Gastroenterologie
a hepatologie

Intraduktální sonografie žlučových cest v diferenciální diagnostice nejasných stenóz extrahepatálních žlučovodů

Ivo Novotný¹

+ Affiliation
¹ Department of Gastroenterology, Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno, Czech Republic

SOUHRN

Novotný I. Intraduktální sonografie žlučových cest v diferenciální diagnostice nejasných stenóz extrahepatálních žlučovodů

Intraduktální endosonografie (IDUS) žlučových cest a pankreatu rozšiřuje a upřesňuje možnosti diagnostiky patologických procesů extrahepatálních žlučových cest a jejich bezprostředního okolí. Předností této techniky je možnost provedení v přímé návaznosti na ERCP a vysoká pracovní frekvence (20 MHz i více). V této studii je IDUS použita k identifikaci příčin stenózy extrahepatálních žlučových cest.

Metoda: Vyšetřili jsme 28 pacientů s obstrukcí žlučových cest nejasného původu dle USG, CT a ERCP, podmíněné stenózou extrahepatálních žlučovodů identifikovanou při ERCP. Provedli jsme IDUS žlučových cest a biopsii z oblasti stenózy. Nálezy byly oveřeny histopatologicky, klinickým sledováním a v případě litiázy endoskopickou extrakcí a sledováním.

Výsledky: Pomocí IDUS jsme identifikovali 19 maligních duktálních stenóz, 3 stenózy podmíněné solidním ložiskem v hlavě pankreatu, 3 případy atypické choledocholitiázy, 1 chronickou pankreatitidu stenozující žlučovod a 2 benigní stenózy. Určení příčiny stenózy bylo správné v případě maligních stenóz v 17 z 19 případů (89,5 %), dva nálezy byly falešně pozitivní, žádný falešně negativní. Diagnostika ložiskové expanze v hlavě pankreatu, choledocholitiázy, chronické pankreatitidy a benigní stenózy byly správné vždy. V celém souboru bylo identifikováno správně 93 % příčin stenóz. IDUS vyšetření prodloužilo vyšetření průměrně o 9,3 minut.

Závěr: S poměrně malou časovou náročností IDUS žlučovodu významně přispěla k diagnostické přesnosti (93 %) v případech nejasných stenóz žlučovodu při ERCP.

Klíčová slova: intraduktální sonografie - IDUS - ERCP - žlučové cesty - stenózy.

SUMMARY

Novotný I. Intraductal ultrasonography of the biliary ducts in diferencial diagnostic of stenotic lesions of extrahepatic biliary ducts of unknown origin

Intraductal endosonography (IDUS) of biliary and pancreatic ducts enlarges and makes more precise the posibility of diagnosis of pathologic processes of extrahepatic biliary ducts and their surroundings. The advantage of this technique is feasibility of immediate investigation after ERCP and high working frequency (20 MHz and more). In this study we used this method for identification of the cause of stenotic lesions of biliary ducts.

Methods: 28 patients suffering from extrahepatic biliary ducts stenotic lesions of uknown origin according to surface ultrasound, CT and ERCP were investigated. IDUS of biliary ducts and biopsy was carried out. The findings were evaluated by histopathology, clinical assesment and by endoscopic extraction in cases of biliary stones and further followed-up.

Results: IDUS identified 19 malignant ductal stenoses, 3 stenotic lesions caused by pancreatic head lesions, 3 cases of atypical common bile duct stones, 1 stenotic lesion caused by chronic pancreatitis. 2 stenoses were benign. The cause of stenotic lesion was correctly identified in malignant cases in 17 from 19 lesions (89.5%), two findings were false positive and no false negative. Diagnosis of marked expansion in pancreatic head, common bile duct stones, chronic pancreatitis and benign stenosis were correct in all cases. In the whole group 93% stenotic lesions were correctly identified. IDUS lead to prolongation time of the investigation on average by 9.3 minutes.

Conclusions: IDUS of the biliary ducts was significantly succesful in diagnostic accuracy (93%) stenotic lesions of unknown cause assesed by ERCP with minimal time consumption.

Key words: intraductal sonography - IDUS - ERCP - biliary ducts -stenotic lesions.

