Haendchen Bento L, Kazuyoshi Minata M, Pires Batista C et al.
Endoscopy 2019; 51(7): 646–652. doi: 10.1055/a-0887-4401.
Klinické a endoskopické aspekty metastáz gastrointestinálního traktu
Žaludek je nejčastějším místem metastáz v gastrointestinálním traktu (GIT), vyskytující se v 0,2–0,7 % případů. Cílem této retrospektivní brazilské studie bylo popsat prevalenci, lokalizaci a morfologii metastatických nádorů v GIT. Z 54 478 endoskopií bylo diagnostikováno 95 gastrointestinálních metastáz, z toho bylo 49 mužů a 46 žen s průměrným věkem 58,9 let (23–85 let). Nejčastější primárním nádorem metastazujícím do GIT byl melanom (25,3 %), následovaný rakovinou plic (15,8 %) a rakovinou prsu (14,7 %). Nejčastější sídla metastáz v GIT byly žaludek (60 případů – 63,2 %), dvanácterník (28 případů – 29,5 %), tlusté střevo (7 případů – 7,4 %), jícen (6 případů – 6,3 %), konečník (2 případy – 2,1 %) a jejunum (1 případ – 1,1 %). Celkem 8 pacientů (8,4 %) mělo metastázy na několika místech. Přítomnost izolovaných metastáz, bez jiné viscerální lokalizace, byla zjištěna ve 20 % případů a byla spojena s lepším přežitím, s výhradou malé velikosti a heterogenní povahy studie.
Mohan BP, Jayaraj M, Asokkumar R et al.
Endosc Ultrasound 2019; 8(2): 82–90. doi: 10.4103/eus.eus_7_19.
Lumen apoziční metalické stenty v terapii ohraničené nekrózy pankreatu – jsou lepší než plastové stenty? Systematický přehled a metaanalýza studií publikovaných od vydání revidované Atlantské klasifikace pankreatických tekutinových kolekcí
Současnými možnostmi intervenčního řešení ohraničených nekrotických kolekcí pankreatu (WON – walled-off necrosis) jsou přímá chirurgická drenáž, endoskopicky navigovaná drenáž a perkutánní drenáž. Endoskopický přístup s transluminálním zavedením stentu je aktuální metodou volby pro svou prokázanou efektivitu, relativní bezpečnost a minimální invazivitu. Volba použitého stentu je však stále předmětem odborných debat a jednotlivé studie se liší v uváděných výsledcích mezi lumen apozičními metalickými stenty (LAMS) a plastovými stenty (PS). LAMS mají ve srovnání s PS výhodu většího vnitřního kalibru umožňující účinnější drenáž kolekce, možnost opakovaného zavedení endoskopu do nitra nekrózy a facilitaci provedení přímé endoskopické nekrektomie (DEN – direct endoscopic necrosectomy) v případě potřeby. Studie rovněž prokázaly potřebu menšího počtu výkonů ve srovnání s PS. Retrospektivní studie Siddiquiho et al utvrzovala odbornou veřejnost v superioritě LAMS nad PS. Tyto výsledky následně podpořil F. Bazerbachi ve své metaanalýze v roce 2018. V témže roce se však objevila Bangova randomizovaná studie, která rozdíl neprokázala, navíc muselo dojít k úpravě samotného protokolu studie pro signifikantní výskyt komplikací LAMS ≥ 3 týdny postintervenčně, což mělo dopad i do následné praxe. Nedávná analýza efektivnosti nákladů porovnávající LAMS s PS Chena et al opět uvádí, že LAMS jsou klinicky účinnější než PS (92 vs. 84 %) v úspěšné drenáži WON, ale za cenu větších finančních výdajů na léčbu. Aktuálně komentovaná studie převážně amerických autorů vnáší do debaty nový vítr. Jedná se o první metaanalýzu srovnávající primárně účinnost LAMS a PS v drenáži WON vycházející z kvalitních studií publikovaných v roce 2014 a pozdějších. Rok 2014 je rokem uvedení stentů typu LAMS na americký trh a faktický rok implementace revidované Atlantské klasifikace, a tím řádné nomenklatury tekutinových kolekcí pankreatu do klinické praxe. Autoři provedli komplexní rešerši předních elektronických databází vč. PubMed, EMBASE a Web of Science, a identifikovali tak studie, které informovaly o použití LAMS a PS v drenáži WON. Cílem bylo porovnat souhrnné míry klinického úspěchu a nežádoucích událostí. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 9 studií (737 pacientů) pro LAMS a 6 studií (527 pacientů) pro PS. Souhrnná míra klinického úspěchu LAMS byla 88,5 % (95% CI 82,5–92,6; I2 = 71,7) a PS byla 88,1 % (95% CI 80,5–93,0; I2 = 78,1) bez statisticky významného rozdílu (p = 0,93). Nebyl zaznamenán žádný rozdíl v souhrnném výskytu všech nežádoucích událostí: LAMS 11,2 % (6,8–17,9; I2 = 82,0) vs. PS 15,9 % (8,4–27,8; I2 = 78,8; p = 0,38). Efekt s LAMS byl dosažen s nižším počtem provedených intervencí (průměr 1,5–2,8) ve srovnání s PS (průměr 2,7–4,0). Z daných výsledků vyplývá, že mezi LAMS a PS není podstatný klinický rozdíl z hlediska úspěšné drenáže a výskytu komplikací v endoskopické léčbě ohraničené nekrózy pankreatu. LAMS umožňují snadnější provedení DEN, snižují celkový počet procedur, ale vyznačují se vyšší cenou. V tomto světle jsou příznivé výsledky LAMS v Bazerbachiho metaanalýze sporné. Teoreticky by mohly být vysvětleny zahrnutím menších studií z různých časových období s odlišně zvolenými inkluzními kritérii. Studie malých rozměrů zvyšují heterogenitu a teoreticky mohou negativně ovlivnit celkové souhrnné výsledky. Ovšem i komentovaná studie se nevyhnula důležitým limitacím vyžadujícím kritický přístup k prezentovaným datům. Ten zahrnuje rozdíly v endoskopických technikách mezi jednotlivými centry, operátor-dependentní variabilitu, variabilitu v užívání nazocystických drénů, různě zvolené přístupové cesty drénu ke kolekcím, použití „multi-gate“ techniky v části případů, variabilitu stupně nekrózy s různým zastoupením solidní a tekuté složky WON i retrospektivní design analyzovaných studií, kdy endoskopista volil typ stentu dle vlastního uvážení.
van Aerts RM, Kievit W, D’Agnolo HM et al.
Gastroenterology 2019. In press. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.018.
Lanreotid snižuje růst jater u pacientů s autozomální dominantní polycystickou nemocí jater a ledvin
Polycystická nemoc jater je nejčastější extrarenální manifestací autozomální dominantní polycystické nemoci ledvin (ADPKD – autosomal dominant polycystic kidney disease). V této randomizované otevřené studii byl hodnocen účinek lanreotidu na výškově adjustovaný objem jater (hTLV – height-adjusted liver volume) a kombinovaný výškově adjustovaný objem jater a ledvin (hTLKV – height-adjusted liver and kidney volume) u pacientů s ADPKD. V této studii trvající 120 týdnů byl porovnáván renoprotektivní účinek lanreotidu vs. standardní péče u 305 pacientů s ADPKD (studie DIPAK-1). Pro tuto analýzu bylo hodnoceno 175 pacientů s polycystickou nemocí jater s jaterními cystami identifikovanými pomocí magnetické rezonance a s objemem jater ≥ 2 000 ml. Z nich bylo 93 zařazeno do skupiny léčené lanreotidem (120 mg subkutánně po 4 týdnech) a 82 pacientů do skupiny léčené standardní léčbou (kontrola krevního tlaku, dieta s restrikcí sodíku a antihypertenzní léčba). Primárním cílem bylo procento změny v hTLV mezi vstupní kontrolou a koncem léčby (týden 120). Sekundárním cílem byla změna v hTLKV. Po 120 týdnech poklesl hTLV o 1,99 % ve skupině léčené lanreotidem (95% CI –4,21–0,24) a stoupl o 3,92 % v kontrolní skupině (95% CI 1,56–6,28). V porovnání s kontrolní skupinou vedla léčba lanreotidem k poklesu hTLV o 5,91 % (95% CI –9,18 až –2,63; p < 0,001). Růst hTLV byl stále snížen o 3,87 % po 4 měsících po poslední injekci lanreotidu v porovnání se vstupní kontrolou (95% CI –7,55 až –0,18; p = 0,04). Lanreotid redukoval růst hTLKV o 7,18 % v porovnán s kontrolní skupinou (95% CI –10,25 až –4,12; p < 0,001). V této subanalýze randomizované studie pacientů s polycystickou nemocí jater v důsledku ADPKD vedla léčba lanreotidem po dobu 120 týdnů k poklesu růstu jater a kombinovaného objemu jater a ledvin. Tento účinek přetrvával i po 4 měsících po poslední injekci lanreotidu.
