Klíčová slova
kartáčková cytologie
primární diagnostika distálních biliárních striktur
první retrográdní cholangiopankreatografie
Abstrakt
Úvod a cíl: Primární diagnostika distálních biliárních striktur může být někdy svízelná a obtížná. Je známo, že kartáčková cytologie (BC – brush cytology) má v těchto případech nízkou diagnostickou senzitivitu. Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) byla popsána jako užitečná doplňková metoda u pacientů se strikturami žlučových cest. Cílem naší studie bylo stanovit diagnostickou výtěžnost BC, FISH a jejich kombinace (BC + FISH) v primární diagnostice distálních biliárních striktur. Metodika: Tato prospektivní studie byla provedena v období od dubna 2019 do ledna 2021. Do studie byli postupně zařazeni pacienti s dosud nebioptovanými biliárními strikturami, kteří podstoupili první endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP) na našem pracovišti. Byly provedeny cytologické a FISH analýzy vzorků tkáně odebraných ze dvou standardizovaných transpapilárních odběrů „kartáčkem“ z distálních striktur. Postoperační histologie nebo výsledky 12měsíčního sledování pacientů byly považovány za zlatý standard pro stanovení konečné diagnózy. Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 109 pacientů. Sedm pacientů bylo z konečné analýzy vyřazeno a 26 mělo proximální stenózu. Ze zbývajících 76 pacientů (61,8 % mužů, průměrný věk 67,6 let, rozmezí 25–89 let) s distální stenózou byl podíl benigních a maligních striktur 25 (32,9 %), resp. 51 (67,1 %). Z podskupiny maligních striktur tvořilo 17,7 % cholangiokarcinom, 74,5 % nádory pankreatu a 7,8 % jiné nádory. Ve srovnání se samotnou BC zvýšila FISH senzitivitu z 0,373 % na 0,706 % (p = 0,0007) při mírném poklesu specificity (p = 0,045). Závěr: Duální modalita hodnocení tkáně pomocí BC + FISH má lepší senzitivitu pro primární diagnózu distálních biliárních striktur ve srovnání se samotnou BC.
Úvod
Většina benigních a maligních onemocnění hepatopankreatobiliární oblasti se projevuje jako stenóza žlučových cest. Diferenciální diagnostika distálních striktur je někdy náročná. Včasná a správná diagnóza je nezbytná ke stanovení adekvátního a odpovídajícího terapeutického postupu pacienta, který zahrnuje chirurgickou, onkologickou a endoskopickou léčbu dle povahy striktur [1,2].
Pokud klinické, laboratorní a zobrazovací vyšetření neumožňují stanovit definitivní diagnózu, je nutná tkáňová diagnostika, která zůstává náročná i přes veškeré zlepšení v této oblasti [3–5]. Pro získání tkáně ze stenóz žlučových cest se jako přístup první volby doporučuje endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) s transpapilárním odběrem vzorků „kartáčkem“ pro cytologickou analýzu [1,2,6–8]. Ačkoli je kartáčková cytologie (BC – brush cytology) dostupná a bezpečná, problémem zůstává její nízká diagnostická citlivost v rozmezí 19–56 % [2,6–11]. Kromě několika faktorů ovlivňujících senzitivitu by mohla hrát určitou roli extraduktálně rostoucí povaha a nízká buněčnost některých nádorů [9].
Termín „indeterminovaná biliární stenóza“ (IBS – indeterminate biliary stricture) se používá, pokud zobrazovací vyšetření a standardní transpapilární odběr tkáně nejsou diagnostické ke stanovení etiologie biliárních striktur [1,4]. V těchto případech se doporučují pokročilé endoskopické techniky, jako je cholangioskopie s klešťovou biopsií nebo endoskopická ultrasonografie (EUS) s tenkojehlovou biopsií [1,2,7,12–16]. Tyto metody jsou však odborně závislé, nákladné a nejsou všude dostupné [12,16], s určitými nezanedbatelnými riziky komplikací [16].
