Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 411–416.. doi:10.14735/amgh2014411.

Cílený screening kolorektálního karcinomu u diabetiků 2. typu a osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem – první průběžné výsledky multicentrické prospektivní studie

Štěpán Suchánek, Ondřej Májek, Ondřej Ngo, Petra Mináriková, Nagyija Brogyuk, Bohumil Seifert, Ladislav Dušek, Miroslav Zavoral, Tomáš Grega

Souhrn

Národní program screeningu kolorektálního karcinomu (KRK) probíhá v České republice (ČR) od roku 2000 a je určen pro jedince s běžným rizikem tohoto zhoubného onemocnění. Existují však literární podklady, že pacienti s metabolickým onemocně-ním mohou mít vyšší riziko KRK. Proto byla v roce 2013 zahájena v ČR multicentrická prospektivní studie k ověření této hypotézy. V tomto textu jsou publikovány první průběžné výsledky se zaměřením na podstudii o střevní přípravě. Hlavním cílem studie je ověřit předpoklad, že osoby se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem dle SCORE > 10 % (ICHS) a diabetici 2. typu (DM2) v české populaci jsou zároveň nositeli vyššího rizika kolorektální neoplazie (karcinom, pokročilý adenom – velikost ≥ 10 mm, těžká dysplazie, vilózní charakter). Vedlejším cílem je porovnat efektivitu různých typů střevní přípravy před kolonoskopií při střevní očistě. Před zahájením této podstudie byl proveden pilotní projekt ke zjištění efektivity nové střevní přípravy roztokem sulfátových solí (preparát Eziclen). Materiál a metody: Studie probíhá v letech 2013–2015. Celkový počet zařazených pacientů je plánován na 2 000 (1 000 v cílové a 1 000 v kontrolní skupině). Všichni vyšetřovaní (ve věku 45–75 let) splňují podmínku „screeningové“ populace (asymptomatičtí, bez rodinné či osobní anamnézy kolorektální neoplazie) a jsou vyšetřováni kolonoskopicky v osmi Centrech pro screeningovou kolonoskopii. Hlavní sledovanou veličinou je prevalence kolorektální neoplazie v cílové a kontrolní skupině. V podstudii střevní pří-pravy byla hodnocena efektivita střevní očisty (čtyřstupňová škála A–D) a bezpečnost (změny iontogramu). Výsledky: Do současné doby bylo do hlavní studie zařazeno 640 osob, z toho u 44 % (281 jedinců; 167 mužů – 59 %; 114 žen – 41 %; průměrný věk 60 let) byla zaznamenána úplná data. V cílové skupině byla oproti kontrolní skupině vyšší prevalence adenomu v celkovém počtu (41 vs 29 %; p = 0,034), u mužů (45 vs 37 %) i u žen (33 vs 21 %), rozdíly v rámci pohlaví však nedosahují statistické významnosti. V případě pokročilých adenomů a karcinomů nebyly rozdíly statisticky významné. V cílové skupině byly zachyceny adenomy i pokročilé adenomy častěji u pacientů s kombinací ICHS a DM2 (55, resp. 13 %) než se samotným onemocněním ICHS (40, resp. 12 %) a DM2 (32, resp. 5 %). Do pilotního projektu střevní přípravy bylo zařazeno 100 pacientů. Excelentní (stupeň A) a adekvátní (stupeň A + B) střevní příprava byla docílena u 65 % a 90 % vyšetřovaných. Úroveň střevní očisty byla výrazně zvýšena při použití dělené přípravy. Byl pro-kázán vysoký záchyt adenomů (57 %). Žádné změny iontogramu před kolonoskopií a po ní nebyly klinicky významné. Závěr: Dle průběžných výsledků studie mají pacienti s vyšším metabolickým rizikem (kardiovaskulární, DM2) vyšší riziko adenomových polypů, výsledky studie však prozatím nejsou konkluzivní, a definitivní závěry tak bude možné stanovit až po náběru plánovaného počtu pacientů. Nová střevní příprava roztokem sulfátových solí je bezpečná a efektivní, zejména v případě děleného dávkování.

Klíčová slova

adenom, diabetes mellitus 2. typu, ischemická choroba srdeční, kolorektální karcinom, metabolické riziko, screening, střevní příprava, sulfátové soli

Česká republika se řadí mezi státy s nejvyšší incidencí a mortalitou kolo-rektálního karcinomu (KRK) ve světě. V roce 2011 bylo toto zhoubné onemocnění diagnostikováno u 8176 osob a 3 961 pacientů na tuto malignitu zemřelo [1]. Od roku 2000 probíhá v ČR Národní program screeningu KRK zaměřený na bezpříznakové jedince, kterým je ve věku 50–54 let nabízen test okultního krvácení do stolice – TOKS (preferenčně imunochemický; iTOKS, FIT) v jednoročním intervalu a v případě jeho pozitivity následuje screeningová kolonoskopie (SK). Od věku 55 let existuje možnost volby buď pokračovat ve vyšetřování TOKS ve dvouletých intervalech, nebo absolvovat tzv. primární screeningovou kolonoskopii (PSK), která může být po deseti letech zopakována v případě negativního nálezu [2,3].
Základním předpokladem screeningu kolorektálního karcinomu je teze, že věk je jedním z hlavních rizikových faktorů sporadického KRK. V poslední době se objevují epidemiologické důkazy, že některé složky me-tabolického syndromu, včetně obezity, dyslipidemie a poruchy glukózové tolerance, jsou spojeny s vyšším rizikem malignit včetně KRK [4–6]. Je známo, že tyto rizikové faktory současně zvyšují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Za současných poznatků a zkušeností lze vyslovit předpoklad, že osoby s vyšším kardiovaskulárním rizikem provází zároveň i vyšší riziko vzniku onkologických onemocnění, ze-jména nádorů trávicího traktu a nejčastějšího KRK [7].
Na základě těchto údajů byla v roce 2013 zahájena v ČR multicentrická prospektivní studie (pracovní název MRF KRK – metabolické rizikové faktory kolorektálního karcinomu), jejímž cílem je zjistit, zda jsou osoby se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem (SCORE > 10 %) anebo diabetici 2. typu současně nositeli vyššího rizika kolorektální neoplazie (karcinom, pokročilý adenom – velikost ≥ 10 mm, těžká dysplazie, virózní charakter). Studie probíhá v letech 2013–2015, kdy je v plánu kolonoskopicky vyšetřit 1 000 jedinců s výše uvedenými rizikovými faktory (cílová skupina) a 1 000 jedinců bez tohoto rizika (kontrolní skupina). Do obou skupin jsou zařazovány osoby, které splňují kritéria pro screening KRK vyjma věku. Vzhledem k možné úpravě věkové hra-nice pro screening KRK jsou do studie zařazováni jedinci ve věku 45–75 let.
Dalším cílem studie je zjistit, zda je u cílové skupiny průchodný, efektivní a bezpečný cílený screening KRK metodou SK nebo PSK. S tím souvisí dodržení základní podmínky k určení screeningových nebo dispenzárních in-tervalů, kterou je kvalitní vstupní kolonoskopie. V roce 2010 byla publikována evropská doporučení, která jasně definují indikátory kvality kolonoskopie. Jde zejména o dostatečný záchyt adenomů, pokročilých adenomů a karcinomů [8].
Dobrá diagnostika souvisí s úrovní střevní přípravy, která musí být adekvátní (stupeň A nebo B na čtyřstupňové škále). Dle Evropské gastroenterologické společnosti (ESGE) se doporučuje dělená střevní příprava pro dosažení nejlepšího efektu a zmírnění nežádoucích účinků [9]. V současné době je k dispozici několik různých střevních preparátů, přičemž dle ESGE zůstává zlatým standardem použití polyetylenglykolu (PEG; Fortrans) v dělené dávce o celkovém objemu 4 l, který je možné použít i u pacientů se selháním ledvin, střevními záněty, u pacientů připravovaných urgentně pro krvácení a v jiných případech, kdy jsou ostatní přípravky kontraindikovány. Druhou skupinu projímadel představují nízkoobjemové střevní přípravky, které jsou navrženy pro lepší toleranci pacientů. Z nízkoobjemových přípravků jsou v ČR dostupné k rutinnímu použití pikosulfát sodný se síranem hořečnatým (Picoprep) a PEG v redukovaném objemu potencovaný askorbátem (Moviprep).