Harms MH, van Buuren HR, Corpechot C et al.
J Hepatol 2019; 71(2): 357–365. doi: 10.1016/j.jhep.2019.04.001.
Léčba kyselinou ursodeoxycholovou a přežívání bez transplantace jater u pacientů s primární biliární cholangitidou
Klinická účinnost kyseliny ursodeoxycholové (UDCA – ursodeoxycholic acid) u primární biliární cholangitidy (PBC – primary biliary cholangitis) zůstává předmětem diskuze vzhledem k absenci randomizované kontrolované studie. Cílem naší studie bylo posoudit, zda UDCA prodlužuje interval bez transplantace jater (LT – liver transplantation) u pacientů s PBC. Tato mezinárodní kohortová studie zahrnula pacienty z databáze Globální PBC studijní skupiny pocházející z osmi zemí Evropy a Severní Ameriky. Do studie byli zahrnuti pacienti léčení UDCA i neléčení pacienti. Kombinovaný cíl LT/úmrtí byl hodnocen Coxovou regresní analýzou. U 3 902 pacientů zahrnutých do studie byl průměrný (SD) věk 54,3 (11,9) let, 3 552 pacientů byly ženy (94,0 %), 3 529 pacientů (90,4 %) bylo léčeno UDCA a 373 pacientů (9,6 %) léčeno nebylo. Medián sledování byl 7,8 (4,1–12,1) let. Celkem 721 pacientů léčených UDCA a 145 neléčených pacientů zemřelo nebo podstoupilo LT. 10leté kumulativní přežívání bez LT bylo 79,7 % (95% CI 78,1–81,2) u UDCA léčených pacientů a 60,7 % (95% CI 58,2–63,4) u neléčených pacientů (p < 0,001). UDCA byla spojena s významným snížením rizika LT/úmrtí (hazard ratio (HR) 0,46; 95% CI 0,40–0,52; p < 0,001). HR bylo statisticky významné u všech stadií onemocnění. Pacienti, u kterých byla klasifikována neadekvátní biochemická odpověď po 1 roce léčby UDCA, měli nižší riziko LT/úmrtí než pacienti, kteří léčeni nebyli (adjustované HR 0,56; 95% CI 0,45–0,69; p < 0,001). Léčba UDCA zlepšuje interval bez LT u pacientů s PBC bez ohledu na stadium onemocnění a sledovanou biochemickou odpověď. Tyto nálezy podporují UDCA jako běžnou univerzální standardní léčbu pacientů s PBC.
Kahr PC, Hammerl S, Huber-Schönauer U et al.
J Clin Med 2019; 8(7). pii: E1083: doi: 10.3390/jcm8071083.
Fibrilace síní: nový indikátor pokročilé kolorektální neoplazie při screeningové koloskopii
Kolorektální karcinom (CRC – colorectal carcinoma) patří mezi nejčastější maligní onemocnění ve světě, které je však paradoxně dobře preventabilní. Observační studie ukazují, že pacienti s onemocněním koronárních tepen mají zvýšené riziko rozvoje CRC na základě sdílených rizikových faktorů. Skupina švýcarských a rakouských autorů zkoumala asociaci mezi fibrilací síní (nepřímým markerem kardiovaskulárního rizika) a výskytem kolorektální neoplazie u screeningové (asymptomatické) populace. V rámci registru screeningových koloskopií v rakouském Salzburgu bylo vyšetřeno v letech 2010–2014 celkem 1 949 asymptomatických jedinců (průměrný věk 61 let, 49 % žen). V rámci toho bylo retrospektivně na základě farmakologických údajů o perorální antikoagulaci identifikováno 44 jedinců s fibrilací síní (2,4 % z celkového počtu pacientů). Pomocí propensity skóre a logistické regresivní analýzy byly porovnávány koloskopické nálezy pacientů s fibrilací síní s nálezy u pacientů bez fibrilace síní, kteří měli podobné demografické charakteristiky, vč. věku a pohlaví. Pacienti s přítomností fibrilace síní měli 3× vyšší riziko pokročilé kolorektální neoplazie, vč. karcinomů. Prevalence kolorektální neoplazie byla významně vyšší u pacientů s fibrilací síní v porovnání s pacienty bez fibrilace síní (63 vs. 33,4 %; p < 0,001). Benigní nálezy při koloskopii, jakými jsou divertikly, byly u obou skupin pacientů identické. Závěrem autoři konstatují, že pacienty s přítomností fibrilace síní je nutno považovat za rizikové stran přítomnosti kolorektální neoplazie a toto je vhodné využít ve screeningu CRC.