Pro zvýšení diagnostické výtěžnosti BC bylo v poslední době navrženo několik metod [6,11,17,18]. Mezi nimi je fluorescenční in situ hybridizace (FISH) vykazující slibné výsledky [7,19]. FISH je molekulárně cytogenetická metoda založená na detekci fluorescenčně značených specifických sekvencí DNA/RNA chromozomů s vysokým stupněm sekvenční komplementarity [20]. FISH používající sondy zaměřené na chromozomy 3, 7 a 17 a 9p21 umožňuje detekovat cytogenetické aberace těchto chromozomů u pacientů s podezřením na pankreatobiliární malignitu [19,21–24]. Několik studií prokázalo, že FISH v kombinaci s rutinní BC zvýšila celkovou senzitivitu z rozmezí 21–50 % na 58–69 % při zachování vysoké specificity u IBS [7,19,23–25]. Tyto studie nicméně mají některé limitace, jako je retrospektivní design, omezený počet pacientů a krátká doba sledování.
Prezentujeme zde výsledky monocentrické prospektivní intervenční studie zaměřené na stanovení diagnostických parametrů BC, FISH a jejich kombinace v primární diagnóze distálních biliárních striktur.
Metodika a pacienti
Tato studie probíhala v terciárním endoskopickém centru Fakultní nemocnice Olomouc od dubna 2019 do ledna 2021. Byla schválena místní etickou komisí (EK 15219) a zaregistrována na Clinicaltrials.gov (NCT04391153). Do studie byli zařazeni pacienti, kteří podstoupili první ERCP pro dosud nebioptované distální biliární striktury. Vylučovacími kritérii byl věk < 18 let, neschopnost podepsat informovaný souhlas, anamnéza transpapilárního nebo EUS odběru vzorku ze striktury, izolovaná intrahepatální biliární striktura, nepřístupná Vaterova papila, akutní cholangitida a významná koagulopatie. Během ERCP byly provedeny transpapilárně odběry tkáně kartáčkem k cytologické a FISH analýze. Po výkonu byli pacienti hospitalizováni po dobu 24–72 hod. Za mírné komplikace bylo považováno krvácení bez nutnosti krevní transfuze, cholangitida I. stupně podle Tokio grade a pankreatitida po ERCP (PEP) s krátkou hospitalizací (< 4 dny). Krvácení s nutností transfuze krve, cholangitida II. a III. stupně podle Tokio grade, PEP s orgánovým selháním nebo vyžadující delší hospitalizaci (≥ 4 dny) a jakákoli perforace byly považovány za závažné komplikace.
Získávání odběrů tkání
Endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP) prováděli dva zkušení endoskopisté pomocí standardních duodenoskopů (TJF-Q 180V nebo TJF-Q190V, Olympus, Hamburg, Německo). Pacienti byli vyšetřeni v sedaci nebo v celkové anestezii. U všech „naivních“ papil byla provedena biliární sfinkterotomie. Prevence PEP a cholangitidy byla ve všech případech dle aktuálních doporučení a guidelines.
Během ERCP byl z každé biliární striktury odebrán vzorek dvakrát pomocí kartáčku – cytology brush (BrushMaster V, Olympus, Hamburg, Německo) – zavedeného přes vodicí drát do stenózy. Při každém odběru bylo provedeno nejméně 10 „passes“ strikturou pod fluoroskopickou kontrolou. Dilatace striktury nebyla rutinně prováděna. Materiál z prvního odběru byl rozetřen přímo na mikroskopická sklíčka pro rutinní cytologii. Po druhém odběru byl kartáček přestřižen a vložen do 10ml roztoku ThinPrep CytoLyt (Hologic, Marlborough, MA, USA) pro následnou FISH analýzu. Odběr byl považován za úspěšný, pokud byl získaný vzorek tkáně v dostatečném množství a kvalitě, aby bylo možné provést cytologickou i FISH analýzu. Rutinně byly zavedeny biliární plastové nebo plně kryté samoexpandibilní kovové stenty.