Úvod

Endoskopická ultrasonografie (EUS) si již získala pevné místo ve škále zobrazovacích metod používaných v gastroenterologii. Použití klasických endosonografických přístrojů je však limitováno jejich průměrem, rozlišovací schopností a zobrazovanou vzdáleností. Tím je omezena možnost detailního vyšetření vývodných systémů biliárních a pankreatických. Zvláště se to týká patologických stavů lokalizovaných převážně ve stěně vývodů a bezprostředním okolí, s potřebou podrobného zobrazení ultrazvukové (USG) struktury stěny a blízkého okolí⁽¹⁾. Technologický pokrok umožnil konstrukci dostatečně tenkých (průměr 1,4 až 3,2 mm) a ohebných radiálních a později i lineárních USG sond, které je možno zavádět pracovním kanálem flexibilních endoskopů do vývodného systému parenchymového orgánu. Další významnou výhodou, kromě zmíněných rozměrů sondy, je vysoká pracovní frekvence (12, 20 i více MHz), která je podmínkou vysoké rozlišovací schopnosti zobrazení. Pro intraduktální endosonografii (IDUS) pankreatobiliárního systému jsou vhodné sondy, které je možné zavádět duodenoskopem pomocí vodiče do žlučovodu, resp. pankreatického vývodu. Tento postup umožňuje zavedení a použití sondy bez předchozího provedení endoskopické papilosfinkterotomie (EPST). V našich podmínkách je důležitým momentem skutečnost, že transpapilární zavedení minisondy do žlučovodu nebo pankreatického vývodu po vodiči je pro sondu podstatně šetrnější, protože není nutné manipulovat sondou pomocí můstku duodenoskopu. Takto zavedenou minisondou lze zobrazit extrahepatální žlučovody v celém rozsahu a d. pancreaticus v rozsahu, který umožní jeho průměr. Hlavní indikace IDUS žlučových cest a pankreatického vývodu vyplývají z informací, které můžeme touto zobrazovací metodou získat. Získáme obraz o intraluminálním obsahu vývodu, USG obraz struktury stěny a konečně také USG obraz struktur obklopujících vývod nebo s ním sousedících do vzdálenosti závislé na pracovní frekvenci sondy (u 20 MHz sondy poloměr zobrazeného pole nepřesahuje 15-20 mm). Úspěšnost zobrazení extrahepatálních žlučovodů sondou zavedenou po vodiči přesahuje 95 % bez ohledu na charakter a délku stenózy^(2,3). IDUS, stejně jako jakákoliv jiná USG metoda, neumožňuje histopatologickou diagnózu, ale dle změn USG charakteristik a struktury umožňuje v některých případech usuzovat na diagnózu. IDUS umožňuje detailně zobrazit a posoudit sílu, strukturu i kontury stěny extrahepatálních žlučovodů, změny v okolí stenóz či striktur, takže lze přesněji odhadnout jejich benigní nebo maligní charakter⁽⁴⁾. Při porovnání parametrů spolehlivosti standardní endosonografie a IDUS v interpretaci striktur extrahepatálních žlučovodů dosahuje IDUS významně vyšší přesnosti - 89,1 % vs 75,6 % a senzitivitu 91,1 % vs 75,7 %, při nevýznamně vyšší specificitě - 80 % vs 75 %⁽⁵⁾. Spolehlivost rozlišení benigní a maligní povahy stenózy extrahepatálních žlučovodů pomocí ERCP a IDUS v porovnání s MRCP dokumentovali Domagk a spol.⁽⁶⁾. V jejich studii přesnost ERCP samotného (76 %) i ERCP + IDUS (88 %) významně převyšovala přesnost MRCP (58 %). Zvýšení spolehlivosti klasifikace charakteru stenózy žlučových cest metodou ERCP + IDUS v porovnání s ERCP samotným prokázali Wehrmann a spol.⁽²⁾. Přesnost ERCP samotného byla 72 %, ale při použití ERCP + IDUS se zvýšila na 87 %, což v souboru 76 pacientů znamenalo správnou diagnózu u dalších 12 pacientů. Použití IDUS v průběhu ERCP významně zvýšilo spolehlivost rozlišení benigní/maligní stenózy žlučovodu v porovnání s ERCP + transpapilární klíš»ková biopsie. Při ERCP + biopsie je přesnost, senzitivita a specificita 73 %, 48 % a 100 %; při ERCP + IDUS 92 %, 90 %, 93 %⁽³⁾. Podobné výsledky prokázaly také práce Vasquez-Sequeirose a spol.⁽⁷⁾ a Domagka a spol.⁽⁸⁾. Ukázaly významně vyšší přesnost IDUS, event. IDUS + transpapilární biopsie (90 % event. 98 %) v porovnání s ERCP + transpapilární biopsie (67 % event. 60 %). Nejvyšší spolehlivost rozlišení maligní/benigní stenóza žlučovodu byla dosažena kombinací ERCP, IDUS a transpapilární biopsie - 98 %⁽⁸⁾.

Posouzení lymfatických uzlin naráží na interpretační obtíže. Při IDUS lze zobrazit v okolí žlučovodu lymfatické uzliny velikosti 3-4 mm, avšak posouzení jejich maligní infiltrace metodou IDUS selhává (obr.  1B,E,D,F.). Přesnost dosahuje při karcinomu žlučovodu 60 %, což je výsledek porovnatelný se standardní EUS (62 %), při karcinomu pankreatu je přesnost IDUS posouzení lymfatických uzlin ještě nižší (13 %) v provnání s EUS (69 %)⁽⁵⁾. IDUS není spolehlivá metoda k posouzení přítomnosti metastáz v regionálních lymfatických uzlinách^(3,9). Díky zobrazení struktur sousedících se žlučovodem v hepatoduodenálním ligamentu lze IDUS posoudit vztah stenozujících procesů žlučovodu k portální žíle a pravé větvi jaterní tepny s přesností 100 % na rozdíl od EUS, jež správně posoudí infiltraci v. portae při nádorech distální a střední třetiny žlučovodu v 91 %, ale v případě proximální třetiny pouze v 57 %⁽¹⁰⁾ . Při nádorech žlučovodu posoudí IDUS spolehlivěji než EUS infiltraci parenchymu pankreatu a stěny duodena (přesnost IDUS 100 %, EUS 78 %)⁽¹¹⁾. Ve spolehlivosti rozlišení míry intramurální infiltrace karcinomem žlučovodu, tj. rozlišení stadia T1 a T2, dosahuje IDUS, jak prokázala in vivo a in vitro studie Tamady a spol., přesnost 77 %⁽¹²⁾ event. 68 %⁽⁹⁾. Toto omezení je podmíněno nezřetelným rozhraním svaloviny žlučovodu s okolními vrstvami v USG obraze při IDUS (20 MHz). Pouze v případě karcinomu Vaterovy papily lze detailně posoudit infiltraci jednotlivých vrstev stěny terminálního žlučovodu (přesnost 100 %), infiltraci submukózy (92 %) a muscularis propriae stěny duodena (100 %) a event. přilehlé části parenchymu pankreatu (75 %) s celkovou přesností 87,5 %⁽¹³⁾.

Pro nádorovou infiltraci stěny žlučovodu svědčí v IDUS zobrazení: asymetrické zesílení stěny žlučovodu, nerovná vnitřní kontura stěny, nerovná a neostrá nebo zcela rozrušená vnější kontura stěny žlučovodu, hypoechogenní a nehomogenní ložiskové zesílení stěny (obr. 1C,D,E,F.) ^(14-16). Infiltrace okolních struktur se projeví jako ztráta sonografického rozhraní mezi ložiskem ve stěně žlučovodu a okolními strukturami (obr.1E,F.). Při maligní stenóze žlučovodu uvádí Tamada⁽¹⁴⁾ přesnost posouzení longitudinálního rozsahu infiltrace stěny 76 %, když jako referenční metodu použil histologické vyšetření chirurgického resekátu. Dle německé prospektivní studie⁽¹⁷⁾ má IDUS tendenci nadhodnocovat T-stadium. Zajímavý je průkaz USG změn na stěně žlučovodu vznikajích při duodenobilární drenáži plastickým drénem. Tamada a spol. ⁽¹⁸⁾ prokázali zesílení stěny žlučovodu z 0,8 ± 0,4 mm na 2,0 ± 1,6 mm po drenáži trvající přes 14 dnů, přitom při drenáži trvající do 14 dnů nedocházelo ke změnám prokazatelným IDUS. Z těchto důvodů, v zájmu spolehlivosti a přesnosti vyšetření, je třeba provést IDUS extrahepatálních žlučových cest ještě před zavedním drénu. Správnost posouzení hranic infiltrace pak dosahuje 85 %⁽¹⁹⁾, resp. 76 %⁽¹⁴⁾.