Baghbanian M, Hoseini Mousa SA, Doosti M et al.
Asian Pac J Cancer Prev 2019; 20(7): 2177–2180. doi: 10.31557/APJCP.2019.20.7.2177.
Asociace mezi žaludeční patologií a infekcí virem hepatitidy B u pacientů s přítomností nebo bez přítomnosti Helicobacter pylori
V posledních letech přibývá vědeckých důkazů, že infekce virem hepatitidy B (HBV) je považována za rizikový faktor karcinomu žaludku. Skupina íránských autorů publikovala zajímavou studii, ve které sledovala korelaci mezi výskytem žaludeční patologie (prekancerózy nebo karcinomu žaludku) a HBV za současné přítomnosti nebo absenci infekce H. pylori. Do prospektivní studie bylo zahnuto 728 pacientů, kteří byli endoskopicky vyšetřeni v jedné univerzitní nemocnici v letech 2017–2018. U každého pacienta byly odebrány vzorky žaludku dle jednotného systému. Vyšetření přítomnosti HBV probíhalo pomocí průkazu HBsAg (hepatitis B surface antigen) metodou ELISA. Vztah mezi patologií žaludku a infekcí HBV byl zkoumán pomocí logistické regresní analýzy. Z celkového počtu 728 pacientů byla infekce HBsAg detekována u 83 jedinců a infekce H. pylori u 408 pacientů. Celkem 69 pacientů mělo současně infekci HBV a H. pylori. Prakticky žádný pacient s koinfekcí HBV/H. pylori neměl normální žaludeční sliznici. Byl pozorován významný rozdíl v histopatologickém nálezu ze sliznice žaludku mezi pacienty HBsAg + infekce H. pylori a pacienty HBsAg bez přítomnosti H. pylori (p < 0,0001). Samotná přítomnost HBsAg byla spojena s vyšším rizikem gastritidy, nicméně nebyla potvrzena asociace HBsAg s přítomností karcinomu žaludku. Závěrem autoři zdůrazňují, že samotná infekce HBV je spojena s výskytem gastritidy a jiných prekancerozních lézí, ale nekoreluje s výskytem karcinomu žaludku. Naopak, výskyt infekce HBV a současně přítomnost infekce H. pylori může zvýšit riziko vzniku karcinomu žaludku v porovnání s jedinci s přítomností H. pylori a bez infekce HBV.
Park SH, Aniwan S, Scott Harmsen W et al.
Inflamm Bowel Dis 2019; 25(6): 1054–1060. doi: 10.1093/ibd/izy329.
Současný pohled na průběh perianální Crohnovy choroby na případu populační kohorty
Perianální píštěle jsou jednou z nejčastějších komplikací Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease), které vzhledem k obtížnému léčení a časté rekurenci vyžadují mezioborový přístup gastroenterologů a chirurgů. Řada populačních studií zkoumajících incidenci perianální choroby byla dosud prováděna na základě dat z období před nástupem biologické léčby (BL). Park et al z Mayo Clinic v Minnesotě proto provedli populační studii srovnávající kumulativní incidenci perianálních a rektovaginálních píštělí u pacientů s diagnózou CD v období před zavedením BL (do roku 1998) a později. Práce vychází z dat Rochesterského epidemiologického projektu, který shromažďuje zdravotnická data o pacientech okresu Olmsted. Zahrnula 414 pacientů, kterým byla mezi lety 1970 a 2010 diagnostikována CD. Střední doba sledování pacientů od diagnózy byla 16,2 let a v průběhu celého sledovaného období došlo k výskytu perianální píštěle u 20,5 % osob z kohorty. Zjištěná kumulativní incidence perianální nebo rektovaginální píštěle činila 11 % (95% CI 8–14 %) po 1 roce, 15 % (95% CI 11–18 %) po 5 letech, 18 % (95% CI 15–22 %) po 10 letech, 23 % (95% CI 18–27 %) po 20 letech a 24 % (95% CI 19–29 %) po 30–40 letech od diagnózy. Z 221 pacientů s diagnózou CD před rokem 1998 byla alespoň jedna píštěl diagnostikována u 25,8 %, zatímco ze 193 diagnostikovaných v roce 1998 a později jich píštělí trpělo 14,5 %, tedy významně méně (p = 0,03). Riziko rozvoje píštěle do 10 let od diagnózy bylo 24 % u dříve diagnostikovaných pacientů, zatímco u později diagnostikovaných pouze 12 %. Proktektomie jako zásadní chirurgická intervence byla v průběhu sledování provedena u 18,8 % osob, nicméně zatímco v případě dříve diagnostikovaných pacientů se týkala 25,9 % pacientů, u později diagnostikovaných ji podstoupilo pouze 6,5 %. Práce tedy prokázala pokles kumulativní incidence perianální choroby v kohortě pacientů s diagnózou CD po roce 1998, která koinciduje s nástupem éry BL. Vzhledem k absenci údajů o léčbě sledovaných pacientů však nelze vyvozovat závěry o příčinné souvislosti pouze s BL, jelikož docházelo i k dalším změnám v kvalitě diagnostiky a léčebných paradigmat.
