Anonymous User
Login / Registration

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2009; 63(5): 216-220.

Pancreatic carcinoma during the course of chronic pancreatitis

Petr Dítě Orcid.org  1,2, Ivo Novotný3, Marie Přecechtělová Orcid.org  , Miloš Růžička Orcid.org  

+ Affiliation

Summary

SUMMARY

Dítě P, Novotný I, Přecechtělová M, Růžička M, Žáková A, Hermanová M, Trna J, Ševčíková A. Pancreatic carcinoma during the course of chronic pancreatitis

Introduction: Pancreatic carcinoma is one of the late stage diagnosed diseases.

The aims of th estudy: The effective screening of the pancreatic carcinoma is not realizable at the moment and useful approach to the diagnose of the so called early carcinoma is identification and systematic follow-up of he risk population.

Material and methods: Since 1992 to 2005 223 patients suffering from chronic pancreatitis were followed-up. In this 14 year long period a smoking history and common diagnostic criteria as biochemistry, endosonography, computer tomography and ERCP were evaluated. As an alcoholic form of chronic pancreatitis were designated patients with regular alcohol consumption of more than 80 g of etanol daily for men for 5 years and 50 g ethanol for women. The patients were divided according to TIGARO classification into 3 groups - alcoholic, obstructive and idiopathic chronic pancreatitis. Alcoholic etiology was documented in 73.1% patients, 21.5% was chronic obstructive pancreatitis a only 5.4% idiopathic chronic pancreatitis.

Results: Pancreatic carcinoma in chronic pancreatitis was found in 13 patients (5.8%), 3 patients were suffering from gastric cancer and one had esophageal carcinoma. The pancreatic malignancy was found mainly in alcoholic pancreatitis. During 14 years 11 patients had died including 8 pancreatic carcinoma. The maximum of diagnosed cancers were patients over 50 years whose chronic pancreatiits lasted more than 5 years.

Conclusion: Pancreatic and extrapancreatic gastrointestinal cancer is very serious complication of long term course of chronic non-hereditary pancreatitis. The systematic follow-up of patients suffering from chronic non-hereditary pancreatitis is neccesary for early diagnose of gastrointestinal and pancreatic cancer.

Key words: chronic pancreatitis - pancreatic cancer.

Věnováno prof. MUDr. Vladimíru Bartošovi k jeho 80. narozeninám.

ÚVOD

Pankreatický karcinom patří mezi onemocnění, která díky pozdní diagnostice jsou charakterizována neuspokojivou prognózou. Jediné efektivní léčení onemocnění je chirurgická resekce nádoru, avšak resekabilních nádorů v době stanovení diagnózy nebývá více než 30 %.

Protože neexistuje efektivní screening pankreatického karcinomu, jeví se významným faktem, že některá původně benigně probíhající onemocnění a syndromy jsou rizikovými stavy, na jejichž základě se může pankreatický karcinom vyvinout.

Řada studií prokázala, že mezi takové stavy patří kromě hereditární pankreatitidy(1,2) i chronická pankreatitida nehereditární(3-6). Incidence chronické pankreatitidy v České republice je 7,9 nově diagnostikovaných případů na 100 000 obyvatel za kalendářní rok. Nejčastěji se jedná o alkoholickou etiologii a nemocí jsou postiženi především muži(7).

V letech 1992-2005 jsme systematicky klinicky a laboratorně sledovali osoby s diagnózou chronické pankreatitidy a hodnotili u nich incidenci pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy.

MATERIÁL A METODIKA
CSGH 5/2009

Po dobu 14 let bylo sledováno celkem 223 nemocných s chronickou pankreatitidou. U všech těchto osob byla stanovena diagnóza na základě změn morfologie žlázy splňující diagnostická kritéria vyšetřením počítačovou tomografií, endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií, endoskopickou sonografií a dle histomorfologie vyšetřením bioptického materiálu nebo vyšetřením resekátu pankreatické tkáně.

U všech osob zařazených do hodnoceného souboru byly získány údaje o kouření. Jako kuřák byl hodnocen pacient kouřící denně více než 10 cigaret po dobu alespoň 5 let. Do skupiny chronické alkoholické formy chronické pankreatitidy byli zařazeni pravidelní pijáci alkoholu v denním množství 80 g u mužů a 50 g u žen po dobu alespoň 5 let. Nemocní byli rozdělení etiologicky dle TIGARO klasifikace(8). V průběhu doby sledování byla zaznamenána chirurgická léčba a v případě úmrtí sekční nález s určením příčiny úmrtí.