Cytologická a molekulárně-cytogenetická analýza
Cytologická analýza
Po makroskopickém vyhodnocení odebraných vzorků byly zhotoveny cytologické preparáty, které byly následně fixovány v 96% etanolu a poté barveny metodou May-Grünwald/Giemsa-Romanovsky a hematoxylin-eozinem. Následně byly preparáty v rámci standardních klinických postupů analyzovány patology. Pro hodnocení byla použita šestistupňová standardizovaná klasifikace pro pankreatobiliární cytologii navržená Papanicolaouovou společností (kategorie PAP I: nediagnostická, II: negativní pro malignitu, III: atypická, IV: neoplastická benigní nebo jiná, V: suspektní pro malignitu, VI: pozitivní pro malignitu) [26]. Pro analýzu této studie byly kategorie PAP V a VI považovány za pozitivní z malignity, zatímco ostatní byly považovány za nemaligní s následným sledováním (vč. kategorie I, která je považována za nediagnostickou) (obr. 1).
Fluorescenční in situ hybridizace
Ustřižený kartáček umístěný v 10ml roztoku ThinPrep CytoLyt byl do 1 hod od odběru transportován na patologické oddělení k cytogenetickému vyšetření. Zpracování vzorků bylo zahájeno do 24 hod. Po vyjmutí kartáčku z něj byly opatrně odstraněny drobné fragmenty sliznice, které byly nejprve fixovány čerstvě připraveným metanolem s kyselinou octovou v poměru 3 : 1. Pomocí cytospinu byly zhotoveny tři preparáty. Po zhodnocení celularity nativních nebarvených preparátů patologem byl vybrán jeden reprezentativní. Další zpracování vzorků bylo dvoudenní. FISH byla provedena podle návodu k postupu s použitím komerčně dostupné soupravy ZytoLight FISH-cytology kit a čtyřbarevné sondy ZytoLight SPEC CDKN2A/CEN 3/7/17 (ZytoVision®, Bremerhaven, Německo). V případech, kdy byl po zpracování materiál nehodnotitelný, bylo vyšetření opakováno ze zbývajících cytologických preparátů. Vyšetření pomocí FISH umožňuje detekci polyzomie chromozomů 3, 7 a 17 a deleci 9p21. Sonda pro výčet centromer chromozomu 3 (CEP 3) = červená, CEP 7 = zelená, CEP 17 = modrá a pro 9p21/p16 = zlatá (obr. 2).
Hodnocení tohoto vyšetření prováděli dva zkušení patologové. Celá studie byla zaslepena vůči výsledkům BC. Pozitivita FISH pro chromozomy 3, 7 a 17 byla definována přítomností polysomie těchto chromozomů. Polysomie byla definována výskytem dvou nebo více chromozomů v alespoň pěti buňkách. Za pozitivní FISH vyšetření v případě genu 9p21(p16) byla považována heterozygotní či homozygotní delece. FISH byla negativní v případech, kdy byla zjištěna nepřítomnost polysomie nebo delece p16. FISH byla inkonkluzivní, pokud byla polysomie pouze u jednoho chromozomu. Vzorky s nedostatečným počtem buněk pro vyšetření FISH byly považovány za nediagnostické pomocí FISH a v následné analýze byly považovány za negativní pro FISH.
