Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(1): 30-33.

Alveolární hydatidóza - vzácný případ jaterního postižení v České republice

Tomáš Skalický, Vladislav Třeška, Karel Martínek, Petr Mukenšnábl, Alan Sutnar, Václav Liška, Alena Špidlenová

Souhrn


Hydatidová cysta způsobená larválním stadiem parazita Echinococcus multilocularis je u lidí na severní polokouli, ve střední Evropě a obzvláště v České republice extrémně vzácným nálezem. Jedná se o vzácné onemocnění s možným těžkým průběhem. V našem případě se jednalo o postižení pravého laloku jater u 57letého nemocného s abdominální bolestí připomínající biliární symptomatologii a náhodným nálezem nejasného tumoru pravého laloku jater. V květnu 2007 byla provedena resekce postiženého úseku jater, pravostranná hepatektomie s histologickým nálezem - hydatidová cysta způsobená parazitem Echinococcus multilocularis. Následně byla pooperačně nemocnému podána dlouhodobá zajiš»ovací léčba albendazolem. Pacient je nyní již půl roku dispenzarizován v měsíčních intervalech, zatím bez známek recidivy onemocnění.

Klíčová slova: cysta jater - Echinococcus multilocularis - chirurgická léčba.

ÚVOD
CSGH

Lidská alveolární echinokóza je způsobena larválním stadiem parazita Echinococcus multilocularis. Přestože se jedná o velmi patogenní zoonózu, je jaterní postižení u lidí na severní polokouli sporadické, a to například v Rakousku, ve Švýcarsku, v jižním Německu a ve Francii. Dva případy má z roku 2000 i sousední Slovenská republika. V České republice však není zaznamenáno jaterní postižení způsobené tímto echinokokem téměř 30 let. Jako přenašeči - hostitelé jsou nejčastěji detekovány lišky, vlci, vzácněji také domácí psi a kočky(1). V 90. letech minulého století byl zaznamenán poměrně vysoký výskyt alveokoka u vyšetřovaných lišek v okresech Prachatice a Český Krumlov a prevalence vysoko překračovala 50 %(2). Postižení u příležitostného mezihostitele, u člověka, se nejčastěji projevuje jako jaterní ložisko patologické tkáně s cystami, nekrózami a infiltrací centrálních žlučových a cévních struktur, kdy v cystách vznikají scolexy Parazit může zakládat metastatické infekční ložiska i v jiných orgánech a řadí se mezi hemintózami k onemocněním s nejvyšší letalitou. Doba inkubace je známá, vývoj od nakažení nemocného k vývoji symptomatického ložiska se pohybuje mezi 5 a 15 lety. V České republice bylo jaterní postižení touto zoonózou naposledy zaznamenáno v roce 1979 u 74leté nemocné v okrese Klatovy.

POPIS PŘÍPADU
CSGH

Padesátisedmiletý nemocný byl přijat na chirurgickou kliniku LF UK a FN Plzeň v květnu 2007 k vyšetření pro nejasný, pravděpodobně primární tumor pravého jaterního laloku. U nemocného asi 2-3 měsíce před přijetím objevily tlakové obtíže v pravém podžebří po jídle, nejčastěji ve spojitosti s příjmem masité potravy. Jinak byl pacient bez obtíží, dosud zdráv bez závažných onemocnění, pochází a žije v okrese Tachov, otec zemřel na jaterní selhání. Zahraniční cesty neguje. Před 10 lety chovali domácího psa, který žil volně u rodinného domku poblíž lesa, nebyl krmen syrovým masem. Pacient je zaměstnán jako technik v soukromé firmě, nikdy nepracoval v zemědělství ani lesnictví. Jinak bylo naše šetření bez anamnestických pozoruhodností. Do naší jaterní poradny byl nemocný doporučen ze spádové gastroenterologické ambulance pro tumor jater diagnostikovaný dle ultrazvukového vyšetření z dubna 2007.

Z laboratorních hodnot byla zjištěna jen mírná elevace glutamyltransferázy v séru (1,93 μkat/1), alkalická fosfatáza měla normální hodnoty. Endoskopie horního i dolního traktu byla s normálním nálezem. Skiagram plic byl normální. CT břicha provedeno dvojfázově a popsán primární tumor jater - hepatocelulární eventuálně cholangiocellulární karcinom jater v oblasti S6 o průměru 8 cm zasahující centrálně. Dolní dutá žíla intaktní, infiltrace pravé portální větve, dvě zvětšené uzliny do velikosti 1 cm v retroperitoneu (obr. 1, 2, 3).