Novým přípravkem je osmotické laxativum Eziclen, které je složeno ze sulfátových solí (Na2SO4, MgSO4, K2SO4). V letech 2009–2014 byly v zahraničí provedeny studie [10–12], které potvrdily, že Eziclen je příprava efektivní, s výbornou střevní očistou, zejména v pravém tračníku. Výhodou roztoku je také jeho bezpečnost, snadné použití, dobrá tolerance a v neposlední řadě i menší objem roztoku než u ostatních přípravků.
Proto se v rámci MRF KRK studie plánuje randomizovaná studie zaměřená na porovnání různých typů střevní přípravy: před zahájením této podstudie byl proveden pilotní projekt hodnotící efektivitu a bezpečnost nové střevní přípravy na bázi roztoku sulfátových solí.
Materiál a metody
Do studie jsou zařazováni jedinci indikovaní ke screeningové (po pozitivním TOKS) a primární screeningové kolonoskopii.
Inkluzní kritéria jsou společná (věk 45–75 let; asymptomatičtí z hlediska kolorektální neoplazie, tedy bez enteroragie, váhového úbytku, anémie; bez negativní osobní a/nebo rodinné anamnézy KRK či dlouhodobého nespecifického střevního zánětu; bez kontraindikací k provedení kolonoskopie; podepsání informovaného souhlasu s účastí ve studii a s kolonoskopií) a specifická pro cílovou skupinu (vysoké kardiovaskulární riziko se SCORE > 10 % a/nebo DM2) a kontrolní skupinu (nízké kardiovaskulární riziko se SCORE < 10 % a bez diagnózy DM1 či DM2).
Hodnocení SCORE vychází z pěti parametrů: věk, pohlaví, kouření, systolický TK (mmHg), hladina celkového cholesterolu (mmol/l).
Mezi exkluzní kritéria patří: nemocní vysokorizikových skupin kolorektálního karcinomu (příbuzní 1. stupně nemocných s KRK ve věku < 60 let, probandi z rodin FAP, HNPCC); těžká forma akutně probíhajícího zánětlivého onemocnění střeva; těžká komorbidita; předpokládaná nespolupráce pacienta; nepodepsání informovaného souhlasu s účastí ve studii a/nebo s kolonoskopií.
Pacienti jsou odesíláni ze 40 ambulancí praktických lékařů a z 16 ordinací diabetologů v rámci studie, případně cestou endoskopických pracovišť. V případě podepsání informovaného souhlasu pacienti vyplní dotazník zaměřený na primární a sekundární prevenci KRK a jsou kolonoskopicky vyšetřeni. Všechna endoskopická pracoviště patří mezi Centra pro screeningovou kolonoskopii s vysokou kvalitou prováděných vyšetření (ÚVN Praha, IKEM Praha, FN Plzeň, Nemocnice České Budějovice, FN Hradec Králové, Oblastní nemocnice Kolín, Masarykův onkologický ústav Brno a Vítkovická nemocnice v Ostravě). Všechny údaje jsou zaznamenávány do on-line databáze, kterou spravuje Institut biostatistiky a analýz MU Brno.
V případě pilotního projektu střevní přípravy byli pacienti vyšetřeni na jednom pracovišti (ÚVN Praha) s časným termínem kolonoskopie (2–4 týdny od zařazení do studie). Všichni pacienti byli podrobně instruováni (ústně i po-mocí letáku) o způsobu přípravy a použití přípravku s důrazem na rozdělení dávek. Dávkování bylo standardní: v čase mezi 18.–20. hod pacienti nalili první lahvičku roztoku do odměrky a doplnili vodou (či jinou tekutinou dle preference pacienta) do 500 ml. Poté následoval 1 l tekutiny. Druhá dávka byla připravena identicky tak, aby pacient vypil poslední tekutiny 4–6 hod před kolonoskopií. Byla doporučena pouze lehká snídaně den před vyšetřením a poté již pouze tekutiny.
Pacientům byla odebrána venózní krev před výkonem (≤ 14 dnů; koagulace, krevní obraz, biochemické vyšetření) a těsně po výkonu (krevní obraz, biochemické vyšetření). Vyšetření biochemie představovaly následující parametry: urea, kreatinin, kyselina močová, Na, K, Cl, Mg, P, Ca ionizované a celkové, ALT, AST, GMT, ALP, bilirubin celkový a přímý.
Kolonoskopie byly provedeny ve standardní premedikaci (midazolam, fentanyl). Po dvouhodové observaci na dospávacím pokoji pacienti vyplnili jednoduchý dotazník. Byly hodnoceny symptomy (žádné, nauzea, dehydratace, bolesti břicha), jednoduchost přípravy (snadná, přijatelná, neproveditelná) a chuť přípravku (výborná, příjemná, snesitelná, nepříjemná).
Očista střeva byla hodnocena pomocí čtyřstupňové klasifikace (A–D). Pro praktické účely byla střevní příprava rozlišena na adekvátní (stupně A–B) a neadekvátní (C–D) (tab. 1).
K porovnávání rozdílů mezi cílovou a kontrolní skupinou v zastoupení kolorektálních neoplazií byl použit Fisherův exaktní test. Párový t-test byl použit k vyhodnocení rozdílu iontogramu před kolonoskopií a po ní. Jednotlivé iontogramy byly popsány průměrem a směrodatnou odchylkou (SD) hodnot před kolonoskopií a po ní a jejich průměrným rozdílem hodnot po výkonu a před výkonem doplněným o 95% interval spolehlivosti. Hladina významnosti testu byla stanovena na 0,05. Veškeré statistické analýzy dat byly provedeny v softwaru STATA/IC 13.
Výsledky
Průběžná data MRF KRK studie
Do současné doby bylo do hlavní studie zařazeno 640 osob, z toho u 44 % (281 je-dinců; 167 mužů – 59 %; 114 žen – 41 %; průměrný věk 60 let) byla zaznamenána úplná data, která byla analyzována. Většina kolonoskopií byla indikována na základě věku (primární screeningová kolonoskopie), 63 % u mužů a 72 % u žen, poměr v cílové a kontrolní skupině byl téměř shodný.
Podrobné výsledky jsou shrnuty v tab. 2. V cílové skupině byla oproti kontrolní skupině vyšší prevalence adenomu v celkovém počtu (41 vs 29 %; p = 0,034), u mužů (45 vs 37 %) i u žen (33 vs 21 %), rozdíly v rámci pohlaví však nedosahují statistické významnosti. Rozdíly mezi cílovou a kontrolní skupinou v prevalenci pokročilých adenomů a karcinomů rovněž nedosahují statistické významnosti. V cílové skupině byly zachyceny adenomy i pokročilé adenomy častěji u pacientů s kombinací ICHS a DM2 (55, resp. 13 %) než se samotným onemocněním ICHS (40, resp. 12 %) a DM2 (32, resp. 5 %).

Pilotní projekt střevní přípravy sulfátovými solemi
Do studie bylo zařazeno 100 pacientů. Devadesát čtyři z nich absolvovalo střevní přípravu, krevní odběry a kolonoskopii. Šest pacientů se na kolonoskopii nedostavilo, dva z důvodu infekce horních cest dýchacích a čtyři bez udání důvodu.
Z celkového počtu 94 vyšetřených (53 mužů – 57 %; 41 žen – 43 %; průměrný věk 2 let) dodrželo instrukce ohledně dělené přípravy 76 pacientů (81 %); 18 pacientů (19 %) si přípravek nerozdělilo. Nedělenou přípravu absolvovalo více mužů (67 %) než žen (33 %). Podíl obou indikací byl téměř shodný: 51 % primární screeningová kolonoskopie a 49 % screeningová kolonoskopie. Hlavní výsledky (stupeň střevní očisty a základní patologické nálezy, vybrané změny iontogramu) jsou uvedeny v tab. 3–5.
Subjektivní pocity byly hodnoceny ve třech kategoriích: u 66 % pacientů nebyly prokázány žádné symptomy provázející přípravu, u ostatních byly jen mírné (nauzea 12 %, pocity dehydratace 6 %, křeče v břiše 16 %); pří-prava byla snadná nebo přijatelná pro 73 %, resp. 27 % jedinců a chuť byla hodnocena jako výborná, příjemná nebo snesitelná u 80 %.
