacientka však stav hodnotila za velmi zlepšený, odezněla únava a bolesti břicha, nezvracela a netrpěla nechutenstvím. Vzhledem k přetrvávajícím průjmovitým stolicím byla provedena kolonoskopie bez nalezení patologie. Odebraná histologie ze 40 cm od anu prokázala fragmentovanou lamelu nedysplastické intestinální sliznice s mírným edémem a mírně zvýšenou kulatobuněčnou zánětlivou celulizaci v lamina propria mucosae, počet intraepitelových lymfocytů přesahoval 20/100 epiteliálních buněk, CD 3: intraepiteliální T-lymfocyty přesahovaly rovněž 20/100 epiteliálních buněk (obr. 2 a 3). U pacientky byla zavedena terapie mesalazinem v dávce 2 x 1000 mg/ den. Stav se během 4 měsíců upravil i stran subjektivních potíží, pacientka byla zcela bez potíží se dvěma formovanými stolicemi za den.

DISKUZE

Celiakie se často asociuje s jaterními chorobami, například s autoimunní hepatitidou, primární sklerotizující cholangoitidou či primární biliární cirhózou(3,6).

Celiakie je nejčastější příčinou primárního malabsorpčního syndromu(1,6). V důsledku těžké malnutrice může být celiakie příčinou steatózy jater(23). U pacientů se zvýšenými aminotransferázami je vhodné zvažovat diagnostiku celiakie(14-18). Ve sledování Bardella a kolektivu byla zjištěna elevace jaterních testů u 40 % dospělých s celiakií a prevalence celiakie u pacientů s vyššími jaterními testy byla signifikantně vyšší než u zdravé populace(14). Novaček a kol. sledovali 178 pacientů s celiakií, u kterých v pravidelných intervalech vyšetřovali jaterní testy. U 72 z nich zjistili elevaci jaterních testů (AST, ALT) před zavedením bezlepkové diety. Po ročním dodržování diety se jaterní testy u 8 pacientů (4,6 %) normalizovaly. Vzhledem k této skutečnosti autoři doporučili myslet na diagnózu celiakie u pacientů s nejasnou elevaci jaterních testů(17). Mitchison a kolektiv publikovali tři případy pacientů s dominujícím postižením jater, kde diagnóza celiakie nebyla stanovena po několik měsíců. U pacienta s diagnózou jaterní steatózy (1 případ) se po zavedení terapie hodnota aminotransferáz normalizovala(16). Morillas a kolektiv vyšetřili 46 pacientů s celiakií, elevaci aminotransferáz prokázali u 28 pacientů (60,9 %). U 20 z nich došlo k normalizaci jaterních testů po zavedení bezlepkové diety(5). Kaukinen a kolektiv popsali 4 nemocné s neléčenou celiakií a těžkým jaterním selháním. Jaterní dysfunkce regredovala po zavedení bezlepkové diety u všech uvedených pacientů(15). Méně než 5 % pacientů s mikroskopickou kolitidou má celiakií. Většina pacientů s mikroskopickou kolitidou má změny ve sliznici tenkého střeva, od lehkých zánětlivých změn po subtotální atrofii klků. Většina těchto změn na tenkém střevě je spojena s přítomností alely HLA-DQ2, ale bez výskytu specifických protilátek. A pacienti nereagují na dietu bez glutenu. Část pacientů s neléčenou celiakií má na sliznici tračníku změny stejné jako při lymfocytární kolitidě. Tito nemocní reagují na dietu bez glutenu(18,19). Retrospektivní studie provedená Olsonem zhodnotila 199 pacientů s histologickým nálezem lymfocytární kolitidy, ta se častěji vyskytla u žen, než u mužů (2,4 : 1), průměrný věk pacientů byl 59 let (48-70 let). Nejčastějšími symptomy byly průjmy (96 %), bolest břicha (47 %) a ztráta váhy (41 %). U většiny pacientů šlo o jednu ataku onemocnění (63 %), intermitentní potíže mělo 30 % nemocných a u 7 % byl průběh onemocnění chronický. 40 % pacientů mělo přidružené choroby: onemocnění štítné žlázy, celiakií a diabetes mellitus. U 12 % byla rodinná anamnéza ulcerozní kolitidy, Crohnovy nemoci, celiakie nebo kolagenní kolitidy(12). Příčinou chronických nekrvavých průjmů je často mikroskopická kolitida, vzhledem k normálnímu nálezu sliznice tlustého střeva její diagnostika často uniká, nebo» není proveden histologický odběr, který pro správnou diagnostiku má být proveden jak ze vzestupné, tak ze sestupné části tlustého střeva(20,21). Přetrvávající průjmy u pacientů s celiakií mohou být známkou mikroskopické kolitidy(21).

