Gastroenterologie
a hepatologie

Successful treatment of the resistant peptic oesophageal stricture by self-expanding plastic stent

Michal Vašíček ^Orcid.org  , Eva Tomsová, Juraj Marček, Oldřich Šlégl ^Orcid.org  , Jan Martínek ^{Orcid.org  1,2}

+ Affiliation
¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
² Gastroenterologická a endoskopická ambulancia, Interná klinika FZaSP TU a FN Trnava, Slovenská republika

Summary

SUMMARY

Vašíček M, Tomsová E, Marček J, Šlégl O, Martínek J. Successful treatment of the resistant peptic oesophageal stricture by self-expanding plastic stent

Self-expanding plastic stent (SEPS, Polyflex®; Boston Scientific, formerly Rüsch Kernen) represents essential enrichment of the range of therapeutic esophageal endoscopy, especially in the treatment of recurrent benign strictures and post-operative fistulas as well. Its advantage over the self-expanding metallic stent (besides lower purchase price) is in the possibility of replacement and extraction by available endoscopic accessories. The authors report on the successful treatment of a 58-year old male with recurrent peptic stricture in the field of Barret's oesophagus. Repeated placement of self-expanding plastic stent Polyflex® for 6 weeks followed the previous unsuccessful bouginage and repeated balloon dilatation. There is a lasting sufficient oesophageal passage in the place of recurrent and resistant peptic stricture as a result of the treatment. The recurrence of oesophageal stricture has not appeared for the period of several months.

Key words: self-expanding plastic stent - benign recurrent stricture - self-expanding metallic stent.

ÚVOD

Samoexpandibilní stenty představují zavedenou léčebnou modalitu u stenóz maligní etiologie. Jejich rozšíření u benigních onemocnění naráželo nejen na vysokou cenu, ale i na obtížnost až nemožnost extrakce dosud používaných kovových protéz. Vhodnou alternativu metalických stentů představují samoexpandibilní plastové stenty (SEPS). Jejich předností je nižší pořizovací cena⁽¹⁾ a možnost extrakce za pomoci běžně dostupných akcesorií, což je velmi výhodné u nezhoubných zúžení trávicí trubice. V oblasti jícnu se tyto stenty začaly užívat u recidivujících peptických stenóz a u dehiscencí v anastomózách po resekčních výkonech. Plastové protézy se ponechávají řádově týdny až měsíce. V případě dislokace je možná jednoduchá korekce jejich polohy. Konstrukce SEPS brání vrůstání tkáně do struktury stentu, nebo» se jedná o stenty plně kryté. Na druhé straně tento design umožňuje jejich relativně snadnou migraci. Ke kontrolovanému umístění a rozevření protézy slouží sofistikovaný zaváděcí systém. Ten spočívá v navlečení stentu do preformovaného tubusu, který se po umístění celé zaváděcí soupravy uvolní, a umožní tak rozvinutí protézy. Celá operace vyžaduje rtg kontrolu. Ve sdělení referujeme o zavedení SEPS u pacienta s recidivující peptickou stenózou v terénu Barrettova jícnu.

POPIS PŘÍPADU

Na oddělení byl přijat 58letý muž s několik týdnů trvající dysfagií. Při vstupním gastroskopickém vyšetření jsme diagnostikovali benigní peptickou stenózu v délce asi 30 mm v terénu Barrettova jícnu nad objemnou hiátovou hernií. Endoskopická terapie byla zahájena v srpnu roku 2004. Spočívala nejprve v iniciální bužiové a potom opakované (11x) dilataci CRE (controlled radial expansion) balónky (Boston Scientific) s intervaly v rozmezí 2-4 týdnů. Použili jsme 12 mm bužii a maximální průměr balónku činil 20 mm. Chirurgické řešení by, se zřetelem na délku zúžení, spočívalo v resekčním výkonu. Nemocný s ním nebyl svolný. Opakovaná histologická vyšetření prokazovala benigní etiologii. S ohledem na tyto skutečnosti jsme operační výkon neindikovali a 23. března 2005 jsme zavedli po premedikaci 5 mg Midazolamu a 100 μg Fentanylu samoexpandibilní plastový stent Polyflex® (Rüsch, Kernen, nyní Boston Scientific) (obr. 1). Protéza byla 90 mm dlouhá s šířkou 16 mm uprostřed a 20 mm na okrajích. Po třech týdnech jsme zjistili jeho distální dislokaci asi o 10 mm s nutností dilatace orálního neroztaženého úseku stenózy nad aborálně posunutým stentem. Ten jsme v dubnu (po 4 týdnech) extrahovali. Vzhledem k migraci protézy jsme plánovali zavedení stentu o širším průměru. Perzistující zúžení vyžadovala další (8x) balónkové dilatace, které jsme spojili s lokální aplikací hydrokortizonu. Podávali jsme ho frakcionovaně v dávce 160-200 mg na jedno ošetření injektorem do stenózy s následným užíváním Prednisonu per os. Interval mezi endoskopickými intervencemi bylo možno prodloužit až na 6 týdnů. Tendence k významné recidivě stenózy však nadále přetrvávala. Proto jsme s odstupem sedmi a půl měsíce zavedli v listopadu 2005 druhý samoexpandibilní plastový stent Polyflex®, dlouhý 120 mm a široký 21 mm. Ten setrvával v adekvátní poloze po dobu 6 týdnů a při rentgenové kontrole v prosinci 2005 nebyla stenóza v oblasti působení protézy a ani mimo ni patrná. V prosinci 2005 jsme stent vyňali (obr. 2). Od té doby je pacient až doposud (srpen 2006) bez obtíží a bez známek recidivy stenózy (obr. 3).

