Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2020; 74(3): 240–245. doi:10.14735/amgh2020240.

Aktuální vědecké podklady pro dietu pro Crohnovu chorobu založenou na vyloučení konkrétních potravin (CDED)

Nabil El-Lababidi1

+ Pracoviště

Souhrn

Dle doporučených postupů Evropské organizace pro Crohnovu chorobu a kolitidu (ECCO – European Crohn’s and Colitis Organization) a Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN – European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) je metodou volby v indukci remise Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease) v dětském věku exkluzivní enterální výživa (EEN – exclusive enteral nutrition). Hlavními limitacemi EEN jsou její monotónnost a chuťové vlastnosti. V západní dietě byly identifikovány faktory, které se mohou podílet na střevní dysbze, dysregulaci imunitních mechanizmů a indukci zánětu ve střevní sliznici. Při odstranění těchto dietních faktorů by měla nastat remise CD. Na tomto principu je postavena dieta pro CD s vyloučením konkrétních potravin (CDED – Crohn’s Disease Exclusion Diet). Data ukazují, že CDED s parclní enterální výživou (PEN – partial enteral nutrition) je v 6. týdnu terapie stejně efektivní, ale lépe tolerovaná než EEN. Ve 12. týdnu léčby jsou indukce a udržení remise CD statisticky významně lepší při použití CDED s PEN. CDED je velice slibný koncept v indukci remise lehké až středně těžké luminální formy CD.

Klíčová slova

Crohnova nemoc, Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED), adherence, střevní mikrobiota

Úvod

Crohnova choroba (CD – Crohn’s dis­ease) je chronickým idiopatickým zánětlivým onemocněním zažívací trubice [1], jehož incidence v dětském věku globálně stoupá [2]. Etiologie a etiopatogeneze tohoto onemocnění nejsou dosud zcela objasněny. Předpokládá se souhra genetické predispozice, antigenů střevní mikrobio­ty, patologické imunitní reakce a faktorů životního prostředí [3]. Alterace střevní mikrobio­ty se považuje za klíčový moment ve spuštění patologické kaskády vedoucí k rozvoji CD [4]. Současně platné doporučené postupy Evropské organizace pro Crohnovu chorobu a kolitidu (ECCO) a Evropské společnosti pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) doporučují jako metodu volby exkluzivní enterální výživu (EEN – exclusive enteral nutrition) v indukci remise CD u dětí s aktivní luminální chorobou [2]. Za použití EEN lze dosáhnout remise CD ve stejném procentu jako při použití kortikoidů, ale pokles dětského indexu aktivity Crohnovy choroby (PCDAI – Pediatric Crohn’s Dis­ease Activity Index) a slizniční hojení jsou statisticky významně lepší za použití EEN [5,6]. Užívání EEN v klinické praxi naráží na řadu problémů, proto se dlouhodobě pátrá po dietních alternativách, které by byly stejně efektivní nebo efektivnější než EEN. První alternativní dietou s publikovanou randomizovanou kontrolovanou stud prokazující její potenclní efekt v indukci a udržení remise u pacientů s lehkou až středně těžkou luminální formou CD je tzv. dieta pro Crohnovu chorobu založená na vyloučení konkrétních potravin (CDED – Crohn’s Disease Exclusion Diet) [7].

Limitace exkluzivní enterální výživy v klinické praxi

Hlavním problémem EEN je špatná adherence pacientů. Dle různých zdrojů se compliance pacientů pohybuje mezi 50 a 91 %, nižší čísla se zdají být rlnější [8–11]. Z dotazníkového šetření vyplývá, že hlavními důvody nízké adherence jsou špatné chuťové vlastnosti a monotónnost diety [12]. Dětští pacienti a zejména jejich rodiče vnímají dietu na bázi běžné stravy lépe než EEN [10].

Mezi další problémy EEN v klinické praxi patří, že se jedná o krátkodobou intervenci (6–8 týdnů) bez jasné pokračovací terapeutické strategie [13]. Dodržování EEN je náročné pro vynechání jakéhokoli kontaktu se stravou po stejně dlouhou dobu [13]. EEN vede ke snížení diverzity střevní mikrobio­ty a množství volných mastných kyselin s krátkým řetězcem (SCFA – short chain fatty acid) a je velmi chudá na vlákninu [14,15].