ZÁVĚR

Autoři popisují případ pacientky, která byla vyšetřena pro nejasnou chronickou hepatopatii. Na základě subjektivních potíží (průjmy) a předchorobí (sidero-penická anémie) byla zvažována a následně potvrzena diagnóza celiakie. Zavedená dieta vedla k normalizaci jaterních testů, úpravě sideropenické anémie, ale v anamnéze přetrvávaly průjmovité stolice. Proto byla provedena kolonoskopie s odběrem histologie i při normálním vzhledu sliznice tlustého střeva. Histologie prokázala lymfocytární kolitidu. Zaléčení pacientky mesalazinem pak vedlo k výraznému snížení počtu stolic a odeznění veškerých subjektivních potíží. Cesta k diagnóze byla však obtížná a zároveň časově náročná (trvala více než 2 roky). Dokumentovaný případ potvrzuje, že u pacientů s celiakií a přetrvávajícími průjmy je vhodné myslet na diagnózu mikroskiopické kolitidy, stejně jako u pacientů s chronickou hepatitidou je vhodné myslet na celiakii.

LITERATURA
  • 1. Bureš J, Rejchrt S, et al. Celiakie. In Bureš J, Rejchrt S, et al. Vyšetření tenkého střeva a enteroskopický atlas. Praha: Grada Publishing 2001; 211-236.
  • 2. Fric P, Dvořák M, Nevoral J. Tenké střevo a malabsorpce. In Mařatka Z, et al. Gastroenterologie. Praha: Karolinum a Universita Karlova 1999; 201-214.
  • 3. Jirásek V. Nemoci tenkého střeva. In Klener P, et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, Karolinum a Univerzita Karlova 1999; 472-481.
  • 4. Pozler O, Tlaskalová H, Nožička Z. Diagnostika celiakální sprue v klinické praxi. In Pozler O. Trendy soudobé pediatrie-gastroenterologie. Praha: Galén 1999; 201-216.
  • 5. Prokopová L. Celiakie - závažné onemocnění. Vnitř Lék 2003; 49: 474-481.
  • 6. Tlaskalová-Hogenová H, Tučkova L, Štěpánková R, et al. Imunopatogenetické mechanismy celiakie. In: Pozler O. Trendy soudobé pediatrie-gastroenterologie. Praha: Galén 1999; 179-197.
  • 7. Fric P. Celiakální sprue (aktuální přehled). Vnitř Lék 2003; 49: 465-473.
  • 8. Ferguson A. New perspectives of the pathogenesis of coeliac disease: evolution of a working definition. J Intern Med 1996; 240: 315-318.
  • 9. Rittmeyer Ch, Rhoads JM. IgA deficiency causes false-negative endomysial antibody results in celiac disease. J Pedit Gastroenterol Nutr 1996; 23: 504-506.
  • 10. Zadák Z. Umělá výživa při poškození střeva. In Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, Avicenum 2002: 355-362.
  • 11. Ferguson A. Celiac disease an eminently treatable condition, may be underdiagnosed in the United States. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1252-1254.
  • 12. Olesen M., Eriksson S., Bohr J, et al. Lymphocytic colitis: a retrospective clinical study of 199 Swedish patients, Gut 2004; 54: 536-541.
  • 13. Lukáš K. Mikroskopické kolitidy Čes a Slov Gastroenterol a Hepatol 2004; 58: 211-217.
  • 14. Bardella MT, Vecchi M, Conte D, et al. Chronic unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult celiac diseases. Hepatology 1999; 29: 654-657.
  • 15. Kaukinen K, L, Collin P. et al. Celiac disease in patients with severe liver disease: Gluten-free diet may reverse hepatic failure. Gastroenterology 2002; 122: 881-888.
  • 16. Pozler , Tlaskalová H, Nožička Z. Diagnostika celiakální sprue v klinické praxi. In Pozler O. Trendy soudobé pediatrie-gastroenterologie. Praha: Galén 1999:201-216.
  • 17. Novaček G, Miehsler W, Wrba F, et al. Prevalence and clinical importance of hypertransaminasaemia in celiac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 283-288.
  • 18. Mulder CJJ, Harkema IM, Meijer J. W. Microscopic colitis. Folia Gastroent Hepat 2004; 2: 81-86.
  • 19. Jarnerot G, Hertervig E, Gränö C. et al. Familial occurertce of microscopic colitis: a report of five families. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 959-962.
  • 20. Pokorný CS, Selby WS. Microscopic colitis: an un-derdiagnised cause of chronic diarrhoea-the clue is in the biopsies. Internal Medicine Journal 2003; 33: 305-309.
  • 21. Khawaja FJ, Mahmood ST, Lee MC. 86-year-old woman with abdominal pain and diarrhea. Mayo Clinic Proceedings. Rochster 2007; 4: 487-490.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test