Follow-up a definitivní diagnóza
Za zlatý standard pro stanovení definitivní diagnózy byl považován výsledek histopatologické zprávy z chirurgického resekátu. Rozhodnutí o indikaci k operaci bylo učiněno v rámci multidisciplinární onkologické komise. Pacienti, kteří nebyli indikováni k operaci, byli sledováni po dobu 12 měsíců k určení definitivní diagnózy. Protokol sledování zahrnoval tříměsíční periodické vyšetření v gastroenterologické ambulanci – klinické vyšetření, kontrolní a specifická laboratorní vyšetření, cross-sectional zobrazovací metody a endoskopické vyšetření. V případech lézí pankreatu, které způsobují extraduktální biliární striktury, bylo provedeno EUS s tenkojehlovou core biopsií jehlou 22G Acquire (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA). Pacienti byli během sledovaní adekvátně léčeni na základě výsledků a multidisciplinárního konsenzu. Pitva nebo opětovné přezkoumání všech klinických údajů a dostupných výsledků byla provedena v případě úmrtí pacienta.
Statistická analýza
Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí programu IBM SPSS Statistics verze 23 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Senzitivita a specificita s 95% intervalem spolehlivosti (CI), stejně jako pozitivní prediktivní hodnota (PPV) a negativní prediktivní hodnota (NPV) byly vypočteny s použitím definitivní diagnózy (maligní/benigní) jako referenční metody. K porovnání senzitivity a specificity BC a kombinace BC + FISH byl použit chí-kvadrát test. U všech testů byla hodnota p < 0,05 považována za statisticky významnou.
Výsledky
Do studie bylo během sledovaného období zařazeno celkem 109 pacientů. Šest pacientů s již známou diagnózou primární sklerozující cholangitidy (PSC) bez podezření na malignitu bylo vyřazeno, jeden pacient byl ze sledování ztracen a 26 pacientů mělo proximální stenózu (obr. 3). Konečné analýze bylo podrobeno celkem 76 pacientů s distální biliární stenózou, z toho 47 (61,8 %) mužů, průměrný věk byl 67,6 (rozmezí 25–89) let. Demografické údaje pacientů a jejich definitivní diagnózy jsou uvedeny v tab. 1 a 2. V 17 (22,4 %) případech musely být striktury dilatovány, aby bylo možné provést odběr vzorků. Odběr byl ve všech případech makroskopicky vyhodnocen jako úspěšný. V souvislosti se studijními metodami se nevyskytly žádné smrtelné nebo závažné komplikace. Tři (3,4 %) pacienti měli mírnou PEP.
Benigní distální striktury byly diagnostikovány u 25 (32,9 %) pacientů a maligní u 51 (67,1 %) pacientů. Z podskupiny maligních diagnóz bylo 17,7 % pacientů s cholangiokarcinomem a 74,5 % s nádory pankreatu. Pouze jeden (1,3 %) pacient s distální stenózou měl PSC, a to ve skupině benigních striktur. Celkem 21 (27,6 %) pacientů bylo operováno, z toho 17 (81 %) pacientů mělo maligní diagnózu (tab. 1).
Diagnostické parametry studijních metod jsou uvedeny v tab. 3–6. FISH zvýšila citlivost BC z 37,3 % na 70,6 % (p = 0,0007) v celém souboru pacientů s distální stenózou, z 35,7 % na 69 % v souboru pacientů s extraduktální příčinou striktur (p = 0,002) a ze 44,4 % na 77,8 % (p = 0,146) ve skupině s intraduktálními strikturami. FISH mírně snížila specificitu BC ve všech podskupinách.
Úspěšnost FISH u pacientů s distální stenózou v naší studii byla 71,1 % a FISH byla inkonkluzivní ve 22 (28,9 %) případech. Preparáty pro hodnocení FISH byly v 75/76 (98,7 %) případů dostatečně buněčné a nereprezentativní jen v jednom případě (1,3 %).
Během sledování zemřelo 7 (9,2 %) pacientů s distální stenózou. Z této podskupiny bylo 6 (85,7 %) pacientů s maligními strikturami a jeden 73letý muž s chronickou pankreatitidou, který zemřel po šesti měsících na rakovinu plic (tab. 1).
