Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(5): 264-269.

Akutní fosfátová nefropatie po přípravě k vyšetření tlustého střeva natrium-fosfátovým projímadlem

Iva Hoffmanová, Dana Janotová, Martin Havrda, Dobroslav Šrámek, Milan Kment

Souhrn


Třiaosmdesátiletý pacient byl přijat pro vyšetření mikrocytární anémie. Před 2 lety byla provedena litotrypse pro urolitiázu. V současné době je léčen pro revmatickou polymyalgii nesteroidnímí anti-revmatiky a kortikoidy. Jeho renální funkce byly normální. Koloskopie byla provedena pouze do hepatální flexury, následující irigografie ukázala tumor ascendens. Po přípravě natrium-fosfátovými roztoky před koloskopií a irigografií v krátkém časovém úseku se objevila vysoká hladina kreatininu v séru. Frekvence i objem moče byly normální. Renální biopsie prokázala akutní fosfátovou nefropatii. Nemocný se za 2 měsíce po zlepšení hodnot kreatitinu podrobil úspěšně pravostranné hemikolektomii. Za další 3 měsíce došlo k dekompenzaci renální insuficience v důsledku dehydratace a nemocný byl zařazen do pravidelného dialyzačního programu. Autoři upozorňují na nebezpečí přípravy natrium-fosfátovými projímadly před vyšetřením tlustého střeva nejen u rizikových skupin dle kontraindikací zmiňovaných FDA, ale doporučují vyvarovat se této přípravy i u pacientů s anamnézou nefrolitiázy uroinfekcí, diabetiků či u nemocných, užívajících léky ovlivňující kalciumfosfátový metabolismus. V těchto situacích doporučují raději použít roztoky obsahující polyetylenglykol. Ledvinné onemocnění vyvolané natrium-fosfátovým projímadlem přechází do chronicity s různým stupněm poškození ledvin, jež vyžaduje v některých případech i hemodialýzu nebo transplantaci ledvin.

Klíčová slova: akutní fosfátová nefropatie, natrium-fosfátové projímadlo.

ÚVOD

Akutní fosfátová nefropatie je vzácná, avšak závažná komplikace, vznikající jako následek významné transientní hyperfosfatemie. Je provázena akutním selháním ledvin různého stupně. Akutní fosfátová nefropatie bývá popisována jednak při tzv. tumor lysis syndromu(1) , kdy jde o masivní uvolnění cytosolických fosfátů při léčbě protinádorovou chemoterapií, jednak jako komplikace po perorální přípravě střeva natrium-fosfátovými projímadly. Po požití natrium-fosfátového projímadla se patofyziologicky kromě tranzientní hyperfosfatemie uplatňuje i volumová deplece, resp. určitý stupeň dehydratace, navozené osmotickým průjmem. Hyperfosfatemie vede k překročení renálního prahu pro reabsorpci fosfátů v proximálním tubulu, a tím ke zvýšené koncentraci fosfátů v distálním tubulu. Volumová deplece vede ke zvýšené reabsorpci vody v proximálním tubulu, a tím opět ke zvýšené koncentraci fosfátů v distálním tubulu. Fosfáty pak v distálních tubulech a sběrných kanálcích ledvin precipitují s kalciem za vzniku kalcium-fosfátových konkrementů a rozvoje akutního tubulárního poškození až obrazu akutní tubulární nekrózy Jde o ireverzibilní poškození, které až v 84 %(2) vede k chronické renální insuficienci různého stupně. V některých případech rozvoj chronického postižení ledvin následkem akutní fosfátové nefropatie vyžaduje náhradu renální funkce pravidelnou hemodialýzou či transplantací ledvin (3) . Biochemický nález v moči je chudý bývá přítomna pouze mírná proteinurie pod 1,0 g/24 hodin.

Léčba akutní fosfátové nefropatie je symptomatická a spočívá v dostatečné hydrataci a korekci minerálové dysbalance. Při hyperfosfatemii se podávají vazače fosfátů (calcium carbonicum, sevelamer, lanthanum carbonate), v případě hypokalcémie se kalcium substituuje parenterálně (např. calcium-glukonátem).