VÝSLEDKY
CSGH 5/2009

Charakteristiku vyšetřeného souboru ukazuje tabulka 1. V souboru hodnocených osob převládali nemocní s alkoholickou etiologií onemocnění (73,1 %). U osob s chronickou alkoholickou pankreatitidou (CAP) v 63,8 % jsme identifikovali pravidelné a dlouholeté kuřáky s průměrným denním kouřením 14 cigaret. Ve většině případů se jednalo o bolestivou formu onemocnění (CAP) s řadou komplikací, z nichž zvláště časté byly pankreatické kalcifikace (53,9 %) a diabetes mellitus (49,6 %). U skupiny s chronickou obstruktivní formou (COP) byl častou komplikací diabetes mellitus (52,1 %). U skupiny osob s idiopatickou formou nemoci (CIP) se převážně jednalo o pozdní formu onemocnění, která dlouho probíhala asymptomaticky, především ohledně výskytu břišních bolestí. Mezi jednotlivými hodnocenými skupinami chronické pankreatitidy není významný věkový rozdíl.

Ve sledovaném souboru osob jsme v průběhu 14letého sledování diagnostikovali v terénu chronické pankreatitidy pankreatický karcinom u 13 osob (5,8 %). Diagnóza pankreatického karcinomu byla stanovena na základě vyšetření počítačovou tomografií, endoskopickou sonografií s cílenou biopsií nebo histologickým vyšetřením resekátů. Celkem jsme u sledovaného souboru nalezli malignitu gastrointestinálního traktu a pankreatu v souboru 223 osob s chronickou pankreatitidou u 17 nemocných (7,6 %).

U osob s idiopatickou formou nemoci nebyla prokázána pozitivita CFTR mutací ani genetické markery hereditární pankreatitidy. U jednoho z nemocných byla primárně diagnostikována autoimunitní forma chronické pankreatitidy včetně histologického nálezu při EUS biopsii. U tohoto nemocného se následně vyvinul pankreatický karcinom.

Interval mezi stanovení diagnózy chronické pankreatitidy a stanovením diagnózy pankreatického karcinomu byl 2-11 let. Všichni nemocní s karcinomem pankreatu a mimopankreatickými nádory byli kuřáky, s denním průměrem více než 10 cigaret denně.

CSGH 5/2009

Tabulka 2 ukazuje, že nejvíce karcinomů pankreatu bylo diagnostikováno po víceletém trvání nemoci. Jak u osob s alkoholickou, tak s obstruktivní formou nemoci byl karcinom pankreatu diagnostikován nejčastěji ve věku nad 50 let (tab. 3).

Karcinom pankreatu byl diagnostikován a histologicky ověřen u 10 osob s alkoholickou formou chronické pankreatitidy (4,5 %), u dvou osob s formou pankreatitidy obstruktivní a u jednoho nemocného s autoimunitní formou nemoci. Z mimopankreatických malignit byla v průběhu sledování osob s chronickou pankreatitidou zjištěna malignita žaludku u třech nemocných a karcinom jícnu u jednoho z nemocných (tab. 4).

Na malignitu zemřelo celkem 11 osob ze sledovaného souboru (4,9 %).

Z 13 diagnostikovaných karcinomů pankreatu v průběhu 14letého období zemřelo 8 osob. Z těchto 8 osob bylo 6 nemocných operováno a průměrná doba přežití činila 4,2 roku (1,6-6,9). Incidence mimopankreatického karcinomu s lokalizací v zažívacím traktu u osob s chronickou pankreatitidou našeho souboru byla výrazně nižší než v prácích například japonských autorů (8,2 %), ale srovnatelná s nálezy autorů z Evropy (tab. 5).

DISKUSE
CSGH 5/2009

Chronická pankreatitida patří mezi rizikové faktory karcinomu slinivky břišní(5,9-11). Zřejmě nejrozsáhlejší studie Lőwenfelsova z roku 1993(12) prokázala kumulativní riziko pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy během 10letého sledovaného období v 1,8 %. Incidence pankreatického karcinomu u 170 osob s chronickou pankreatitidou ve studii Kamisawy et al.(13) z roku 2007 činila 2,9 %, což odpovídá starší studii Ammanna et al.(14) a studii Lőwenfelse et al.(15). V naší studii jsme prokázali karcinom pankreatu u 13 osob (5,8 %) ze souboru 223 osob dlouhodobě sledovaných s diagnózou chronická pankreatitida. Z těchto 13 osob se v 10 případech jednalo o osoby s alkoholickou etiologií pankreatitidy a převahou mužů oproti ženám (7 : 3). Interval mezi stanovením diagnózy chronické pankreatitidy a diagnózou karcinomu pankreatu byl rozmezí 2-11 let s průměrem 6,2 roku od stanovení diagnózy chronické pankreatitidy. Všichni nemocní s karcinomem pankreatu byli kuřáky s denním průměrem více než 10 vykouřených cigaret po dobu minimálně 10 let, výjimkou byl pacient s autoimunitní formou nemoci.