Diskuze
Diagnostika striktury žlučových cest je někdy výzvou. Navzdory pokroku v zobrazovacích metodách je ve většině případů nutná tkáňová diagnostika. Současně se doporučují jako metoda první volby ERCP s BC [1,2,6–8]. Zatímco je transpapilární odběr vzorku „kartáčkem“ snadno proveditelný a bezpečný, diagnostické charakteristiky BC jsou suboptimální, se senzitivitou pro malignitu pouze v rozmezí 19–56 % [2,6–10]. V důsledku toho zůstává po úvodní ERCP mnoho striktur neurčitých a doporučuje se využití pokročilých technik odběru vzorků buď pomocí cholangioskopie, nebo EUS [1,2,7,13–16]. Jejich použití je však spojeno s nezanedbatelnými nežádoucími účinky a problémem zůstávají také jejich náklady a dostupnost. Ke zvýšení diagnostické přesnosti BC jsou proto zapotřebí nové metody [7,11,17,18].
Zjistili jsme, že kombinace rutinní cytologie a FISH s použitím sond ZytoLight FISH zlepšuje diagnostickou výtěžnost BC. Ve srovnání se samotnou BC vykazovala tato duální modalita vyšetření tkáně trend ke zvýšení senzitivity z 37,3 % na 70,6 % (p = 0,0007). Není překvapením, že v případech intraduktálních striktur byla senzitivita obou metod vyšší, a to 44,4 %, resp. 77,8 % (p = 0,146). Tato zjištění jsou v souladu s výsledky některých dalších studií realizovaných u pacientů se stenózou žlučových cest. Např. Gonda et al ve své prospektivní studii prokázali zvýšenou senzitivitu z 32 % na 51 % a Chaiteerakij et al z 38 % na 50 % [19,24]. V jiných retrospektivních sériích Liew et al prokázali zvýšení z 54 % na 69 % a Hans et al ze 43 % na 82 % [27,28]. Tyto výsledky považujeme za klinicky relevantní pro potenciál snížit diagnostickou zátěž pacienta.
Specificita BC v této skupině pacientů s distální stenózou byla 79,2 %. Ve většině relevantních studií se tato hodnota blížila 100 %, i když například Liew et al uvádějí 82,4 % a Han et al 96 % [27,28]. Identifikovali jsme dva hlavní důvody tohoto rozdílu. Zaprvé jsme považovali nálezy za maligní nejen v případech Papanicolaouovy kategorie VI, ale také kategorie V, v níž bylo jen 81 % cytologických nálezů skutečně maligních (doplňující tab. 7). To je v souladu s literaturou, kde se riziko malignity vzorků z kartáčků označených jako kategorie V pohybuje v rozmezí 80–96 % [29,30]. Zadruhé až 32,9 % pacientů s distální stenózou v našich případech mělo benigní strikturu. V některých jiných studiích činí velmi malý počet skutečně negativních vzorků odhady specificity méně spolehlivými. Specificita FISH u pacientů s distální stenózou v naší studii byla 60 %, pokud byly nepřesvědčivé výsledky považovány za negativní. Tento výsledek se v jiných studiích pohyboval v rozmezí 54–100 % [7,21,23,27,28,31,32].
Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) je molekulárně cytogenetická metoda založená na detekci fluorescenčně značených specifických sekvencí DNA/RNA chromozomů s vysokým stupněm sekvenční komplementarity [20]. Typicky umožňuje detekci různých typů cytogenetických změn (mimo jiné aneuzomie, aneuploidie, delece, translokace) u přesně definovaných chromozomů u pacientů s podezřením na malignitu. V naší studii byla FISH provedena pomocí sond ZytoLight FISH zaměřených na chromozomy 3, 7, 17 a 9p21, což jsou stejné chromozomy, na které byly zaměřeny sondy UroVysion použité v jiných studiích [19,24,27,28]. Přestože sondy ZytoLight FISH byly původně vyvinuty pro diagnostiku jiných nádorů, jako jsou hematologické nádory, nádory prsu, plic nebo močového měchýře [33], naše studie ukázala, že by mohly být účinné i pro diagnostiku pankreatobiliárních malignit. V kombinaci s rutinní cytologií vykazovaly lepší senzitivitu při primární diagnostice distálních biliárních striktur ve srovnání se samotnou BC (p = 0,0007). Ačkoli byla nedávno vyvinuta sada sond (zaměřená na chromozomy 1q21, 7p12, 8q24 a 9p21) určená pro pankreatobiliární malignity s 93% senzitivitou a 100% specificitou [23], není zatím komerčně dostupná.