Západní dieta, složky stravy a jejich vliv na Crohnovu chorobu

Západní dieta je charakteristická nízkým obsahem vlákniny [15] a vysokým obsahem tuků, živočišných bílkovin, polynenasycených mastných kyselin (PUFA – polyunsaturated fatty acids) a rafinovaných cukrů [15,16]. Jedním z diskutovaných etiopatogenetických mechanizmů, které by mohly vést k rozvoji CD, je rozvoj střevní dysbzy s následným zvýšením střevní permeability a vznikem zánětu střeva nízkého stupně na podkladě dlouhodobého požívání diety západního stylu [16].

Dlouhodobý vysoký přísun vlákniny, zejména ovocné, se jeví jako významný protektivní faktor proti rozvoji CD [17]. Na druhou stranu může vést její dlouhodobý nedostatek k šíření bakter degradujících střevní hlenovou vrstvu a podporovat rozvoj kolitidy [18]. Za použití myších modelů se zdá, že dlouhodobé podávání diety s vysokým obsahem tuků a cukrů by mohlo vést ke zvýšení střevní propustnosti se ztenčením hlenové vrstvy tlustého střeva a poklesem počtu pohárkových buněk [16] a ke zvýšenému osídlení střeva E. coli [15]. Izolovaný vysoký příjem tuků vedl na zvířecích modelech ke změnám v denzitě a distribuci mikrobio­ty v gastrointestinálním traktu, obzvlášť ve střevě [19]. Na myších modelech se jeví lepek jako dietní faktor, který by mohl vyvolávat chronický zánět tenkého střeva [20]. Emulzifikátory mohou měnit složení mikrobio­ty a usnadnit přesun bakter přes střevní slizniční povrch [21,22]. Maltodextriny ve stravě mohou mít negativní dopad na střevní imunitní mechanizmy poškozením [23] a potlačením antibakterlní odpovědi [24], usnadněním přilnutí bakter ke střevním epitelm [23] a změnami ve složení mikrobio­ty [25]. Karagenany mohou zvýšit propustnost střevní stěny a vést ke ztrátě tight-junctions buněčných spojů [24].

Na podkladě těchto vědeckých poznatků by mohla vést dieta založená na zvýšeném příjmu vlákniny a s vysazením, resp. omezením identifikovaných potenclních škodlivých složek k obnovení barrových a imunitních funkcí střeva, snížení počtu patogenních bakter a k úpravě složení mikrobio­ty, a tím k indukci a udržení remise CD. Dieta, která byla navržena s respektováním těchto požadavků, je CDED.

Crohn’s Disease Exclusion Diet

Jak napovídá název, Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED) je dieta založená na vyloučení konkrétních potravin z jídelníčku pacienta. Potraviny se dělí na povinné, povolené a zakázané. Seznam povolených složek se rozšiřuje s délkou trvání diety, zatímco seznam zakázaných potravin se zmenšuje (tab. 1). CDED se dělí na tři fáze, přičemž první dvě fáze trvají každá 6 týdnů a trvání 3. fáze se odvíjí od ochoty pacienta v dietě pokračovat. V 1. fázi pochází 50 % kalor z parclní enterální výživy (PEN – partial enteral nutrition) (Modulen, Nestlé Health Science, Vevey, Švýcarsko) a 50 % ze stravy, zatímco ve druhé fázi tvoří PEN jen 25 % kalorického příjmu a zbytek pochází ze stravy [7]. Ve třetí fázi jsou 2 volné dny, kdy má pacient značnou volnost ve své dietě, ostatní dny jsou identické s druhou fází.

Možný efekt CDED byl poprvé popsán v observační studii z roku 2014 [26], kdy CDED v kombinaci s PEN po dobu 6 týdnů vedla k indukci remise u 27 ze 40 (67,5 %) pacientů (21 dětských, 6 dospělých) a k částečné odpovědi u tří ze 40 probandů (1 dítě, 2 dospělí probandi) [26]. U těchto pacientů došlo mezi 0. a 6. týdnem terapie k statisticky významnému zlepšení Harvey-Bradshaw indexu, PCDAI, C-reaktivního proteinu (CRP) a sedimentace erytrocytů. Tento pozitivní efekt trval i ve 12. týdnu, kdy došlo k statisticky významnému zlepšení albuminu [26].