Diskuze
ČR patří mezi země s nejvyšší incidencí a mortalitou kolorektálního karcinomu. Zároveň výsledky z Národního programu screeningu KRK (Registr screeningových kolonoskopií) ukazují vysokou prevalenci kolorektální neoplazie mezi screeningovou populací. V letech 2006–2013 bylo provedeno přibližně 130 tisíc kolonoskopií v rámci screeningu, z toho adenomové polypy, pokročilé adenomové polypy a karcinomy byly diagnostikovány v 33 %, resp. 13 a 4 %. Jde o data napříč českou populací, kde není znám podíl pacientů s vyšším metabolickým rizikem. I proto dosavadní souhrnné výsledky všech vyšetřovaných v MRF KRK studii poměr stejných nálezů potvrzují (35, resp. 9 a 1 %).
Při detailnějším rozboru souboru ve studii se však ukazuje, že u pacientů s metabolickým rizikem (cílová skupina) jsou tyto hodnoty u adenomů a pokročilých adenomů (41 a 11 %) vyšší oproti kontrolní skupině (29 a 7 %), u adenomů jde o statisticky významný rozdíl. To může být ale také dáno faktem, že v cílové skupině je významně větší počet mužů (91, 68 %) než žen (42 %), naopak v kontrolní skupině je tento poměr téměř vyrovnaný (51 % mužů). Protože u mužů je prevalence adenomů vyšší, a může tak dojít ke zkreslení výsledků, uvádíme i stratifikovanou analýzu dle pohlaví, její výsledky však prozatím nedosahují statistické významnosti. Stejně tak nemá toto průběžné hodnocení dostatečnou sílu k identifikaci rozdílů v detekci pokročilých adenomů a karcinomů. K získání konkluzivních výsledků bude nutné pokračovat ve studii a nasbírat další záznamy od adekvátního počtu pacientů.
Ohledně diagnostiky adenomů zcela vyčnívá procento kolonoskopií u pacientů připravených roztokem sulfátových solí, při kterých byl zachycen adenom. Celkově šlo o 57 % vyšetřovaných a o 61 % v případě dělené přípravy. To může být spojeno s vysokým procentem adekvátní (stupeň A + B) i excelentní (stupeň A) střevní očisty, které činily 90, resp. 65 %. Vliv může mít i fakt, že většina vyšetřovaných (81 %) dodržela instrukce a absolvovala dělenou přípravu, která je oproti nedělené efektivnější, jak ukazuje tato studie (adekvátní příprava 97 vs 61 %; excelentní příprava 73 vs 33 %) a jak ostatně vyplývá i z mezinárodních doporučení ESGE. Výhodou této přípravy je také její bezpečnost. Přestože došlo ke změně hladiny tří základních iontů (natrium, kalium, magnesium) před přípravou a po ní, tak statisticky signifikantní byla pouze u natria. Nejdůležitějším faktem ale je, že ani u jednoho z těchto iontů (a ani u ostatních sledovaných parametrů) nebyla tato změna klinicky významná. Zároveň byla pro-kázána dobrá tolerance přípravku z hlediska pacientů, kdy byla realizace pro všechny přijatelná nebo snadná a většina vyšetřovaných neměla žádné nebo pouze mírné doprovodné symptomy. Tyto závěry nás tedy opravňují zařadit tento přípravek do připravované randomizované podstudie porovnávající jednotlivé typy střevní přípravy před kolonoskopií.
Závěr
Dle průběžných výsledků studie mají pacienti s vyšším metabolickým rizikem (kardiovaskulární, DM2) vyšší riziko adenomových polypů, výsledky studie však prozatím nejsou konkluzivní, a definitivní závěry tak bude možné stanovit až po náběru plánovaného počtu pacientů. Nová střevní příprava roztokem sulfátových solí je bezpečná a efektivní, zejména v případě děleného dávkování.