Při podezření na choledocholitiázu je IDUS spolehlivějším vyšetřením v její detekci než ERCP (senzitivita 96,8 % versus 80,6 %)⁽²⁰⁾, zvláště při drobné litiáze průměru pod 5 mm^(4,21). Linghu a  spol.⁽²²⁾ porovnali senzitivitu a přesnost ERCP a IDUS (při ERCP 92,9 % a 86,7 %, IDUS 100 % a 100 %). V Catanzarově studii⁽²³⁾ 21 pacientů s podezřením na choledocholitázu, ale s normální cholangiografií, prokázala IDUS choledocholitiázu nebo sludge u 8 (38 %) z nich. Ze 14 pacientů s ERCP prokázanou choledocholitiázou do průměru 5 mm (provedeno na RTG C-ramenu), IDUS u 5 pacientů prokázala pouze aerobilii. Celkem v této studii zaměřené na choledocholitiázu IDUS zásadně přispěla ke změně terapie u 13 z 35 pacientů (37 %). Na rozdíl od EUS lze při IDUS vyšetřit spolehlivě celou extrahepatální část žlučového stromu (pochopitelně s výjimkou žlučníku), bez případných "slepých míst"⁽²⁴⁾. V případě drobné choledocholitiázy do průměru 5 mm jsou diference mezi IDUS, EUS a ERCP ještě výraznější ve prospěch IDUS^(25,26).

Metoda

Metodu intraduktální ultrasonografie (IDUS) používáme na našem pracovišti v případech, kdy ERCP, event. jiné zobrazovací metody (CT, MRCP) nepřinášejí žádáné informace. V naší práci jsme prospektivně vyšetřili 28 pacientů s předběžným závěrem obstrukce extrahepatálních žlučových cest vysloveným na podkladě nálezu rozšířených extrahepatálních, event. také intrahepatálních žlučovodů, při standardním abdominálním USG vyšetření a současně přítomných biochemických parametrech svědčících pro cholestázu (zvýšené sérové hodnoty ALP, celkového bilirubinu), event. klinicky vyjádřeném ikteru. Na CT vyšetření pankreatu a subhepatální oblasti nebyl prokázán patologický nález, při ERCP vyšetření byla prokázána stenóza žlučovodu mezi junkcí jaterních žlučovodů a Vaterovou papilou. U 28 těchto pacientů (14 mužů a 14 žen, věk 42 až 89 let) jsme provedli IDUS žlučových cest bezprostředně navazující na diagnostické ERCP vyšetření. K IDUS jsme použili radiální mechanickou USG sondu UM-G20-29R, pracovní frekvence 20 MHz s hnací jednotkou MH-240, USG procesorem EU-M30 (Olympus) a duodenoskop TJF-R140 (Olympus). Po hluboké selektivní sondáži choledochu diagnostickou kanylou jsme kanylou zavedli vodič až nad junkci jaterních žlučovodů. Po kontrole polohy vodiče a extrakci kanyly byla po vodiči zavedena USG sonda, pokud možno bez manipulace můstkem endoskopu (z důvodů šetrnosti vůči USG sondě). Jelikož se jednalo o stenózy distálně od junkce jaterních žlučovodů, vyšetřovali jsme žlučovod od junkce k Vaterově papile. IDUS vyšetření jsme zaznamenali na DVD. Po extrakci USG endoproby jsme po vodiči zavedli do stenotického úseku zavaděč s bočním otvorem (HB1F-1-5-220, Olympus) s bioptickými kleštěmi, jimiž jsme odebrali vzorky ze stenotické části žlučovodu. Za referenční metodu vyšetření jsme považovali histologické vyšetření chirurgického preparátu (pokud byl pacient operován), v případě stenozující chronické pankreatitidy EUS vyšetření a 2leté sledování, v případě choledocholitiázy byla referenční metodou ERCP s papilosfinkterotomií a extrakcí konkremenetu a klinické sledování.