CSGH

Dle kontrolního ultrazvukového vyšetření jater byl nalezen nehomogenní útvar 7 x 4,5 cm, zasahující segmenty S5,6 a S1 s útlakem pravé portální větve v odstupu z kmene. Zbylý parenchym byl postižen steatózou bez dalších patologických ložisek. Nemocný byl pro primární jaterní tumor (podezření na hepatocelulární karcinom) indikován k resekci jater. Při laparotomii jsme nalezli tuhý bělavý hrbolatý útvar v periportální oblasti pravého laloku jater velikosti do 10 cm v oblasti udávaných segmentů vystupující ad povrch jater. Nález na peroperačníním ultrazvukovém vyšetření odpovídal předoperačnímu nálezu. Byla provedena technicky náročnější, ale nekomplikovaná pravostranná hepatektomie. Tumor byl odstraněn celý společně s pravým jaterním lalokem s lemem zdravé jaterní tkáně. Po resekci zavedena aktivní Redonova drenáž. Peroperačně na rychlé zmražené histologické vyšetření odebrány uzliny hepatoduodenálního ligamenta, které byly bez známek maligní infiltrace, s reaktivní zánětlivou reakcí. Po operaci provedena mimo operační sál provedena incise ložiska a fotografická dokumentace (obr. 4).

Nemocný po operaci zhojen per primam intentionem, jen pro hematom při nesekční ploše ponechán dřen 14 dní po operaci, který byl odstraněn ambulantně při kontrole. Histologický nález obdržený 4. pooperační den byl předběžně uzavřen jako hydatidová cysta, a to vzácnou formu Echonococcus multilocularis. Tkáň byla odeslána k parazitologickému a imunohisto chemickému vyšetření. Definitivní nález potvrdil průkaz alveolokoka na základě standardní histologie a na základě parazitologického vyšetření preparátu. Nemocný byl odeslán na infekční kliniku FN v Plzni, kde nasazen Vermox (mebendazol) v dávce 3x 1 tbl po dobu 6 týdnů. Pacient je pravidelně sérologicky kontrolován. Naše poradna pro onemocnění jater nemocného rovněž dispenzarizuje s pravidelnými kontrolami sonografickými a CT (mozek, dutina břišní a plicní) v 1-3 měsíčních intervalech. V současné době je nemocný bez větších zdravotních obtíží. Kontrolní CT za 4 měsíce po provedení pravostranné hepatektomii ukazuje obrázek 5.

DISKUSE
CSGH

Z popisu případu vyplývá, že na hydatidovou cystu je nutné myslet i u našich nemocných s nálezem cystického septovaného ložiska v játrech i v případě negativních anamnestických údajů. V našem souboru 345 operovaných nemocných s primárními či sekundárními nádory jater, kdy všechny podezřelé cystické útvary v játrech předoperačně sérologicky vyšetřujeme, jsme 2x operovali pro taktéž vzácný cystadenom jater s ovariálním stromatem, ale popisovaný případ nálezu alveokokózyje atypický, CT a sonografický obraz vyšetřen sérologicky bohužel předoperačně nebyl.

Chirurgická léčba v případě předoperačně zjištěného postižení tímto parazitem spočívá v radikální resekci, a to asi ve 20-40 %, ale časté postižení centrálních úseků jater vede chirurga i k méně radikálním výkonům, jako je prostá exstirpace ložiska či naopak jsou popisované i transplantace jater z důvodů jaterního postižení echinokokózou(3,4). Doporučuje se spojit chirurgický výkon s předoperačním podáním vyšších dávek mebendazolu (Vermox) či albendazolu (Zentel) po dobu 4-6 týdnů a po radikální resekci v této léčbě pokračovat za sledování dynamiky sérologických testů. Problémem ovšem je při náhodné zjištění této zoonózy u nemocných s netypickou anamnézou, netypickým UZ a CT obrazem, který jasně imituje primární hepatocelulární karcinom, kdy se na postižení měchožilem nemyslí.