V roce 2017 byla publikována observační studie [27] ve které vedla CDED s PEN k opětovnému získání odpovědi na bio­logickou terapii u 13 z 21 (62 %) pacientů (6 dětských, 7 dospělých) po přechodné ztrátě odpovědi na ni.

Za nejvýznamnější se považuje randomizovaná kontrolovaná studie publikovaná v roce 2019, ve které se porovnávala účinnost EEN s účinností CDED s PEN [7]. Studie trvala 12 týdnů. Prvních 6 týdnů tvořila PEN v rameni CDED 50 % energetického příjmu a v rameni EEN 100 % příjmu. V dalších 6 týdnech tvořila PEN v obou ramenech 25 % energetického příjmu, v rameni EEN pocházela zbylá energie z volné diety. Počet probandů byl v obou ramenech studie porovnatelný (40 a 38). Nábor probandů probíhal v Izraeli (od září 2013) a následně i v Kanadě (od prosince 2016). Z ramene EEN odstoupili v průběhu prvních 48 hod studie čtyři probandi. Všichni probandi ve studii měli dia­gnostikovánu lehkou až středně těžkou luminální formu CD.

Primárním cílem studie bylo zhodnocení tolerance nutriční intervence na konci 6. týdne. Efekt EEN byl již v minulosti opakovaně prokázán, z tohoto důvodu by bylo porovnávání efektivity CDED proti placebu bezpředmětné a neetické. Problematická je však tolerance EEN, kdy je zapotřebí zavedení sondové výživy u 50–60 % pacientů. Zavádění sondy je často odmítáno jak ze strany rodičů, tak i lékařů. V designu studie byl příjem EEN zásadně ústy.

Sekundární cíle studie zahrnovaly odpověď na terapii definovanou jako pokles PCDAI o 12,5 bodů nebo dosažení remise. Remise v 6. týdnu byla definována jako PCDAI < 10 bodů nebo < 7,5 bodů při vynechání hodnocení výšky. Dalšími sekundárními cíli bylo hodnocení poklesu a/nebo normalizace zánětlivých ukazatelů v 6. týdnu, remise a normalizace CRP ve 12. týdnu a stupeň adherence.

Na konci 6. týdne studie byla remise srovnatelná v obou ramenech, ale primární cíl studie, tj. tolerance diety, byla statisticky významně lepší v rameni CDED s PEN (CDED s PEN 39/40, tj. 97,5 %, EEN 28/38, tj. 73,7 %; p = 0,002). Sekundárních cílů studie bylo dosaženo postupně mezi 6. a 12. týdnem. Na konci 12. týdne byla dosažená a udržená remise statisticky významně lepší v prospěch ramene s CDED s PEN (CDED s PEN 28/37, tj. 75,6 %, EEN 14/31, tj. 45,1 %; p = 0,001). Ke statisticky významnému poklesu fekálního kalprotektinu (FC – fecal calprotectin) došlo v 6. týdnu v obou ramenech (medn CDED s PEN poklesl z 3 126 μg/g na 1 744 μg/g; p = 0,002 a medn EEN z 2 647 μg/g na 1 021 μg/g; p = 0,011) a nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v mednu delty mezi oběma skupinami (CDED s PEN 1 473 μg/g a EEN 948 μg/g; p = 0,83). Po uvolnění diety po 6 týdnech EEN došlo k vzestupu FC, zatímco pokles v rameni CDED s PEN byl přítomen i ve 12. týdnu. CDED s PEN vedla na konci 12. týdne studie k návratu kvalitativního a kvantitativního složení střevní mikrobio­ty blíže ke stavu, který je asociován s remisí onemocnění, zatímco v rameni EEN byl ve 12. týdnu patrný sklon mikrobio­ty k návratu do výchozího stavu před zahájením terapie. Testováním střevní permeability bylo prokázáno, že v rameni CDED s PEN došlo k jejímu poklesu mezi 0. a 3. týdnem studie, zatímco v rameni EEN zůstala za stejné období stejná.

