Anonymous User
Login / Registration

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2011; 65(3): 141-142.

Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu krvácení do zažívacího traktu při portální hypertenzi

Radan Brůha Orcid.org  1, Pavel Drastich Orcid.org  2, Tomáš Fejfar Orcid.org  3, Petr Hůlek3,4, Jan Lata5, Zdeněk Mareček Orcid.org  , Vlastimil Procházka Orcid.org  6, Julius Špičák Orcid.org  2, Igor Tozzi di Angelo Orcid.org  7, Tomáš Vaňásek Orcid.org  8, Petr Zdeněk Orcid.org  , Jaromír Petrtýl1

+ Affiliation

Keywords

cirrhosis, portal hypertension

Pracovní skupina pro portální hypertenzi při České hepatologické společnosti doporučuje při podezření na krvácení do zažívacího traktu způsobené portální hypertenzí následující soubor diagnostických a léčebných opatření:

Při prvním kontaktu s nemocným

Vyhodnotit nezbytné anamnestické údaje

  • určit počátek krvácení
  • odhadnout velikost krevní ztráty
  • zjistit, zda jde o první, či opakované krvácení
  • popsat, zda je známo jaterní onemocnění, abusus alkoholu, užívané léky

Provést fyzikální vyšetření s důrazem na

  • stav vědomí
  • hodnoty krevního tlaku, tepové frekvence, dechové frekvence
  • projevy anémie
  • palpační vyšetření břicha
Zajistit
  • žilní přístup
  • podání infuze krystaloidů nebo volumexpanderů
  • podání terlipresinu (Remestyp) v dávce 1 mg i.v. při respektování kontraindikací
  • monitorování a zajištění základních vitálních funkcí během transportu

Při převzetí nemocného nemocničním zařízením

Pokračovat v další léčbě na jednotce intenzivní péče (JIP), preferenčně interního typu s dostupnou urgentní terapeutickou endoskopií

  • Vyhodnotit kromě standardních vyšetření na úrovni JIP skóre podle Child-Pugh klasifikace.
  • Pokračovat v náhradě intravazálního volumu/hemosubstituci s cílem dosáhnout oběhové stabilizace nemocného. Hodnotu hemoglobinu je vhodné udržovat kolem 70–80 g/l s přihlédnutím k přidruženým chorobám a stavu pacienta. K jednoznačnému doporučení stran úpravy koagulopatie není dostatek údajů.
  • Standardně podat širokospektré antibiotikum/chemoterapeutikum podle zásad antimikrobiální profylaxe. Nejvíce zkušeností je s chinolony nebo cefalosporiny (ceftriaxon), nicméně volba konkrétního ATB by měla být provedena na základě epidemiologické situace v daném regionu a nemocničním zařízení a po konzultaci s příslušným ATB střediskem.
  • Pokračovat ve farmakologické léčbě podáváním terlipresinu v dávce 1–2 mg/4 hod i.v.; při kontraindikacích nebo projevech nežádoucích účinků podávat somatostatin i.v. v dávce 250 μg bolus a dále kontinuálně 250 μg/hod či octreotid v dávce 25 μg/hod (při respektování kontraindikací).
  • Provést endoskopické vyšetření co nejdříve, nejlépe bezprostředně po dosažení oběhové stabilizace.
  • Endoskopické vyšetření má za cíl: určit zdroj, aktivitu krvácení a provést endoskopické ošetření. Přednostně by měla být použita endoskopická ligace varixů; alternativou je endoskopická sklerotizace v situaci, kdy ligace je technicky nemožná či nedostupná.
  • Pokračovat v podávání vazoaktivních látek (terlipresin, somatostatin, analoga somatostatinu) po dobu pěti dnů ve stejné dávce.

Pokud se při úvodní endoskopii nepodaří krvácení z jícnových varixů zastavit, je třeba zvážit dočasné zavedení balonkové tamponády; maximální doba tamponády je 24 hod. Možnou alternativou v této situaci je použití samoexpandibilního potaženého jícnového stentu.

Selhání léčby (pokračující krvácení, hemodynamická nestabilita, recidiva krvácení) je indikací ke kontrolní endoskopii.

Při selhání druhé terapeutické endoskopie a současné farmakoterapie je indikováno provedení portosystémové spojky, preferenčně transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS). Při neproveditelnosti TIPS chirurgické řešení, preferenčně devaskularizace.

Pokračovat v podávání antimikrobiální profylaxe a hemosubstituci, je-li nutná. Je nutno zajistit adekvátní energetický příjem. U nemocných s tenzním ascitem je vhodná odlehčovací punkce. K prevenci encefalopatie je možno podávat laktulózu.

Po zvládnutí ataky akutního krvácení

Každý nemocný po krvácení způsobeném portální hypertenzí musí být léčen s cílem zabránit recidivě krvácení (sekundární prevence). Musí být podrobně vyhodnocena příčina portální hypertenze a hepatopatie a léčeno základní onemocnění včetně zvážení transplantace jater.

Sekundární prevence

  • Endoskopické ošetření varixů do dosažení eradikace varixů (preferenčně ligací).
  • Trvalé podávání neselektivních* betablokátorů v dostatečné dávce (dosažení poklesu tepové frekvence o 20 % či na 55 tepů/min) při respektování kontraindikací. V případě dostupnosti měření tlakového gradientu z portální žíly (HVPG) je vhodné ověřit tímto vyšetřením účinnost betablokátorů.
  • Kombinace endoskopického postupu a současného podávání betablokátorů je pravděpodobně nejvhodnější metodou prevence opakovaného krvácení.
  • Po dosažení eradikace endoskopické kontroly každých šest měsíců.
  • Při recidivě krvácení v průběhu plnohodnotné sekundární prevence je třeba zvážit zavedení TIPS. Při neproveditelnosti TIPS je alternativou u pacientů Child-Pugh A a B provedení chirurgické spojky; typ výkonu by měl být volen s ohledem na možnost transplantace jater.

Primární prevence (týká se pacientů, kteří z jícnových varixů dosud nekrváceli)

  • Pacienti se středními a velkými varixy, pacienti s malými varixy s "červenými znameními" a pacienti s malými varixy Child-Pugh C by měli být preventivně léčeni s cílem zabránit prvnímu krvácení.
  • Standardním postupem je trvalé podávání neselektivních* betablokátorů za stejných podmínek jako u sekundární prevence.
  • Při kontraindikacích či nesnášenlivosti betablokátorů je vhodnou metodou primární prevence endoskopická ligace varixů.

* Vzhledem k tomu, že v ČR není v současné době k dispozici žádný z neselektivních betablokátorů ověřený dlouhodobými studiemi (tj. propranolol či nadolol) lze s určitými výhradami připustit použití metipranolu (Trimepranol; nevýhodou je krátký poločas), atenololu (nevýhodou je selektivita) či carvedilolu (z dostupných preparátů se jeví jako nejvýhodnější, i když není k dispozici dostatek údajů z dlouhodobého sledování).

Literatura

  • 1. de Francis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53: 762–768.
  • 2. Ehrmann J, Hůlek P et al. Hepatologie. Praha: Grada Publishing 2010. 616 s.

Aktualizovanou verzi "Doporučeného postupu" schválil výbor ČHS v únoru 2011.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users

Kreditovaný autodidaktický test