Zdá se, že sekvenování nové generace (NGS – next-generation sequencing) představuje další alternativní molekulárně cytogenetickou metodu, která by mohla výrazně zvýšit senzitivitu a specificitu BC. Nicméně dosud nebyl definován žádný diagnostický panel mutací, který by byl typický pro pankreatobiliární malignity. Nejčastějšími změnami jsou mutace genů p53, KRAS/NRAS, CDKN2A, SMAD 4, PTEN a dalších [34–36]. Harbhajanka et al ve své publikaci ukázali, že v kombinaci s BC NGS významně zvyšuje senzitivitu ze 49 % na 93 % u premaligních lézí [35]. To je však v současné době pro většinu laboratoří finančně nákladná a časově náročná metoda a tento ztracený čas by mohl významně ovlivnit včasnou diagnózu a adekvátní léčbu u pacientů se strikturami žlučových cest. Ve srovnání s NGS je FISH méně nákladnou, rychlejší a dostupnější metodou.
Mimo protokol naší studie byla podle preferencí endoskopisty provedena klešťová biopsie (biopsie) ve 29 (38,2 %) případech s distální stenózou. Senzitivita biopsie a kombinace BC a biopsie v tomto souboru byla 55 %, resp. 72,4 % (doplňující tab. 8). V důsledku toho lze klešťovou biopsii považovat za důležitý doplněk BC, který je užitečný zejména v případech intraduktálních striktur, jak je uvedeno v literatuře [4,7,16,28,37–47]. Senzitivita BC + biopsie je nesignifikantně vyšší než senzitivita BC + FISH (72,4 vs. 70,6 %; p = 0,864) podle našich výsledků mimo protokol a biopsie a BC jsou finančně méně nákladné než FISH. Nicméně biopsie nemusí být vždy technicky úspěšná a její diagnostická výtěžnost může být ovlivněna mnoha faktory [41–43,48], s výskytem falešné negativity v mnoha případech BC + biopsie. V těchto případech sporné diagnózy by FISH mohla hrát důležitou roli.
V některých případech by kombinace BC, klešťové biopsie a FISH mohla zvýšit senzitivitu distálních biliárních striktur, jak je uvedeno v doplňující tab. 8 a v literatuře [31]. To však nebylo cílem této studie.
Mezi silné stránky naší studie patří její prospektivní design, „naivní“ nebo dosud nebioptované distální biliární striktury, standardizovaná metodika, definice referenčních standardů pro konečnou diagnózu a sledování dokončené u 100 % pacientů. Na druhou stranu lze za limitace studie považovat nízký počet pacientů a monocentrický design.
Závěr
Ve srovnání se samotnou BC má duální modalita hodnocení tkáně pomocí BC + FISH lepší senzitivitu v primární diagnostice distálních biliárních striktur. Je však třeba získat údaje z většího prospektivního multicentrického souboru pacientů.
Příspěvky autorů
V. D. Z. – koncepce a design studie, získávání dat, analýza a interpretace dat, návrh a sepsání článku nebo jeho kritická revize z hlediska důležitého intelektuálního obsahu, rešerše literatury
P. F. – koncepce a design studie, získávání dat, analýza a interpretace dat
L. K. – analýza a interpretace dat, návrh článku a jeho kritická revize z hlediska důležitého intelektuálního obsahu, rešerše literatury
J. Z. – získání dat, analýza a interpretace dat
P. V. – návrh článku nebo jeho kritická revize z hlediska důležitého intelektuálního obsahu
D. K. – získání dat, analýza a interpretace dat, návrh a interpretace obrázku studie
Z. S. – získání dat, analýza a interpretace dat
P. S. a M. L. – návrh článku nebo jeho kritická revize z hlediska důležitého intelektuálního obsahu
O. U. – koncepce a design studie, získání dat, analýza a interpretace dat, návrh článku nebo jeho kritická revize z hlediska důležitého intelektuálního obsahu
Všichni autoři si přečetli publikovanou verzi rukopisu a souhlasili s ní.
ORCID autorů
V. D. Zoundjiekpon ORCID 0000-0002-5673-3276,
P. Falt ORCID 0000-0001-8843-4716,
L. Kunovský ORCID 0000-0003-2985-8759,
J. Zapletalová ORCID 0000-0002-9005-9692,
P. Vaněk ORCID 0000-0001-9573-5277,
D. Kurfurstová ORCID 0000-0002-3175-3131,
Z. Slobodová ORCID 0000-0001-7755-048X,
P. Slodička ORCID 0000-0002-1385-262X,
T. Tichý ORCID 0000-0003-0755-1107,
D. Skanderová ORCID 0000-0001-9106-8104,
G. Kořínková ORCID 0000-0001-8004-2419,
P. Skalický ORCID 0000-0002-0960-8616,
M. Loveček ORCID 0000-0001-9775-9643,
O. Urban ORCID 0000-0002-6705-7912.
Doručeno/Submitted: 5. 4. 2023
Přijato/Accepted: 1. 5. 2023
MUDr. Vincent Dansou Zoundjiekpon
II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická
LF UP a FN Olomouc
Zdravotníků 248/7
779 00 Olomouc
Vincent.Zoundjiekpon@fnol.cz
Reference
1. Pouw RE, Barret M, Biermann K et al. Endoscopic tissue sampling – Part 1: Upper gastrointestinal and hepatopancreatobiliary tracts. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2021; 53(11): 1174–1188. doi: 10.1055/a-1611-5091.
2. Victor DW, Sherman S, Karakan T et al. Current endoscopic approach to indeterminate biliary strictures. World J Gastroenterol 2012; 18(43): 6197–6205. doi: 10.3748/wjg.v18.i43.6197.
3. Shaib YH, Davila JA, McGlynn K et al. Rising incidence of intrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: A true increase? J Hepatol 2004; 40(3): 472–477. doi: 10.1016/ j.jhep.2003.11.030.
4. Urban O, Vanek P, Zoundjiekpon V et al. Endoscopic Perspective in Cholangiocarcinoma Diagnostic Process. Gastroenterol Res Pract 2019; 2019: 9704870. doi: 10.1155/2019/9704870.
5. Van Beers BE. Diagnosis of cholangiocarcinoma. HPB (Oxford) 2008; 10(2): 87–93. doi: 10.1080/13651820801992716.
6. Singh A, Gelrud A, Agarwal B. Biliary strictures: diagnostic considerations and approach. Gastroenterol Rep (Oxf) 2015; 3(1): 22–31. doi: 10.1093/gastro/gou072.
7. Sun B, Moon JH, Cai Q et al. Review article: Asia-Pacific consensus recommendations on endoscopic tissue acquisition for biliary strictures. Aliment Pharmacol Ther 2018; 48(2): 138–151. doi: 10.1111/apt.14811.
8. Dumonceau JM, Delhaye M, Charette N et al. Challenging biliary strictures: Pathophysiological features, differential diagnosis, diagnostic algorithms, and new clinically relevant biomarkers – Part 1. Therap Adv Gastroenterol 2020; 13: 1756284820927292. doi: 10.1177/1756284820927292.