DISKUZE

Samoexpandibilní plastové stenty představují nesporné obohacení endoskopické léčby benigních onemocnění jícnu. Na rozdíl od dříve užívaných kovových protéz mají konstrukční výhody umožňující jejich snadnou extrakci. Ta je naopak u samoexpandibilních metalických stentů mnohdy obtížná až nemožná. Vyžaduje fragmentaci stentu, je zdlouhavá a pro pacienta mnohdy i traumatizující. Samoexpandibilní plastové stenty Polyflex® jsou zatím jediným výrobkem tohoto druhu. Jejich stěna je dvojvrstevná. Skládá se ze silikonové mebrány která je pokryta polyesterovou sítí. Použité materiály jsou biologicky inertní. To je zásadní rozdíl od metalických stentů, kde místní nekróza způsobuje inkorporaci stentu do submukózy⁽²⁾. Samoexpandibilní plastové stenty se vyrábějí v průměrech 15 až 21 mm a v délkách 90-150 mm. Jejich tlouštka činí 0,45mm ⁽³⁾. Po rozvinutí je stent na koncích o 4 až 5 mm širší než uprostřed a zkracuje se asi o 18 % původní délky⁽³⁾. Protézy jsou marginálně i centrálně opatřeny radiokontrastními značkami, kterým odpovídají černé kroužky. Modré značky ve stejných místech slouží k endoskopické vizualizaci stentu (obr. 4). Fyzikální vlastnosti použitých plastů a rozměrové proporce zajiš»ují uspokojivou fixaci stentu po zavedení, při zachované možnosti manipulace běžně dostupnými akcesorii (polypektomická klička, aligátorové kleště či „krysí zuby"). Zavádění se realizuje po vodiči pod rentgenovou kontrolou a prostřednictvím speciálně upraveného zaváděcího systému o průměrech 12 mm pro 16 mm stent, 13 mm pro 18 mm stent a 14 mm pro 21 mm stent⁽³⁾. Před zavedením zaváděcího setu je proto často nezbytná předchozí dilatace. Maximální průměr dilatátoru má být o 2-6 mm menší než průměr vlastního stentu^(4,5). Zaváděcí set se musí předem pečlivě složit podle schématu daného výrobcem (obr. 5). V případě našeho pacienta bezprostředně před zavedením samoexpandibilních plastových stentů o průměrech 16 a 21 mm předcházely dilatace CRE balónky 16 mm.

Zavedení stentu se provádí v analgosedaci. Umístění protézy se kontroluje radiologicky solubilní kontrastní látkou s odstupem několika hodin až jednoho dne. Pacient může požívat tekutiny s odstupem 24 hodin a mechanicky šetřící stravu za 2-3 dny^(1-5).

Za indikace k zavedení samoexpandibilního plastového stentu se považují^(4-8) :

1. refrakterní benigní stenózy jícnu,

2. benigní tracheoesophageální či jiné píštěle i mezi jícnem a respiračním systémem,

3. dehiscence anastomóz u pooperačních stavů,

4. iatrogenní perforace,

5. je popsáno i užití u maligních stenóz, zde se však preferují metalické stenty.

K dislokacím u tracheobronchiálních pištěli, kde není přítomný stabilizující moment dilatované stenózy, dochází až ve 30 %⁽³⁾. U našeho pacienta byly stenty implantované po dobu 5 a 6 týdnů. S hyperplastickými změnami na sliznicích popisovanými při okraji stentu jsme se nesetkali⁽³⁾. Tento příznivý jev se přičítá dobré toleranci polyesterové sítě. Časová limitace implantace není ohraničená. SEPSy se používají i při stenózách a tracheorespiračních píštělích maligní etiologie^(1,9-11). To platí především u proximálně lokalizovaných stenóz, kde metalické stenty vyvolávají časté odynfagie a pocit cizího tělesa^(12,13). Radecke et al zavedli celkem 54 stentů u 39 nemocných a zprůchodnili 26 stenóz. Průměrná doba zavedení byla 44,8 dne⁽¹⁾.