CSGH 5/2008
POPIS PŘÍPADU

Muž, 83 let, ve výborném biologickém stavu byl přijat k vyšetření sideropenické anémie. V osobní anamnéze udával před dvěma roky levostrannou nefrolitiázu a ureterolitiázu řešenou extrakorporální litotrypsí. Konkrementy byly rentgen kontrastní a jejich biochemický rozbor nebyl urology proveden. V posledních dvou měsících byl léčen nesteroidními antirevmatiky (meloxicam 15 mg denně) a kortikoidy (prednison 10 mg denně) pro revmatickou polymyalgii. Z preventivních gastroprotektivních důvodů inhibitor protonové pumpy omeprazol 20 mg denně. Objektivní nález byl v normě. Na EKG byl popisován chronický blok levého raménka Tawarova, echokardiograficky dokumentována dobrá funkce levé komory srdeční s ejekční frakcí 60 %. Pacient neměl klinické projevy ischemické choroby srdeční. Laboratorně byla přítomna sideropenická anémie (hemoglobin 92 g/l, MCV 77,9 fl, sérová hladina železa 4,5 μmol/1), ostatní biochemické nálezy séra a moči byly v normě, sérový kreatinin byl 92 μmol/1 (tab. 1).

Sonografie břicha ukázala nekomplikovanou nefrolitiázu vlevo bez obstrukce vývodného systému ledviny. Tato nefrolitiáza byla urologem hodnocena jako reziduálni konkrement po předchozí extra-korporální litotrypsi. Gastroskopicky byla zjištěna malá hiátová hernie a refluxní ezofagitida 1. stupně dle Savary-Millera.

CSGH 5/2008

V průběhu 5 dnů pacient prodělal neúplnou koloskopii k hepatálnímu ohbí a následnou irrigografii s nálezem tumoru colon ascendens. V mezidobí byl na propustce, během níž opakovaně požíval větší množství vlašských ořechů, které jsou bohaté na fosfor (317 mg fosforu na 100 g sušených vlašských ořechů). Dva dny po irrigografii byla zachycena vysoká sérová hladina kreatininu (627 μmol/1) (tab. 1), přičemž vstupní hodnoty renálních funkcí byly v normě. Pacient nepoci»oval žádné obtíže, měl dostatečnou diurézu (1800-2000 ml/den), objektivní nález byl normální. Jako příčina neoligurického renálního selhání byla vyloučena prerenální i postrenální složka. Sonograficky se zobrazila normální velikost ledvin, bez obstrukce vývodných cest, avšak s nápadnou hyperechogenitou renálního parenchymu, jež svědčí o poškození (obr. 1).

Imunologické vyšetření séra neprokázalo autoimunitní onemocnění (hladiny IgG, IgA, IgM, C3 a C4 složky komplementu a cirkulujících imunokomplexů byly v normě. Autoprotilátky: ANA, ANCA, anti-PR-3, anti-MPO, AMA, GMB, ASMA, AStrMA byly negativní). Kultivace moči byla rovněž negativní.

Provedená renální biopsie prokázala fosfátovou nefrokalcinózu, resp. akutní fosfátovou nefropatii (obr. 2, 3, 4 a 5). Pacient byl ke koloskopii i irrigografii připravován standardně doporučovanou dávkou magistraliter připraveného natrium-fosfátového projímadla a byl periprocedurálně dostatečně hydratován.

Pacient byl léčen symptomaticky infuzemi krystaloidů, nebylo nutno provést akutní hemodialýzu. Za 14 dní byl propuštěn domů se stabilizovanými hodnotami kreatininu (313 μmol/1) (tab. 1). Během hospitalizace byla zachycena přechodná hypertenze (170/85 mm Hg), způsobená nejpravděpodobněji volumexpanzí, která byla korigována 5 mg amlodipinu. Za dva měsíce po stanovení diagnózy akutní fosfátové nefropatie byla provedena odložená pravostranná hemikolektomie pro adenokarcinom tlustého střeva. V perioperačním období se hladina kreatininu pohybovala kolem 400 - 450 μmol/1 (tab. 1). Za dva měsíce po pravostranné hemikolektomie došlo k dekompenzaci chronické renální insuficience (kreatinin 1375 μmol/1) vlivem dehydratace při akutní gastroenteritidě (tab. 1). Byla zahájena akutní dialyzační léčba, při které nedošlo k reparaci renální funkce, a pacient byl převeden do chronického dialyzačního programu.

CSGH 5/2008
DISKUSE

Používání perorálních natrium-fosfátových projímadel k očistě střeva před vyšetřením nebo před chirurgickými výkony se hojně rozšířilo od konce osmdesátých let 20. století, a to pro jejich vynikající efektivitu a dobrou toleranci(4).

