Abstrakt
Správná odpověď na předchozí kvíz z 1. čísla 2026.
Na CT snímcích je zobrazen vzduch v portálním řečišti. Tento stav je spojen se střevní ischemií při akutním uzávěru mezenteriální tepny, cévním ileem a nekrózou tenkého střeva.
Subjektivní stesky našeho pacienta zprvu imitovaly potíže biliární, na sonografii byla potvrzena cholecystolitiáza a hydrops žlučníku, vyšetřující lékař měl podezření i na patologii žlučových cest. Bublinky vzduchu v portálním řečišti vytvářely hyperechogenní artefakty, stejně jako u aerobilie, viditelné u pacientů po zákrocích na žlučových cestách. Nález gastrektazie ovšem svědčil spíše pro ileózní stav. Dle sonografického popisu by se v diferenciální diagnostice mohlo také jednat o tzv. biliární ileus. Nicméně nativní CT břicha ukázalo známky cévního ileu – velké množství vzduchu v portálním řečišti, vzduch ve stěně tenkých kliček s hraniční distenzí již jako známka nekrózy střevních kliček. Zmíněné CT vyšetření patří mezi hlavní gnostické metody, musí být ale provedeno s řádným zobrazením cév – nejlépe CT angiografie.
Při odběru osobní anamnézy bychom měli pomýšlet na možnou ischemii hlavně u pacientů s rizikovými faktory. Patří k nim nikotinizmus, ateroskleróza, CHOPN, betes mellitus, hyperlipidemie (všechny tyto diagnózy měl i náš pacient). Významným rizikem jsou také kardiální onemocnění – arytmie nebo selhání srdce. Pro gnostiku cévního uzávěru neexistují specifické laboratorní testy. Pomocné nám mohou být známky metabolické acidózy a zánětlivé složky v krevním obraze – např. zvýšený laktát, leukocytóza, vysoké CRP, trombocytóza.
Potíže našeho pacienta naznačovaly, že stav trvá delší dobu a pomalu progreduje. Nejspíše se jednalo o chronickou ischemii, která dospěla do stavu akutního uzávěru mezenteriální tepny. Nejčastěji takto zasažení pacienti udávají bolesti břicha, jak náhlé a silné, tak mírnější, dlouhotrvající, spojené s jídlem, někdy provázené zvracením nebo nechutenstvím.
Po zjištění diagnózy a nálezu na CT byl náš pacient indikován k operačnímu řešení. Operační nález byl ovšem velmi rozsáhlý, popisoval gangrénu tří čtvrtin aborálního tenkého střeva, revidované tlusté střevo nebylo téměř v celém rozsahu vitální. Stav pacienta tedy nebyl slučitelný se životem a výkon byl ukončen.
Pacienti s akutní mezenteriální ischemií mají vysoké riziko úmrtí. Jedinou šanci představuje velmi rychlá gnostika (CT-angiografie) následovaná odstraněním uzávěru tepny (plastika, stent) nebo chirurgickým výkonem s revizí a resekcí střeva. I v těchto případech je další průběh obvykle komplikovaný a prognóza pacienta nepříznivá.