Výsledky

Vzhledem k průměru sondy (distální konec 2,0 mm) nebylo ani u jednoho z pacientů zavedení sondy obtížné a u všech bylo možno vyšetřit žlučovod v celém plánovaném rozsahu.

Charakteristika souboru je dokumentována v tab. 1.

Z 28 pacientů byla v 19 případech (67,9 %) popsána tumorózní infiltrace stěny žlučovodu (obr. 1A-F.), u 3 pacientů (10,7 %) solidní ložisko v hlavě pankreatu stenozující žlučovod, u jedné pacientky chronická pankreatitida stenozující intrapankreatickou část žlučovodu (obr. 2A, B.), ve 3 případech (10,7 %) konkrement/sludge v d. choledochus imitující stenózu distálního žlučovodu a u dvou pacientek (7,1 %) byla popsána stenóza d. choledochus benigního charakteru. Bioptické vzorky při vyšetření byly odebrány u všech pacientů, včetně případů choledocholitiázy, kde nejprve byla provedena EPST a extrakce konkrementů, biopsie následně z oblasti domnělé stenózy. Výsledky IDUS shrnuje tab. 2.

Z 19 IDUS nálezů infiltrace žlučovodu bylo 13 potvrzeno z provedené biopsie, v 6 případech výsledek vyšetření bioptického vzorku nepotvrdil IDUS nález. Z těchto 6 případu negativních bioptických vzorků (při IDUS nálezu infiltrace žlučovodu) byl ve 4 případech histologickým vyšetřením chirurgického resekátu potvrzen nález maligní infiltrace stěny žlučovodu. Ve zbylých dvou případech nebyl histologickým vyšetřením nález nádorové infiltrace žlučovodu potvrzen, jednalo se o benigní zánětlivou stenózu. U třech pacientů s nálezem solidního ložiska hlavy pankreatu stenozujícího žlučovod bylo histologické vyšetření bioptických vzorků stěny žlučovodu negativní, nález solidního ložiska hlavy pankreatu byl ověřen endosonografickým vyšetřením a potvrzen histologickým vyšetřením chirurgického resekátu. IDUS nález chronické pankreatitidy stenozující žlučovod byl potvrzen radiálním EUS vyšetřením a následně 2letým klinickým sledováním. Dva případy pacientek s benigní stenózou žlučovodu byly úspěšně vyřešeny bilioenterální anastomózou. Tři případy atypické litiázy impaktované na stěnu distálního žlučovodu byly vyřešeny papilosfinterotomii a extrakcí. IDUS prodloužilo dobu ERCP vyšetření o 7-12 min, průměrně o 9,3 min. IDUS prokázala infiltraci stěny žlučovodu se senzitivitou 100 %, specificitou 82 % a přesností 89,5 %.

Diskuse

Technika IDUS, díky použití USG vysokofrekvenčních (20 MHz) sond, je vyhrazena k posuzování diskrétních morfologických změn stěny pankreatobilárního vývodného systému, obsahu jeho lumen a změn bezprostředního okolí. Zavádění USG sondy po vodiči umožňuje transpapilární zavedení do žlučovodu, event. pankreatického vývodu, bez nutnosti předcházející papilosfinkterotomie.