Tato studie [7] je první randomizovaná, kontrolovaná studie na světě, která prokázala, že CDED s PEN je lépe tolerována než EEN. Zatímco v 6. týdnu byl efekt obou nutričních intervencí porovnatelný, ve 12. týdnu byl staticky významně lepší efekt CDED s PEN.

Limitace studie zahrnovaly hodnocení FC ve dvou různých laboratořích s možnou chybou v průběhu analytického procesu a absence hodnocení slizničního hojení, jednoho z cílů při terapii CD [6]. Studie nezahrnovala hodnocení fáze 3, ke které nejsou v současné době dostupné výsledky hodnotící její efekt a dopad na pacienta.

Závěr

Prezentovaná data představují velice slibný koncept CDED s PEN v indukci a udržení remise lehké až středně těžké luminální formy CD. Dle dostupných dat by mohla CDED s PEN mít potencl nahradit EEN jako metodu volby v indukci remise lehké až středně těžké luminální formy CD. Vzhledem k větší rozmanitosti a lepším chuťovým vlastnostem CDED s PEN by adherence pacientů s touto nutriční intervencí měla být lepší než v případě EEN. Proběhlé studie [7,26,27] využily Modulen jako jediný zdroj PEN a zatím nejsou k dispozici data, která by porovnávala účinnost CDED při použití Modulenu s jiným zdrojem PEN. Takové porovnávací studie by jistě přinesly velice zajímavé poznatky a mohly by vést k dalšímu rozšíření využití CDED s PEN v klinické praxi.


Doručeno/Submitted: 25. 3. 2020
Přijato/Accepted: 12. 4. 2020

MUDr. Nabil El-Lababidi
Centrum dětské gastroenterologie, hepatologie a výživy
Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze
Ke Karlovu 2
120 00 Praha 2
nabil.el-lababidi@vfn.cz