Pro časné zachycení jaterní recidivy onemocnění či mimojaterního postižení (mozku, plic aj.) by nemocní po jaterních resekcích pro hydatidovou cystu způsobenou larvou Echinoccocus multilocularis měli být sledováni minimálně po dobu 10 let pravidelně v půlročních intervalech. Vzhledem k nepříznivému průběhu neléčeného parazitárního onemocnění je nutné věnovat v diagnostickém postupu značnou pozornost jaterním nálezům s cystickou složkou také v naší republice. I když všechny nemocné s podezřelými multicystickými lézemi jater vyšetřujeme sérologicky přesto nás může překvapit netypický CT obraz imitující nekrotický tumor a na tuto vzácnou zoonózu nepomýšlíme.

CSGH

Sérologicky průkaz hydatidózy je poměrně přesný zvláště po vyvinutí specifických antigenů definovaných jako frakce Em 2 a polypeptidů Em 16 a Em 18. Nemocného totiž nepřesnou diagnózou zbavíme možnosti předoperační přípravy chemoterapeutikem.

Z literárních údajů především ze sousedních států s vyšším výskytem Echinococcus multilocularis je jasné, že toto onemocnění je svým průběhem maligní, s velkou pravděpodobností dalšího šíření parazitárních cyst a s častým letálním koncem. Výzkum parazitologů, veterinárních lékařů a biologů naznačuje vysoký výskyt parazita v některých regionech ČR u divokých zvířat, především lišek(7,8). Zmíněné důvody by nás měly vést k větší obezřetnosti a zařadit možnost postižení parazitem Echinococcus multilocularis do svých diagnostických rozvah.

ZÁVĚR

Poslední výskyt hydatidové jaterní cysty Echinococcus multilocularis v roce 1979 byl taktéž popsán v našem Plzeňském regionu, a to v okrese Klatovy(9,10). Okres Tachov, místo výskytu našeho případu, s klatovským regionem sousedí, a je tedy pravděpodobné, že vysoká prevalence výskytu echinokokózy u lišek může mít na svědomí i občasnou nákazu u lidí. Cílem našeho sdělení je na možnost parazitárního onemocnění opět po letech upozornit a připomenout sobě i kolegům, kteří se onemocněními jater zabývají, že je na tuto helmintózu nutné myslet i v České republice.

Práce vznikla s podporou VZ MSM 0021620819.

LITERATURA
  • 1. Eckert , Deplazes P. Alveoar Echinococcosis in Humans: The Current Situation in Central Europe and the Need for Countermeasures. Parasitology Today 1999;15:315-319.
  • 2. Pavlásek I. Aktuální situace ve výskytu měchožila větveného - Echinococcus multilocularis u lišek v Evropě a v České republice. Remedia - Klinická mikrobiologie 1998; 2: 233-240.
  • 3. Heyd B, Weise L, Bettchart V, et al. Chirurgische Therapie beim Echinococcus alveolaris der Leber. Chirurg 2000; 71: 16-20.
  • 4. Szilágyiová M, Hudečkova H, Lauko L, et al. Naše skúsenosti s diagnostikou a liečbou alveokokózy pečené. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2001; 7: 255 -258.
  • 5. Graichen DAS, Gottstein B, Matsumoto J, et al. Ex-presion and diversity of Echinococcus multilocularis AgB genes in secondarily infected mice: evaluating the influence of T-cell immune selection on antigenic variation. Gene 2007; 392: 98-105.
  • 6. Čada F, Martínek K, Kolářová L. Kočka jako definitivní hostitel tasemnic rodu Echinococcus multilocularis. Veterinářství 1999; 49: 6-7.
  • 7. Casulli A, Manfredi MT, La Rosa G, et al. Echinococcus multilocularis in red foxe sof the Italian Alpine region: is there a focus of autochthonous transmission? Australian Society of Parazitology 2005; 35: 1079-1083.
  • 8. Martínek K, Kolářová L, Červený J. Echinococcus multilocularis in carnivores from the Klatovy district of the Czech Republic. Journal of Helmintology 2001; 75: 61-66.
  • 9. Slais J, Mádle A, Vaňka K, et al. Alveolární hydatitdóza diagnostikovaná punkční jaterní biopsií. Čas Lék čes 1979; 118:472-475.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test