Nález pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy byl v naší studii srovnatelný s údaji ve studiích provedených na obyvatelstvu západní Evropy(11,16,17). Chronická pankreatitida, kromě pankreatického karcinomu, bývá provázena též výskytem mimopankreatických karcinomů. V již zmíněné studii Lowenfelsa(15) byl mimopankreatický karcinom v souboru 2015 nemocných s chronickou pankreatitidou prokázán v 7,9 %. Studie publikované v letech 1987-2003, které se touto problematikou zabývaly, však popisují poměrně široký rozptyl procentuálního výskytu mimopankreatického karcinomu u osob chronickou pankreatitidou, a to v rozmezí 5,2-12,2 %(14,18,19). Posuzujeme-li výskyt pouze karcinomu gastrointestinálního traktu u osob s chronickou pankreatitidou, je procentuální výskyt v evropských zemích 1,3 %(15,19) oproti výskytu nádorů gastrointestinálního traktu v Japonsku, kde byl popsán výskyt u 8,2 % osob s chronickou pankreatitidou(10), výrazně nižší. V naší studii jsme nalezli výskyt mimopankreatického karcinomu u osob s chronickou pankreatitidou u čtyř osob (1,8 %), z toho u tří nemocných se jednalo o karcinom žaludku a v jednom případě o karcinom jícnu.

Za sledované období v našem souboru zemřelo 11 osob (4,9 %), osm zemřelo na pankreatický karcinom, jeden nemocný na karcinom jícnu a dvě osoby pro karcinom žaludku.

Z uvedených nálezů vyplývá, že nález pankreatického a extrapankreatického karcinomu stoupá významně u osob s chronickou pankreatitidou non-hereditární etiologie.

Incidence extrapankreatických karcinomů je významně vyšší v Japonsku než v Evropě, což lze vysvětlit například genetickými odchylkami mezi evropskou a asijskou populací, faktory zevními a dietetickými. Toto však nic nemění na nutnosti pravidelné dispenzarizace osob s chronickou pankreatitidou, především z pohledu možnosti diagnostiky časných studií nejen pankreatického, ale i mimopankreatického karcinomu trávicího traktu.

Práce podpořena grantem IGA MZ ČR NR/9255-03.

LITERATURA
  • 1. Finch MD, Howes N, Ellis I, et al. Hereditary pancreatitis and familial pancreatic cancer. Digestion 1997; 58, 6, 564-569.
  • 2. Löwenfels AB, Maisonneuve P, Di Magno EP, et al. Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. J Nat Cancer Indy 1997; 89: 442-446.
  • 3. Andrea-Sandberg A, Al Sharaf K, Halfstrom A. Chronic pancreatitis as a precancerous disease. In: Dervenis VG. Advances in pancreatic disease. G. Tyjeme Verlag 1996.
  • 4. Deixonne B, Pingnodel C, Chazelet C, et al. Small carcinomas of the pancreas with associated chronic pancreatitis.s two case reports. Eur J Surg Oncol 1989; 15: 265-270.
  • 5. Ekbom A, Mc Laughlin JK, Karlsson BM, et al. Pancreatitis and pancreatic cancer. A population-based study. J Natl Cancer Res Indy 1994; 86: 625-627.
  • 6. Evans JD, Morton DG, Neoptolemos JP. Chronic pancreatitis and pancreatic carcinoma. Postgrad Med J 1997; 73: 543-548.
  • 7. Dítě P, Starý K, Novotný J, et al. The incidence of chronic pancreatitis in Czech Republic. Europ. J Gastroent Hepatol 2001; 13, 749-750.
  • 8. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120: 682-707.
  • 9. Gold EB, Cameron JL. Chronic pancreatitis and pancratic cancer. N Engl J Med 1993; 828: 1485-1486.
  • 10. Kalopathaki V, Tzonou A, Hsieh CS, et al. Tabacco, ethanol, coffee, pancreatitis, diabetes mellitus and cholelithiasis as risk factor for pancreatic carcinoma. Cancer Cause Kontrol 1993; 4: 375-382.
  • 11. Karlson BM, Elbolm A, Josefsson S, et al. The risk of pancreatic cancer. Following pancreatitis: an association due to confounding? Gastroenterology 1997; 113: 587-592.
  • 12. Löwenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis study Group. N Engl J Med 1993; 828: 1433-1437.
  • 13. Kamisawa T, Tu Y, Egawa T, et al. The incidence of pancreatic and extrapancreatic cancers in Japanese patients with chronic pancreatitis. Hepato-gasroenterology 2007; 54: 1579-1581.
  • 14. Ammann RW, Knoblauch M, Mohr P, et al. High incidence of extrapancreatic carcinoma in chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1980; 15: 393-399.
  • 15. Löwenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Prognosis of chronic pancreatitis: an international multicenter study. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1467-1471.
  • 16. Malka D, Hammel P, Maire F, Rufat P, Madeira I, Penssione F, Lévy P, Ruszniewski P. Risk of pancreatic adenocarcinoma in chronic pancreatitis. GUT 2002, 51: 849-852.
  • 17. Thuluvath PJ, Imperio D, Nair S, Cameron JL. Chronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 159-165.
  • 18. Rocca G, Gaia E, Iuliano R, et al. Increased incidence of cancer in chronic pancreatitis, J Clin Gastroenterol 1987; 9: 175-179.
  • 19. Hansen TH, Larsen M, Christensen E, et al. Chronic pancreatitis and extrapancreatic cancer. A retrospective study among 181 patients with chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 1995; 18: 235-239.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users

Credited self-teaching test