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Feuerstein JD, Cheifetz AS. Crohn disease: epidemiology, dia­gnosis, and management. Mayo Clinic Proc 2017; 92 (7): 1088–1103. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.010.
2. Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s dis­ease. J Crohns Colitis 2014; 8: 1179–1207. doi: 10.1016/j.crohns.2014.04.005.
3. Sartor R. Mechanisms of Disease: pathogenesis of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2006; 3: 390–407.
4. Sommer F, Rühlemann MC, Bang C et al. Microbio­markers in inflammatory bowel dis­ease. Gut 2017; 67 (9): 734–1738. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313678.
5. Yu Y, Chen KC, Chen J. Exclusive enteral nutrition versus corticosteroids for treatment of pediatric Crohn’s disease: a meta-analysis. World J Pediatr 2019; 15 (1): 26–36. doi: 10.1007/s12519-018-0204-0.
6. Miller T, Suskind DL. Exclusive enteral nutrition in pediatric inflammatory bowel disease. Curr Opin Pediatr 2018; 30 (5): 671–676. doi: 10.1097/MOP.0000000000000660.
7. Levine A, Wine E, Assa A et al. Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces sustained remission in a randomized con­trolled trial. Gastroenterology 2019; 157 (2): 440–450. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.021.
8. Wall CL, Gearry RB, Day AS. Treatment of active Crohn’s disease with exclusive and partial enteral nutrition: A pilot study in adults. Inflamm Intest Dis 2018; 2 (4): 219–227. doi: 10.1159/000489630.
9. Wall CL, Gearry RB, Day AS. New Zealand gas­troenterologists’ perceptions, knowledge and experience of exclusive enteral nutrition to treat Crohn’s disease. N Z Med J 2017; 2130 (1464): 77–79.
10. Svolos V, Gerasimidis K, Buchanan E et al. Dietary treatment of Crohn’s disease: perception of families with children treated by exclusive enteral nutrition, a questionnaire survey. BMC Gastroenterol 2017; 217: 14. doi: 10.1186/s12876-016-0564-7.
11. Shaikhkhalil AK, Boyle B, Smith J et al. Using quality improvement to increase utilization of enteral therapy in pediatric Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 66 (6): 909–914. doi: 10.1097/MPG.0000000000001879.
12. Lowley M, Wu JW, Navas-López M et al. Global variation in use of enteral nutrition for pediatric Crohn disease. J Pediatr Gastro­enterol Nutr 2018; 67 (2): p e22.e29. doi: 10.1097/MPG.00000 00000001946.
13. Miele E, Shamir R, Aloi M et al. Nutrition in paediatric inflammatory bowel dis­ease: a position paper on behalf of the Porto IBD Group of the ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 66 (4): 687–708. doi: 10.1097/MPG.000000 0000001896.
14. Lee D, Albenberg L, Compher C et al. Diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2015; 148 (6): 1087–106. doi: 10.1053/j.gastro.2015.01.007.
15. Agus A, Denizot J, Thévenot J et al. Western diet induces a shift in microbio­ta composition enhancing susceptibility to Adherent-Invasive E. coli infection and intestinal inflammation. Sci Rep 2016; 6: 9032. doi: 10.1038/srep19032.
16. Martinez-Medina M, Denizot J, Dreux N et al. Western diet induces dysbio­sis with increased E coli in CEABAC10 mice, alters host barrier function favouring AIEC colonisation. Gut 2014; 63 (1): 116–124. doi: 10.1136/gutjnl-2012-304119.
17. Ananthakrishnan AN, Khalil IH, Konijeti GG et al. A prospective study of long-term intake of dietary fiber and risk of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Gastroenterology 2013; 145 (5): 970–977. doi: 10.1053/j.gastro.2013.07.050.
18. Desai MS, Seekatz AM, Koropatkin NM et al.A dietary fiber-deprived gut microbio­ta degrades the colonic mucus barrier and enhances pathogen susceptibility. Cell 2016; 167 (5): 1339–1353. doi: 10.1016/j.cell.2016.10.043.
19. Tomas J, Mulet C, Saffarian A et al. High-fat diet modifies PPAR- g pathway leading to dis­ruption of microbial and physiological ecosystem in murine small intestine. Proc Natl Acad Sci USA 2016; 113 (40): E5934–E5943.
20. Wagner SJ, Schmidt A, Effenberger MJ et al. Semisynthetic diet ameliorates Crohn’s disease-like ileitis in TNFDARE/WT mice through antigen-independent mechanisms of gluten. Inflamm Bowel Dis 2013; 19 (6): 1285–1294.
21. Chassaing B, Koren O, Goodrich JK et al. Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbio­ta promoting colitis and metabolic syndrome. Nature 2015; 519 (7541): 92–96. doi: 10.1038/nature14232.
22. Chassaing B, Van de Wiele T, De Bodt J et al.Dietary emulsifiers directly alter human microbio­ta composition and gene expression ex vivo potentiating intestinal inflammation. Gut 2017; 66 (8): 1414–1427. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313099.
23. Nickerson KP, Chanin R, McDonald C. Dysregulation of intestinal anti-microbial defense by the dietary additive, maltodextrin. Gut Mi­crobes 2015; 6 (1): 78–83. doi: 10.1371/journal.pone.0101789.
24. Nickerson KP, Homer CR, Kessler SP et al. The dietary polysaccharide maltodextrin promotes Salmonella survival and mucosal colonization in mice. PLoS One 2014; 9 (7): e101789. doi: 10.1371/journal.pone.0101789.
25. Fahoum L, Moscovici A, David S et al. Digestive fate of dietary carrageenan: Evidence of interference with digestive proteolysis and dis­ruption of gut epithelial function. Mol Nutr Food Res 2017; 161 (3). doi: 10.1002/mnfr.201600545.
26. Sigall-Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I et al. Partial enteral nutrition with a Crohn’s disease exclusion diet is effective for induction of remission in children and young adults with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2014; 20: 1353–1360. doi: 10.1016/S1873-9946 (14) 50088-8.
27. Sigall-Boneh R, Sarbagili Shabat CS, Yanai H et al. Dietary therapy with the Crohn’s disease exclusion diet is a successful strategy for induction of remission in children and adults failing bio­logical therapy. J Crohns Colitis 2017; 11 (10): 1205–1212. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx071.

Kreditovaný autodidaktický test