Indikacemi k IDUS vyšetření jsou stenózy extrahepatálních žlučovodů s podezřením na nádorovou infiltraci prokázané na ERCP. IDUS může zpřesnit diagnózu a umožní posoudit invazi do okolí žlučovodu, infiltraci v. portae a pankreatického parenchymu. Většinou pomůže odpovědět na otázku, zda je stenóza žlučovodu pankreatogenního nebo cholangiogenního původu a významně přispěje s rozlišení maligní a benigní stenózy. Ve dvou falešně pozitivních nálezech maligní stenózy žlučovodu v naší studii lze nesprávnou interpretaci vysvětlit zánětlivými změnami stěny, na což upozornil upozornili již Tamada a spol. ^(16,18). V porovnání s rozsáhlejší Stavropoulosovou studií⁽²⁷⁾ jsme neměli falešně negativní, ale pouze falešně pozitivní nálezy (2 z 19). Vhodnou indikací IDUS vyšetření je rovněž podezření na choledocholitiázu při nejisté interpretaci cholangiogramu při ERCP^(21-23,28), pokud nechceme provádět papilosfinkterotomii, nebo při suspekci na reziduální litiázu v rozšířených žlučových cestách. IDUS spolehlivě odhalí i konkrementy o průměru 2 mm.

Karcinomy hlavy pankreatu, zobrazené při abdominálním USG a CT, nejsou obecně vhodnou indikací, protože se většinou jedná již o příliš velká ložiska přesahující možnosti vyšetření IDUS, která tedy významněji nepřispěje k otázce resekability. IDUS v těchto případech posoudí pouze případnou invazi do stěny choledochu a přilehlému úseku v. portae. U pacientů s nálezem Mirizziho syndromu při ERCP se ve 14 ze 16 případů (87,5 %) podařilo pomocí IDUS identifikovat příčinu extramurální komprese společného jaterního žlučovodu⁽²⁹⁾.

V našem souboru pacientů jsme v konsenzu s uvedenými indikacemi prokázali přínos IDUS u stenóz žlučového stromu nejistého původu prokázaných ERCP, zvláště v kombinaci s odběrem vzorků na histologické vyšetření ze stenotického úseku. K tomuto závěru dospěli již v roce 2002 Vazquez-Sequeiros⁽⁷⁾ a Domagk⁽⁸⁾, kteří na základě studií souboru pacientů se stenózou žlučovodu nejasného původu konstatovali spolehlivější výsledky IDUS a cílené biopsie v porovnání s ERCP s biopsií.

Závěr

IDUS žlučových cest je nepochybně vyšetřovací metodou úzce specializovanou, navazující na ERCP, významně však rozšiřující její diagnostické možnosti. Zatím vymezené indikace jistě nejsou konečné. Stenózy extrahepatálních žlučových cest při negativním USG, event. CT nálezu, drobná choledocholitiáza, nezřetelná při ERCP jsou jedny z možných indikací, ale až další klinické studie a praxe ukáží její skutečný přínos.

Literatura

1. Menzel J, Domschke W. Intraductal ultrasonography (IDUS) of the pancreato-biliary duct system. Personal experience and review of literature. Eur J Ultrasound 1999; 10(2-3): 105-115.

2. Wehrmann T, Martchenko K, Menke D, et al. Clinical value of intraductal ultrasonography for clarification of confusing ERCP results. Dtsch Med Wochenschr 2003; 128(16): 863-839.

3. Farrell RJ, Agarwal B, Brandwein SL, et al. Intraductal US is a useful adjunct to ERCP for distinguishing malignant from benign biliary strictures. Gastrointest Endosc 2002; 56(5): 681-687.

4. Chak A, Catanzaro A. Innovative methods of biliary tract diagnosis: intraductal ultrasound and tissue acquisition. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003; 13(4): 609-622.

5. Menzel J, Poremba C, Dietl KH, et al. Preoperative diagnosis of bile duct strictures - comparision of intraductal ultrasonography with conventional endosonography. Scand J Gastroenterol 2000; 35(1): 77-82.

6. Domagk D, Wessling J, Reimer P, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, intraductal ultrasonography, and magnetic resonance cholangiopancreatography in bile duct strictures: a prospective comparison of imaging diagnostics with histopatological correlation. Am J Gastroenterol 2004; 99(9): 1684-1689.

7. Vazquez-Sequeiros E, Baron TH, Clain JE, et al. Evaluation of indeterminate bile duct strictures by intraductal US. Gastrointest Endosc 2002; 56(3): 372-379.

8. Domagk D, Poremba C, Dietl KH, et al. Endoscopic transpapillary biopsies and intraductal ultrasonography in the diagnostics of bile duct strictures: a prospective study. Gut 2002; 51(2): 240-244.