V posledním desetiletí je v literatuře popsáno nejméně 50 případů vzniku akutní fosfátové nefropatie po užití natrium-fosfátového projímadla(3,5-9). Tato komplikace se vyskytovala většinou u pacientů starších 50 let, hypertoniků, pacientů užívajících bud ACE-inhibitory, nebo sartany, diuretika či nesteroidní antirevmatika. Akutní selhání ledvin vyvolané akutní fosfátovou nefropatii bylo pozorováno v období 3 dnů až několika měsíců po užití natrium-fosfátového projímadla před koloskopii(3,6).

Doporučené užívání natrium-fosfátového projímadla dodávaného na trh v originálním balení (10) se skládá ze 2 dávek 45 ml roztoku (např. Fleet Phospho-soda Oral Saline Laxative 45 ml), jež se vypijí v odstupu 10-12 hodin, tj. večer před koloskopií a ráno v den koloskopie. Jedna 45 ml dávka obsahuje 18,78 g bezvodého NaH2PO4 (angl. monobasic sodium phosphate, česky dihydrogenfosforečnan sodný) a 4,29 g bezvodého Na2HPO4 (angl. dibasic sodium phosphate, česky hydrogenfosforečnan sodný). Celková suma bezvodých fosfátů v jedné dávce je 23,07 g. V popisovaném případu bylo užito magistraliter připravené natrium-fosfátové projímadlo (22,5 g Na2HPO4 x 12 H2O, 16,2 g Na2HPO4 x 2 H2O, Aquae destil, ad 90 ml), jež obsahuje 12,46 bezvodého NaH2PO4 a 8,92 g bezvodého Na2HPO4.

Celková suma bezvodých fosfátů v jedné této dávce je 21,38 g. Celkové množství bezvodých fosfátů v jedné dávce projímadla užitého naším pacientem je tedy srovnatelné (resp. lehce nižší) se standardně vyráběným doporučovaným množstvím. Je tedy srovnatelné s množstvím bezvodých fosfátů v jedné dávce perorálních natrium-fosfátových projímadel, v souvislosti s nimiž byly popsány případy vzniku akutní fosfátové nefropatie (3,6) .

V květnu roku 2006 FDA (United States Food and Drug Administration) (8) varuje před užíváním fosfátového projímadla u pacientů s onemocněním ledvin se sníženou renální funkcí či perfuzí, u pacientů s dehydratací, u pacientů s onemocněními spojenými s určitým snížením intravaskulárního objemu (srdeční selhání, jaterní cirhóza s ascitem), dále u pacientů s elektrolytovými abnormalitami, hypomotilitou zažívacího traktu, u pacientů užívajících léky snižující renální perfuzi (ACE inhibitory, sartany, diuretika a nesteroidní antirevmatika) a dále u osob starších 60 let.

V roce 2007 Ronald Ma (11) popisuje dva případy akutní fosfátové nefropatie po použití natrium-fosfátového projímadla u diabetiků s výchozím normálním sérovým kreatininem. Autor předpokládá se, že diabetici mají redukovanou perfuzi ledvin i při normální sérové hladině kreatininu.

CSGH 5/2008

Natrium-fosfátové projímadlo svým obsahem překračuje přibližně šestinásobně průměrný denní příjem fosfátů (12) , obě dávky projímadla obsahují přibližně 11,5 g fosforu (2) .

Zvýšená koncentrace fosfátů v renálních tubulech po požití natrium-fosfátového projímadla může u pacientů s anamnézou nefrolitiázy či s přítomnou nefrolitiázou vést k snadné precipitaci a vzniku konkrementů. S ohledem na případ našeho pacienta nedoporučujeme užívat fosfátové projímadlo nejen osobám podle kontraindikací zmíněných FDA, ale také pacientům s nefrolitiázou či pouhou anamnézou nefrolitiázy. Řada ledvinných konkrementů totiž obsahuje fosfátové sloučeniny jak ukazuje tabulka 2.

Fosfátové projímadlo také nedoporučujeme podávat pacientům s přítomnou uroinfekcí. Vysoké pH moče při uroinfektu podporuje vznik kalcium-fosfátových a struvitových (tj. magnézium-amonium-fosfátových) konkrementů. Bakterie s vysokou ureolytickou schopností (např. Proteus, Pseudomonas, Ureaplazmata) výrazně alkalizují moč vznikajícím amoniakem a vytvářejí podmínky k precipitaci uhličitanů a fosfátů.

Vzhledem k fyziologii metabolismu kalcia a fosforu nedoporučujeme užívat fosfátové projímadlo také u pacientů, kteří užívají léky ovlivňující kalcium-fosfátový metabolismus, např. vitamin D, které zvyšují reabsorpci fosfátů tenkým střevem, dále bisfosfonáty či kalcium a fosfor.