Eriksson C, Rundquist S, Cao Y et al.
Gut 2019; 68(4): 623–632. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315521.
Význam thiopurinů v průběhu choroby a výsledcích chirurgické léčby u ulcerózní kolitidy – kohortová studie
Z výsledků populačních studií posledních let vyplývá klesající frekvence kolektomií u pacientů trpících ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis). Podíl na tomto trendu má nejen moderní biologická léčba, ale také širší využití imunosupresivních léčiv ze skupiny thiopurinů. Hodnocení izolovaného efektu thiopurinů v datech z reálné praxe však omezuje skutečnost, že samotné nasazení thiopurinů již mění základní charakteristiku souboru a selektuje pacienty s refrakternější formou choroby a vyšším rizikem komplikací. Eriksson et al z univerzity ve švédském Örebro proto k hodnocení využili pouze kohortu pacientů s UC, kterým byl thiopurin nasazen, a v rámci této kohorty posuzovali účinnost léčby v podobě kumulativní pravděpodobnosti kolektomie, hospitalizace, progrese onemocnění a nasazení anti-tumor nekrotizujícího faktoru (anti-TNF) terapie do 10 let od počátku léčby, a to při porovnání skupiny pacientů, která léčbu thiopuriny musela do 12 měsíců pro nežádoucí účinky ukončit, se skupinou, která v léčbě thiopuriny pokračovala. Do studie bylo zařazeno 253 pacientů, kteří byli léčeni thiopuriny mezi roky 1963 a 2010. Z důvodů intolerance ukončilo do 12 měsíců léčbu 76 (30 %) pacientů, zatímco 177 (70 %) v léčbě pokračovalo, případně u nich byla ukončena z jiných důvodů. Pravděpodobnost kolektomie během 10 let od zahájení léčby dosáhla 19,5 % u pacientů, kteří thiopuriny tolerovali a 29,0 % u těch, kteří léčbu netolerovali (adjustované hazard ratio (HR) 0,49; 95% CI 0,21–0,73). V případě nutnosti hospitalizace byly kumulované pravděpodobnosti 34,0 vs. 56,2 % (adjustované HR 0,36; 95% CI 0,23–0,56) a riziko progrese choroby 20,4 vs. 48,8 % (adjustované HR 0,47; 95% CI 0,21–1,06). Léčba anti-TNF byla do 10 let zahájena u 16,1 % thiopuriny tolerujících a 27,5 % thiopuriny netolerujících pacientů (adjustované HR 0,49; 95% CI 0,26–0,92). Z výsledků této poměrně inovativní populační kohortové studie tedy vyplývá výrazný pozitivní dopad thiopurinů na průběh UC a závěry podle autorů podporují uplatnění těchto léčiv v udržovací terapii UC.
Články vybrali a komentovali MUDr. Vincent Zoundjiekpon1, MUDr. Petr Vaněk1, MUDr. Mgr. Irena Míková2, MUDr. Tomáš Grega3, MUC. Martin Kolář4
1 II. interní klinika gastroenterologie a geriatrie, FN Olomouc
2 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
3 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN a VFN Praha
4 Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha