Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(5): 249-253.

Hepatogenní vřed

Pavel Svoboda, Pavel , Evžen Machytka, Martin Rydlo, Vladimír Hrabovský, Jiří Ehrmann

Souhrn


Cíl studie: Zjistit souvislosti mezi peptickým vředem a jaterní cirhózou.

Metodika: Prospektivně bylo vyšetřeno včetně endoskopie horní části trávicího traktu 151 pacientů s jaterní cirhózou, kteří byli hospitalizováni na interní klinice FN Ostrava.

Výsledky: Třetím nejčastějším nálezem u nemocných s jaterní cirhózou byl peptický vřed gastroduodena, který byl shledán u 39 pacientů (26 %). Prevalence peptických vředů za život v našem souboru činila 44%, což je 4-15x více než v běžné populaci. Vřed při jaterní cirhóze byl většinou asymptomatický tj. bez bolestí břicha či dyspeptických projevů (67%), na druhou stranu byl často komplikován akutním krvácením (51%). Helicobacter pylori u pacientů s jaterní cirhózou byl zjištěn ve 41%, u peptického vředu v 54 %. Častější výskyt vředů při jaterní cirhóze je hlavně důsledkem oslabených obranných mechanizmů, ústřední roli zde zřejmě hraje portální hypertenze. V našem souboru nemocných však nebyla závislost na její přítomnosti statistickou analýzou prokázána, nebyla zjištěna ani závislost na pokročilosti jaterní insuficience vyjádřené Child-Pughovým skórem, sérové hladiny gastrinu nebo etiologie jaterní cirhózy.

Závěr: Pacienti s jaterní cirhózou bývají peptickým vředem postiženi častěji než běžná populace. Domníváme se, že etiopatogeneze hepatogenního vředu je komplexní a nelze ji vysvětlovat jedinou příčinou.

Klíčová slova: Helicobacter pylori - jaterní cirhóza - peptický vřed - portální hypertenze.

ÚVOD

Peptickým vředem se označují ložiskové slizniční leze, které do hloubky přesahují muscularis mucosae. Vznikají působením žaludeční š»ávy, jejich nejčastější lokalizací je proto duodenální bulbus a žaludek. V průběhu života bývá postiženo peptickým vředem asi 3-10 % populace(1,2). Na vzniku peptických vředů se podílí mnoho faktorů, hlavní význam však náleží kyselině chlorovodíkové a Schwarzovo dictum „není vřed bez kyseliny" platní dodnes. Vznik peptického vředu je důsledkem nerovnováhy mezi agresivními a ochrannými faktory. Mezi významné agresivní faktory patří již zmíněná kyselina chlorovodíková, infekce Helicobacter pylori (H. pylori) a nesteroidní antirevmatika. Peptické vředy mohou být rozděleny na primární, neboli vředovou chorobu, a sekundární. U vředové choroby zjednodušeně platí rovnice: nízké pH + H. pylori = vřed. Sekundární vředy vznikají v důsledku jiných, zpravidla chronických onemocnění, mezi které patří i jaterní cirhóza. Peptický vřed u nemocných s jaterní cirhózou bývá označován jako hepatogenní vřed. V české literatuře jsou bohužel informace o této problematice většinou stručné a okrajové, nebo jsou staršího data. Podrobnější údaje se nacházejí v zahraničních publikacích, zejména časopiseckých. Protože nás tato kapitola gastroenterologie zaujala, rozhodli jsme se prozkoumat vztah peptického vředu a jaterní cirhózy.

MATERIÁL A METODIKA

Prospektivně byli vyšetřeni pacienti s jaterní cirhózou, kteří byli hospitalizováni na interní klinice FN Ostrava v letech 2003-2005 a kteří podstoupili během hospitalizace endoskopické vyšetření horní části trávicího traktu (horní GIT). Endoskopické vyšetření bylo indikováno pro dyspepsii, k průkazu varixů a pro akutní krvácení do horního GIT, eventuálně pro anémii. Všichni tito pacienti dále podstoupili vyšetření klinické, laboratorní, zobrazovací (minimálně sonografie dutiny břišní), eventuálně biopsii jaterní a další dle potřeby, aby u nich byla stanovena diagnóza jaterní cirhózy, určena její etiologie a pokročilost (vyjádřená Child-Pughovým skórem). U jednotlivých pacientů byl zaznamenán výsledek endoskopického vyšetření a ureázového testu nebo histologického vyšetření na přítomnost H. pylori (pokud bylo provedeno), klinické symptomy, indikace k endoskopii, medikace, věk, pohlaví, eventuálně další důležitá data. Portální hypertenze byla prokazována pomocí nepřímých metod (endoskopický průkaz varixů či portální hypertenzní gastropatie, sonografie s eventuální dopplerometrií vena portae apod.). Pokud endoskopista nalezl více lézí, které teoreticky mohly vést ke krvácení, byla jako příčina krvácení určena ta leze, kterou označil endoskopista v závěru nálezu. Statistické zpracování bylo provedeno pomocí klasického χkvadrát testu nezávislosti. Tam, kde se vyskytla malá očekávaná četnost (tj. < 5), byl použit Fisherův faktoriálový test, a to oboustranný, založený na použití interakcí. Na hladině 0,05 však ve všech sledovaných případech vedou oba testy ke stejným závěrům.

SOUBOR PACIENTŮ
CSGH

Sledovaný soubor tvoří 151 pacientů s jaterní cirhózou, z toho 69 % muži a 31 % ženy. Průměrný věk činil 62 let, s širokým rozmezím od 24 do 89 let. Smutnou skutečností je, že v 73 % se jednalo o alkoholickou jaterní cirhózu, kdežto virová hepatitida B či C tvořila dohromady 13 %, ostatní příčiny byly již minoritní (tab. 1): autoimunitní hepatitida, kardiální cirhóza, hemochromatóza, deficit alfa-1-antitrypsinu a primární sklerózující cholangitida po 0,7 %. U 11 % pacientů nebyla etiologie jaterní cirhózy došetřena (ztratili se ze sledování), nebo zjištěna (kryptogenní jaterní cirhóza). Důvod vysokého počtu alkoholických jaterních cirhóz v našem souboru může být do jisté míry ovlivněn tím, že v naší nemocnici jsou dispenzarizovány chronické virové hepatitidy klinikou infekčních chorob a tito nemocní se na interní kliniku dostávají až v období, kdy u nich převládá gastroenterologická problematika. Rozložení pacientů dle Child-Pughova skóre ve sledovaném souboru bylo téměř rovnoměrné: A 45 (30 %), B 53 (35 %), C 53 (35 %). Portální hypertenze byla prokázána u 124 pacientů, tj. v 82 % případů. Nejčastější indikaci k endoskopickému vyšetření představovalo krvácení (44 %), průkaz varixů (40 %), dále dyspepsie (10 %) a anémie (6 %) (tab. 2).

VÝSLEDKY

Na základě výše uvedeného postupu byly získány zajímavé výsledky. Peptický vřed gastroduodena byl u nemocných s jaterní cirhózou prokázán ve 39 případech, tj. u téměř 26 %. Představoval třetí nejčastější endoskopický nález. Pokud by k těmto nemocným byli přičteni i ti, kteří měli v minulosti prokázanou vředovou chorobu (28 pacientů; 18 %), dostáváme se k tzv. prevalenci za život (angl. prevalence/life) se 44 %. Hodnoty výskytů vředů po rozdělení na žaludeční a duodenální spolu s ostatními nálezy uvádí tabulka 3. Blízkými či ekvivalentními jednotkami peptického vředu jsou eroze žaludeční sliznice a bulbitída, které byly nalezeny u 7 (4,6 %), resp. 15 (10 %) pacientů. Pro klinickou praxi pozoruhodným zjištěním bylo, že ve 26 (67 %) případech se jednalo o vředy asymptomatické, pacienti netrpěli bolestmi břicha a neměli ani dyspeptické projevy. Tyto klinicky němé vředy byly zjištěny bud náhodně (12; 46 %), nebo se přímo manifestovaly krvácením (14; 54 %). V celém souboru představovalo akutní krvácení do horního GIT jedinou komplikaci vředů, vyskytla se však 20x (51 %), u 11 žaludečních a 9 duodenálních. U patnácti z nich (9 žaludečních, 6 duodenálních) byla zjištěna současně portální hypertenze, tedy koincidence krvácejícího vředu a portální hypertenze byla ve % případů (82 % u žaludečních a 67 % u duodenálních). Rozdělení krvácejících vředů podle Forrestovy klasifikace uvádí tabulka 4. Ve sledovaném souboru byly porovnávány příznaky akutního krvácení u vředů a varixů. Zatímco u krvácejících varixů dominovala hemateméza v kombinaci s melénou v 54 %, nebo samostatně v 30 %, u krvácejících vředů byla nejčastěji přítomna meléna ve 45 %, eventuálně v kombinaci s hematemézou v 35 %. V souvislosti s peptickými vředy se nelze nezmínit o infekci H. pylori. Vyšetření k průkazu H. pylori bylo provedeno u 107 pacientů s jaterní cirhózou s pozitivitou ve 44 případech (41 %), u peptického vředu byl H. pylori pozitivní 21x (54 %). U bulbitidy byl H. pylori zjištěn 5x (33 %). Bylo sledováno zastoupení vředů v jednotlivých skupinách dle Child-Pugha, eventuálně souvislost s pohlavím, etiologií jaterní cirhózy, přítomností portální hypertenze, sérovou hladinou gastrinu či infekcí H. pylori. Statistickou analýzou však závislost mezi uvedenými jevy nebyla prokázána. Pozoruhodné bylo zjištění, že ze 151 pacientů s jaterní cirhózou, kteří podstoupili endoskopii horního GIT, mělo jen 13 (8,6 %) negativní endoskopický nález. Nemocní s jaterní cirhózou mají patologické změny v horním GIT velmi často, navíc jsou většinou přítomny dva i více nálezů současně. Samotný vřed gastroduodena byl prokázán pouze u 6 pacientů, u dalších 13 byl v kombinaci s jedním nálezem, u 10 se dvěma nálezy, u 6 se třemi nálezy a u 4 nemocných dokonce v kombinaci s dalšími čtyřmi nálezy.

DISKUZE

Vztahem peptického vředu a jaterní cirhózy, zpravidla označovaným jako hepatogenní vřed, se již zabývalo více autorů. Písemné zprávy o častějším společném výskytu zmíněných chorobných stavů pocházejí z konce 19. století od Hanota(3). Ve 20. století následoval například v roce 1946 Jahn(4), podle kterého se někdy hepatogenní vřed označoval jako Jahnův, z českých autorů např. Chlumský (1965)(5) a Krtek (1986)(6). My jsme se k této otázce vrátili z důvodů zmíněných v úvodu tohoto článku.

V naší prezentované práci gastroduodenální peptický vřed představoval, hned po jícnových varixech a portální hypertenzní gastropatii, třetí nejčastější nález u nemocných s jaterní cirhózou. I když se všeobecně udává, že peptické vředy jsou při tomto onemocnění častější, jejich výskyt nás překvapil, nebo» dosáhl téměř 26 % (39 pacientů) a prevalence za život činila 44 %. Uvádí se, že 3-10% běžné populace bývá v průběhu života postiženo peptickým vředem(1,2). Lze shrnout, že peptický vřed u pacientů s jaterní cirhózou se objevuje přibližně 4-15x častěji. Porovnáme-li naše výsledky s literárními, lze konstatovat, že jim odpovídají. Údaje o četnosti vředu v zahraniční literatuře sice kolísají od 8,7%(7) do 49%(8), ale většina studií se pohybuje na úrovni 25 %(9,10).

CSGH

Neméně zajímavým zjištěním bylo, že u 26 pacientů (67 %) byly vředy asymptomatické, tj. nebyly doprovázeny bolestmi či jinými dyspeptickými projevy. Co je příčinou němého průběhu vředů při cirhóze, není zcela jasné. Jedním z možných faktorů je skutečnost, že pacienti s jaterní cirhózou často užívají antiulcerózní léky nebo nesteroidní antirevmatika, které mohou ovlivnit symptomy, i když ani po vyloučení těchto pacientů se výskyt asymptomatických vředů příliš nemění (22; 56%). K podobným závěrům dospěl i Siringo(11). Další podíl na často klinicky němém průběhu by mohla mít i hypoacidita žaludeční š»ávy, která je u jaterní cirhózy častá(12).

Přesná souvislost mezi peptickým vředem a jaterní cirhózou není známa. Jak je uvedeno, H. pylori pozitivní vředy v našem souboru byly v 54 %, což se výrazněji neliší od běžné populace, nebo je to číslo dokonce menší. Zastoupení H. pylori v celém soboru činilo 41 %. Z českých autorů se tímto zabýval Fixa(13) , který zjistil H. pylori u nemocných s jaterní cirhózou v 56 %, u vředů v této skupině pak v 70 %. Zahraniční studie uvádějí hodnoty u jaterní cirhózy v rozmezí 48(14)-66(9)-75 %(15), u peptických vředů těchto nemocných ve 45,2(16)-82,8(8)-95,1%(17). H. pylori u cirhózy není jediným etiologickým činitelem. Je diskutováno několik faktorů podílejících se na etiopatogenezi hepatogenních vředů. Jak je uvedeno v úvodu článku, vznik peptických vředů je dán nerovnováhou mezi agresivními a ochrannými faktory. Mezi agresivní faktory patří již zmíněný H. pylori, dále kyselina chlorovodíková. U jaterní cirhózy je kyselá žaludeční sekrece snížená, přinejmenším normální(18,9), příčinou se zdá být portální hypertenze(20). Žaludeční sliznice u pacientů s portální hypertenzní gastropatii je i citlivější k poškození acetylsalicylovou kyselinou(21), v našem souboru ji však užívali pouze 3 pacienti s peptickým vředem. Je známo, že v obranných mechanizmech žaludeční sliznice hraje důležitou roli její mikrocirkulace. I když u cirhózy bývá splanchnická vazodilatace, dochází k rozvoji arteriovenózních zkratů v submukóze s následnou sníženou oxygenací sliznice(22,23), což může mít za následek zvýšené riziko jejího poškození. U těchto nemocných bylo prokázáno i snížení tvorby žaludečního hlenu(24,25). V experimentální studii byla prokázána snížená proliferace žaludeční sliznice při portální hypertenzi(26), což opět predisponuje k jejímu poškození. Ústřední roli v obranných mechanizmech hrají pro-staglandiny. Výsledky studií zabývajících se tímto aspektem jsou kontroverzní. Některé prokázaly sníženou hladinu(12,27), jiné zase zvýšenou hladinu pro-staglandinu E2 ve sliznici žaludku u pacientů s jaterní cirhózou(28). Častější výskyt vředů při jaterní cirhóze je hlavně důsledkem oslabených obranných mechanizmů, ústřední roli zde zřejmě hraje portální hypertenze. Pokud tomu tak je, je otázkou, zda by například její farmakologická léčba mohla ovlivnit i vznik vředů. Užitečné by bylo zjistit i výskyt vředů u portální hypertenze jiné etiologie. V našem souboru však nebyla statistickou analýzou prokázána závislost výskytu peptických vředů na přítomnosti portální hypertenze, nebyla zjištěna ani závislost na pokročilosti jaterní insuficience vyjádřené Child-Pughovým skórem, sérové hladině gastrinu, etiologii jaterní cirhózy nebo pohlaví. Domníváme se, že etiopatogeneze hepatogenního vředu je komplexní a nelze ji vysvětlovat jedinou příčinou.

Hepatogenní vřed je specifický i častějším krvácením. Zatímco v běžné populaci bývá komplikováno krvácením asi 5-10 % vředů(1), Siringo(11) měl tuto komplikaci u 40 % vředů ve spojitosti s jaterní cirhózou; v našem souboru to bylo 51 %. Příčinu tohoto jevu spatřujeme v časté koincidenci portální hypertenze, hypokoagulace, trombocytopenie a trombocytopatie, které jsou jaterní cirhóze vlastní. Svůj podíl může mít i často asymptomatický průběh hepatogenních vředů s důsledkem jejich pozdní diagnostiky, a tím i léčby.

Neméně zajímavé bylo zjištění, že ve sledovaném souboru jsme zaznamenali normální endoskopický obraz horního GIT jen u 13 pacientů (8,6 %), toto zjištění opět není v rozporu s literárními údaji(29).

Z uvedeného je zřejmé, že se jedná o problematiku zajímavou a v mnohém ne zcela uspokojivě vysvětlenou. Tak jako většina prací i tato přináší odpovědi a otázky. Domníváme se, že jsme podali rámcový obraz dané kapitoly gastroenterologie a že článek může napomoci nejen gastroenterologům, ale i lékařům z jiných oborů.

LITERATURA
  • 1. Mařatka Z. Gastroenterologie, 1. vydání. Praha: Karolinum 1999.
  • 2. Klener P, et. al. Vnitřní lékařství, 3. vydání. Praha: Galén 2006.
  • 3. Hanot P. La cirrhose hypertrophique avec intére chronique. Paris: Rueffl892.
  • 4. Jahn D. Das Krankheitsbild des hepatogenen Ulkus. Dtsch med Wschr 1949; 74: 229-232.
  • 5. Chlumský J. Hepatogenní vředgastroduodenální. Čs Gastroent Výž 1965; 19: 50-51.
  • 6. Krtek V, Chlumský J, Líbalová I. K otázce hepatogenního vředu. Čas Lékčes 1986; 125: 577-581.
  • 7. Rabinovitz M, Yoo Y-K, Schade RR, et al. Prevalence of endoscopic findings in 510 consecutive individuals with cirrhosis evaluated prospectively. Dig Dis Sci 1990; 35: 705-710.
  • 8. Tsai Ch-J. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in cirrhosis. Dig Dis Sci 1998; 43: 1219-1225.
  • 9. Auroux J, Lamarque D, Roudot-Thoraval F, et al. Gastroduodenal ulcer and erosions are related to portal hypertensive gastropathy and recent alcohol intake in cirrhotic patients. Dig Dis Sci 2003; 48: 1118-1123.
  • 10. Zaman A, Hapke R, Flora K, et al. Prevalence of upper and lower gastrointestinal tract findings in liver transplant candidates undergoing screening endoscopic evaluation. Am J Gastroenterol 1999; 94: 895-899.
  • 11. Siringo S, Burroughs AK, Bolondi K, et al. Peptic ulcer and its course in cirrhosis: an endoscopic and clinical prospective study. J Hepatol 1995; 22: 633-641.
  • 12. Weiler H, Weiler Ch, Gerok W. Gastric mucosal prostaglandin E2 levels in cirrhosis and portal hypertension. J Hepatol 1990; 11: 58-64.
  • 13. Fixa B, Komárkova O, Krejsek J. Chronické hepatopatie a infekce Helicobacter pylori. Čs Gastroent Výž 1993;47:296-298.
  • 14. Calvet X, Navarro M, Gil M, et al. Seroprevalence and epidemiology of Helicobacter pylori infection in patients with cirrhosis. Journal of hepatology 1997; 26: 1249-1254.