S ohledem na patofyziologii kalcium-fosfátového metabolismu nedoporučujeme používat fosfátové projímadlo u také u pacientů trpících chorobami, jež zasahují do kalcium-fosfátového metabolismu, jako jsou např. hyperparathyroidismus a jiné hyperkalcémie, sarkoidóza, hyperkalciurie, distální renální tubulární acidóza a milk-alkali syndrom.

Použití natrium-fosfátového projímadla považujeme za nevhodné u diabetiků, nebo» byly popsány případy vzniku akutní fosfátové nefropatie po fosfátových projímadlech u diabetiků s normální hladinou kreatininu (11) (tab. 3).

Pokud se pacienti při dodržení kontraindikací připravují na vyšetření střeva fosfátovým projímadlem, pak musí být dobře perorálně, popřípadě intravenózne, hydratováni. Doporučováno je 3000 ml tekutin během 24 hodin(10). Domníváme se, že by měli užívat lehkou dietu s vyloučením potravin bohatých na fosfáty. Hlavní zásadou je však prevence dehydratace v době přípravy i po výkonu a zábrana případné dietní potenciace hyperfosfatémie, jako požívání ořechů v našem případě. Méně nežádoucích účinků by mohla přinést nová generace per-orálních natrium-fosfátových projímadel s redukovaným obsahem fosfátů.

Avšak u rizikových skupin pacientů (tab. 3), u kterých je navíc velmi obtížně dosažitelná či někdy až kontraindikovaná doporučovaná hydratace 3000 ml/24 hod., bude i nadále vhodnější podávat k očistě střeva roztoky na bázi polyetylenglykolu.

ZÁVĚR

Autoři popisují vznik akutní fosfátové nefropatie, která vznikla po přípravě perorálním natrium-fosfátovým roztokem před koloskopií a irrigografií u 83letého nemocného s karcinomem tlustého střeva, dosud bez známek ledvinného onemocnění. Akutní fosfátová nefropatie se projevila asymptomatickým rozvojem neoligurického akutního selhání ledvin. Byla následována reziduálním chronickým poškozením renální funkce, které si posléze vynutilo zařazení do pravidelného dialyzačního léčení. Autoři upozorňují na kontraindikace užívání natrium-fosfátového projímadla a dále doporučují jej u rizikových pacientů nahradit projímadly na bázi polyetylenglykolu.

LITERATURA
  • 1. Boles JM, Dutel JL, Briere J, et al. Acute renal failure caused by extreme hyperphosphatemia after chemotherapy of an acute lymphoblastic leukemia. Cancer 1984; 53: 2425-2429.
  • 2. Hurst FP, et al. Association of oral sodium phosphate purgative use with acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 3192-3198.
  • 3. Markowitz GS, et al. Renal failure due to acute nephrocalcinosis following oral sodium phosphate bowel cleansing. Human Patol 2004; 35: 675-684.
  • 4. Young CJ, et al. Oral sodium phosphate solution is a superior colonoscopy preparation to polyethylene glycol with bisacodyl. Diseases of the Colon and Rectum 2000; 43: 1568-1571.
  • 5. Desmeules S, et al. Acute phosphate nephropathy and renal failure. N Engl J Med 2003; 349: 1006-1007.
  • 6. Markowitz GS, et al. Acute phosphate nephropathy following oral sodium phosphate bowel purgative: an underrecognized cause of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3389-3396.
  • 7. Gonlusen G, et al. Renal failure and nephrocalcinosis associated with oral sodium phosphate bowel cleansing: clinical patterns and renal biopsie findings. Arch Patol Lab Med 2005; 130: 101-106.
  • 8. Food and Drug Administration Science Background Paper: Acute phosphate nephropathy and renal failure associated with the use of oral sodum phosphate bowel cleansing products. May 5, 2006. www.fda.gov/CDER/drug/infopage/OSP_solution/backgrounder.htm. Accessed February 14, 2008.
  • 9. Markowitz GS, et al. Towards the incidence of acute phosphate nephropathy. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 3020-3022.
  • 10. Fleet products, www.phosphosoda.com. Fleet Phospho-Soda (Sodium Phosphates Oral Solution) Label.
  • 11. Ronald CW, Ma J, et al. Acute Renal Failure Following Oral Sodium Phosphate Bowel Preparation in Diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 182-183.
  • 12. Brunelli SM, et al. Risk of kidney injury following oral phosphosoda bowel preparations. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 3199-3205.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test