Poděkování
Autoři děkují všem spolupracovníkům za obor gastroenterologie, praktické lékařství a diabetologie, kteří se významnou měrou podílejí na této rozsáhlé multicentrické studii: 
Gastroenterologie: Karel Balihar; Marek Beneš; Jan Bureš; Jiří Cyrany; Jarmila Jirkovská; Jana Koželuhová; Norbert Král; Eva Kundrátová; Zuzana Matznerová; Filip Neumann; Ivo  Novotný; Olga Shonová; Svatopluk Solař; Milana Šachlová; Julius Špičák; Ondřej Urban; Petr Volšanský; Michal Voška; Simona Birtová
Praktické  lékařství  a  diabetologie:   Pavel Sláma; Marie Hajíčková; Ruth  Sovadinová; Věra Přibylová; Magda Pavlíková; Markéta Valtrová; Hana  Mertová; Jindřich Olšovský; Robert  Adam; Hana Zinková; Josef Groh; Tomáš Přikryl; Marie Makrlíková; Jana Duchková; Eva Janská; Lenka Beštáková; Marie Balmetová; Pavlína Kyselová; Jitka Zemanová; Jana Vojtíšková; David Macharáček; Helena Hovorová; Renata Bočanová; Cyril Mucha;  Michaela Formánková; Jozef Čupka; Pavla Dostalíková; Helena Hájková; Zdeňka Dlouhá; Hilda Plasgurová; Alice Havlová; Miroslava Středová; Lenka Pázlerová; Pavol Hlubik; Markéta Kubíčková; Alena Šmahelová; Marie Plíšková.
Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ č. NT 13673.
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. 
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuskript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.
Doručeno/Submitted: 1. 9. 2014
Přijato/Accepted: 3. 10. 2014
MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D.
Oddělení gastrointestinální endoskopie
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6
stepan.suchanek@uvn.cz

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Dušek L, Mužík J, Pavlík T et al. Epidemiologie zhoubných nádorů trávicího traktu v České republice – současný stav a predikce. Gastroent Hepatol 2012; 66(5): 331–339.
2. Zavoral M, Suchanek S, Majek O et al.Colorectal cancer screening: 20 years of development and recent progress. World J Gastroenterol 2014; 20(14): 3825–3834. doi: 10.3748/wjg.v20.i14.3825.
3. Suchanek S, Majek O, Vojtechova G et al. Colorectal cancer prevention in the Czech Republic: time trends in performance indicators and current situation after 10 years of screening. Eur J Cancer Prev 2014; 23(1): 18–26. doi: 10.1097/ CEJ.0b013e328364f203.
4. Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Diabetes mellitus and risk of colorectal cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005; 97(22): 1679–1687.
5. Hu FB, Manson JE, Liu S et al. Prospective study of adult onset diabetes mellitus (type 2) and risk of colorectal cancer in women. J Natl Cancer Inst 1999; 91(6): 542–547.
6. Will JC, Galuska DA, Vinicor F et al. Colorectal cancer: another complication of diabetes mellitus? Am J Epidemiol 1998; 147(9): 816–825.
7. Yang SY, Kim YS, Chung SJ et al. Association between colorectal adenoma and coronary atherosclerosis detected by CT coronary angiography in Korean men; a cross-sectional study. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25(11): 1795–1799. doi: 10.1111/j.1440-1746.2010.06330.x.
8. Valori R, Rey JF, Atkin WS et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First edition – quality assurance in endoscopy in colorectal cancer screening and diagnosis. Endoscopy 2012; 44 (Suppl 3): SE88–SE105.
9. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013; 45(2): 142–150. doi: 10.1055/s-0032-1326186.
10. Di Palma JA, Rodriguez R, McGowan J et al. A randomized clinical study evaluating the safety and efficacy of a new, reduced- volume, oral sulfate colon-cleansing preparation for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2009; 104(9): 2275–2284. doi: 10.1038/ajg.2009.389.
11. Rex DK, Di Palma JA, Rodriguez R et al. A randomized clinical study comparing reduced-volume oral sulfate solution with standard 4-liter sulfate-free elektrolyte lavage solution as preparation for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2010; 72(2): 328–336. doi: 10.1016/j.gie.2010.03.1054.
12. Rex DK, DiPalma JA, McGowan J et al. A comparison of oral sulfate solution with sodium picosulfate: magnesium citrate in split doses as bowel preparation for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2014. doi: 10.1016/j.gie.2014.05.329.

Kreditovaný autodidaktický test