9. Tamada K, Ido K, Ueno N. Preoperative staging of extrahepatic bile duct cancer with intraductal ultrasonography. Am J Gastroenterol 1995; 90: 239-246.

10. Tamada K, Ido K, Ueno N, et al. Assessment of portal vein invasion by bile duct cancer usin intraductal ultrasonography. Endoscopy 1995; 27(8): 573-578.

11. Tamada K, Ueno N, Ichiyama M, et al. Assessment of pancreatic parenchymal invasion by bile duct cancer using intraductal ultrasonography. Endoscopy 1996; 28(6): 492-496.

12. Tamada K, Kanai N, Ueno N, et al. Limitations of intraductal ultrasonography in differentiating between bile duct cancer in stage T1 and stage T2: in vitro and in vivo studies. Endoscopy 1997; 29(8): 721-725.

13. Itoh A, Goto H, Naitoh Y, et al. Intraductal ultrasonography in diagnosing tumor extension of cancer of papilla of Vater. Gastrointest Endosc 1997; 45(3): 251-260.

14. Tamada K, Kanai N, Wada S, et al. Utility and limitations of intraductal ultrasonography in distinguishing longitudinal cancer along the bile duct from inflammatory wall thickening. Abdom Imaging 2001; 26(6): 623-631.

15. Tamada K,Tomiyama T, Wada S, et al. Endoscopic transpapillary bile duct biopsy with combination of intraductal ultrasonography in the diagnosis of biliary stricture. Gut 2002; 50(3): 326-331.

16. Tamada K, Tomiyama T, Oohashi A, et al. Bile duct wall thickness measured by intraductal US in patients who have not undergone previous biliary drainage. Gastrointest Endosc 1999; 49(2): 199-203.

17. Mayr P, Born P, Petzold V, et al. Intraductal miniprobe ultrasound in the differential diagnosis of biliary strictures. Gastrointest Endosc 2001; 53: AB176. /Abstract./

18. Tamada K, Tomyiama T, Ichiyama M, et al. Influence of biliary drainage catheter on the bile duct wall thickness as measured by intraductal endosonography. Gastrointest Endosc 1998; 47(1): 28-32.

19. Tamada K, Nagai H, Yasuda Z, et al. Transpapilary intraductal US prior to biliary drainage in the assessment of longitudinal spread of extrahepatic bile duct carcinoma. Gastrointest Endosc 2001; 53: 300-307.

20. Menzel J, Domschke W. Gastrointestinal miniprobe sonography. Am J Gastroenterol 2000; 95: 605-616.

21. Kubota Y, Takaoka M, Yamamoto S, et al. Diagnosis of common bile duct calculi with intraductal ultrasonography during endoscopic biliary cannulation. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17(6): 708-712.

22. Linghu EQ, Cheng LF, Wang XD, et al. Intraductal ultrasonography anf endoscopic retrograde cholangiography in diagnosis of extrahepatic bile duct stones: a comparative study. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004; 3(1): 129-132.

23. Catanzaro A, Pfau P, Isenberg GA, et al. Clinical utility of intraductal US for evaluation of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2003; 57(6): 648-652.

24. Tamada K, Inui K, Menzel J. Intraductal Ultrasonography of the Bile Duct System. Endoscopy 2001; 33(10): 878-885.

25. Palazzo L. Which Test for Common Bile Duct Stones? Endoscopic and Intraductal Ultrasonography. Endoscopy 1997; 29(7): 655-665.

26. Inui K, Yoshino J, Okushima K, et al. Intraductal EUS. Gastrointest Encosc 2002; 56(4;Suppl.): 858-862.

27. Stavropoulos S, Larghi A, Verna E, et al. Intraductal ultrasound for the evaluation of patients with biliary strictures and no abdominal mass in computed tomography. Endoscopy 2005; 37(8): 715-721.

28. Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al. The detection of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol 2005; 100(5): 1051-1057.

29. Moon JH, Cho YD, Cheon YK, et al. Wire-guided intraductal US in the assessment of bile duct strictures with Mirizzi syndrome-like features at ERCP. Gastrointest Endosc 2002; 56(6): 873-879.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users