V současnosti se zavedení samoexpandibilních plastových stentů považuje za indikované především u výše uvedených benigních onemocnění, kde selhává opakovaná dilatační léčba. Jejich předností ve srovnání s metalickými protézami je nižší pořizovací cena, možnost extrakce či repozice a méně častý výskyt dysfagie nebo odynofagie. Dle aktuálního ceníku výrobce se pohybuje cena samoexpandibilního metalického potahovaného jícnového stentu mezi 37 905 Kč (Flamengo Wallstent Boston Scientific) a 27 300 Kč (Wallflex a Ultraflex Boston Scientific), zatímco samoexpandibilní plastová protéza Polyflex se prodává za 21 769 Kč. Nevýhodou je snadnější migrace a nutnost použití poměrně složitého aplikačního systému ⁽¹⁴⁾. Převažujícím přínosem je skutečnost, že dokáží nahradit chirurgický výkon, který by byl zbytečně zatěžující, nebo ho pacient nechce podstoupit. Do konce roku 2005 vyráběla SEPSy německá firma Rüsch a distribuovala je firma Hospimed. Od 1. 7. 2006 zajiš»uje obojí firma Boston Scientific.

ZÁVĚR

Naše první zkušenosti potvrzují přínos samoexpandibilních plastových stentů v léčbě nezhoubných onemocnění jícnu. Výhodnost implantace SEPSů je očividná zejména u recidivujících benigních stenóz, kde opakovaná dilatační endoskopická terapie nemá trvalý efekt a pacient by byl odkázaný na chirurgický zákrok. Všeobecně známá rizika chirurgického řešení lze eliminovat použitím popsaných plastových protéz. V blízké budoucnosti lze očekávat, že se samoexpandibilní plastové stenty stanou „zlatým standardem" v endoskopické terapii rezistentních nezhoubných zúžení jícnu a pištěli benigní etiologie.

LITERATURA

• 1. Radecke K, Gerken G, Treichel U. Impact of self expading, plastic esophageal stent on various esophageal stenoses, fistulas and leakages: a single center experience in 39 patients. Gastrointest Endosc 2005; 61: 812-817.
• 2. Bethge N, Vakil N. A prospective trial of a new self expanding plastic stent for malignant esophageal obstruction. J Gastroenterol2001; 76(5): 1350-1354.
• 3. Gelbmann CM, Ratiu NL, Rogler G. Use of self-expandable plastic stents for the treatment of esophageal perforations and symptomatic anastomotics leaks. Endoscopy2004; 36(7): 695-699.
• 4. Evrard S, Le Moine O, Lazaraki G, et al. Self-expanding plastic stents for benign esophageal lesions. Gastrointest Endosc 2004; 60(6): 894-900.
• 5. Dorman AJ, Wigginhaus B, Drope H, et al. Successful treatment of esophageal perforation with removable self-expanding plastic stent Am J Gastroenterol, 2001; 96(3): 923-924.
• 6. Barthel JS, Rivera J, Kelley ST, et al. Management of persistent gastroesophageal anastomotic strictures with Polyflex stents: an alternative to serial dilation. Gastrointest Endosc 2006; 63(5): Abstr, Ref. AB239.
• 7. Fojtík P, Urban O, Janík D, et al. Řešení benigních stenóz jícnu samoexpandibilními plastikovými stenty (SEPS). Endoskopie 2006; 15(1): 4-7.
• 8. Adler DG, Pleskov DK. Closure of a benign tracheobronchial fistula by using a coated self-expanding plastic stent in patient with a history of esophageal atresia. Gastrointest Endosc.2005; 61(6): 765-768.
• 9. Hunerbein M, Strosczzynski Ch, Moesta K, et al. Treatment of thoracic anastomotic leaks after esophagectomy with self-expanding plastic stents. Ann Surg 2004; 240(5): 801-807.
• 10. Langer FB, Wenzl E, Prager G, et al. Management of postoperative esophageal leaks with the Polyflex self expanding covered plastic stents. Ann Thorac Surg 2005; 79: 398-404.
• 11. Nguyen VN, Stark B. Endoscopic treatment with use of silicone covered self expanding polyester stents in esophageal leaks, strictures and fistulae. Gastrointest Endosc 2006, 63(5): Abstr, Ref S1553.
• 12. Zitron C, Pelozof AG, Carvalho AL. New approach for severe cervical stenosis with polyflex plastic stent. Gastrointest Endosc 2006; 63(5): Abstr, Ref. AB122.
• 13. Pungpapong S, Raimondo M, Wallace MB, et al. Problematic esophageal stricture an emerging indication for self expandable silicone stents. Gastrointest Endosc 2005; 60: 842-847.
• 14. Dormann AJ, Eisendrath P, Wigginghaus B, et al. Paliatiom of esophageal carcinoma with a new self expanding plastic stent. Endoscopy 2003; 35(3): 207-211.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users