  • 15. Wu ChS, Lin ChY, Liaw YF. Helicobacter pylori in cirrhotic patients with peptic ulcer disease: a prospective, case controlled study. Gastrointestinal endos-copy 1995; 42: 424-427.
  • 16. Chen J-J, Changchien Ch-S, Tai D-I, et al. Role of Helicobacter pylori in cirrhotic patients with peptic ulcer, a serological study. Digestive diseases and sciences 1994; 39: 1565-1568.
  • 17. Siringo S, Vaira D, Menegatti M, et al. High prevalence of Helicobacter pylori in liver cirrhosis. Digestive diseases and sciences 1997; 42: 2024-2030.
  • 18. Fraser AG, Pounder RE, Burroughs AK. Gastric secretion and peptic ulceration in cirrhosis. J Hepatol 1993; 19: 171-182.
  • 19. Savarino V, Mela GS, Zentilin L, et al. Evaluation of 24-hour gastric acidity in patients with hepatic cirrhosis. J Hepatol 1996; 25: 152-157.
  • 20. Pique JM, Leung FW, Kitahora T, et al. Gastric mucosal blood flow and acid secretion in portal hypertensive rats. Gastroenterology 1988; 95: 727-733.
  • 21. Payen JL, Cales P, Pienkowski P, et. al. Weakness of mucosal barrier in portal hypertensive gastropathy of alcoholic cirrhosis. Effects of propranolol and enprostil. J Hepatol 1995; 23: 689-696.
  • 22. Hashizume M, Tanaka K, Inokuchi K. Morphology of gastric microcirculation in cirrhosis. Hepatology 1983; 3: 1008-1012.
  • 23. Sarfeh IJ, Soliman H, Waxman K, et al. Impaired oxygenation of gastric mucosa in portal hypertension. The basis for increased susceptibility to injury. Dig Dis Sci 1989; 34: 225.
  • 24. Sakai M, Sagara K, Fujiyama S, et al. Gastric mucosal hexosamine content in various liver diseases. Hepatogastroenterology 1991; 38: 302-306.
  • 25. Iwao T, Toyonaga A, Ikegami M, et al. Gastric mucus generation in cirrhotic patients with portal hypertension. Dig Dis Sci 1996; 41: 1727-1732.
  • 26. Hsieh JS, Huang TJ. The effect of portal hypertension on gastric epithelial proliferation in rats. Eur Surg Res 1993; 25: 98-103.
  • 27. Arakawa T, Satoh H, Fukuda T, et al. Endogenous prostaglandin E2 in gastric mucosa of patients with alcoholic cirrhosis and portal hypertension, Gastroenterology 1987; 93: 135-140.
  • 28. Separes E, Perez ARM, Poca E, et al. Increased gastric PGE2 biosynthesis in cirrhotic patients with gastric vascular ectasia. Am J Gastroenterol 1990; 85: 138-144.
  • 29. Taranto D., Suozzo R., Romano M, et al. Gastric endoscopic features in patients with liver cirrhosis: correlation with esophageal varices, intravariceal pressure, and liver dysfunction. Digestion 1994; 55: 115-120.
  • 30. Gostout ChJ, Viggiano TR, Balm RK. Acute gastrointestinal bleeding from portal hypertensive gastropathy: prevalence and clinical features. Am J Gastroenterol 1993; 88: 2030-2033.
  • 31. Sacchetti C, Capello M, Rebecchi P, et al. Frequency of upper gastrointestinal leasions in patients with liver cirrhosis. Dig Dis Sci 1988; 33: 1218-1222.
  • 32. Cheung RC, Cooper S, Keeffe EB. Endoscopic gastrointestinal manifestations of liver dinase. Gastroin-test Endosc Clin N Am 2001; 11: 12-44.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test