9. Rösch T, Hofrichter K, Frimberger E et al. ERCP or EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study. Gastrointest Endosc 2004; 60(3): 390–396. doi: 10.1016/s0016-5107(04)01732-8.
10. Moreno Luna LE, Kipp B, Halling KC et al. Advanced cytologic techniques for the detection of malignant pancreatobiliary strictures. Gastroenterology 2006; 131(4): 1064–1072. doi: 10.1053/j.gastro.2006.08.021.
11. Meining A, Chen YK, Pleskow D et al. Direct visualization of indeterminate pancreaticobiliary strictures with probe-based confocal laser endomicroscopy: A multicenter experience. Gastrointest Endosc 2011; 74(5): 961–968. doi: 10.1016/j.gie.2011.05.009.
12. Sun X, Zhou Z, Tian J et al. Is single-operator peroral cholangioscopy a useful tool for the diagnosis of indeterminate biliary lesion? A systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2015; 82(1): 79–87. doi: 10.1016/j.gie.2014.12.021.
13. Sethi A, Tyberg A, Slivka A et al. Digital Single-operator Cholangioscopy (DSOC) Improves Interobserver Agreement (IOA) and Accuracy for Evaluation of Indeterminate Biliary Strictures: The Monaco Classification. J Clin Gastroenterol 2022; 56(2): e94–e97. doi: 10.1097/MCG.0000000000001321.
14. Navaneethan U, Hasan MK, Kommaraju K et al. Digital, single-operator cholangiopancreatoscopy in the diagnosis and management of pancreatobiliary disorders: A multicenter clinical experience (with video). Gastrointest Endosc. 2016; 84(4): 649–655. doi: 10.1016/j.gie.2016.03.789.
15. Shah RJ, Raijman I, Brauer B et al. Performance of a fully disposable, digital, single-operator cholangiopancreatoscope. Endoscopy 2017; 49(7): 651–658. doi: 10.1055/s-0043-106295.
16. Urban O, Evinová E, Fojtík P et al. Digital cholangioscopy: The diagnostic yield and impact on management of patients with biliary stricture. Scand J Gastroenterol 2018; 53(10–11): 1364–1367. doi: 10.1080/00365521.2018.1512649.
17. Caillol F, Bories E, Poizat F et al. Endomicroscopy in bile duct: Inflammation interferes with pCLE applied in the bile duct: A prospective study of 54 patients. United European Gastroenterol J 2013; 1(2): 120–127. doi: 10.1177/2050640613483462.
18. Levy MJ, Baron TH, Clayton AC et al. Prospective evaluation of advanced molecular markers and imaging techniques in patients with indeterminate bile duct strictures. Am J Gastroenterol 2008; 103(5): 1263–1273. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01776.x.
19. Gonda TA, Glick MP, Sethi A et al. Polysomy and p16 deletion by fluorescence in situ hybridization in the diagnosis of indeterminate biliary strictures. Gastrointest Endosc 2012; 75(1): 74–79. doi: 10.1016/j.gie.2011.08.022.
20. Bergquist A, Tribukait B, Glaumann H et al. Can DNA cytometry be used for evaluation of malignancy and premalignancy in bile duct strictures in primary sclerosing cholangitis? J Hepatol 2000; 33(6): 873–877. doi: 10.1016/s0168-8278(00)80117-8.
21. Kipp BR, Stadheim LM, Halling SA et al. A comparison of routine cytology and fluorescence in situ hybridization for the detection of malignant bile duct strictures. Am J Gastroenterol 2004; 99(9): 1675–1681. doi: 10.1111/j.1572-0241.2004.30281.x.
22. Vlajnic T, Somaini G, Savic S et al. Targeted multiprobe fluorescence in situ hybridization analysis for elucidation of inconclusive pancreatobiliary cytology. Cancer Cytopathol 2014; 122(8): 627–634. doi: 10.1002/cncy.21429.
23. Barr Fritcher EG, Voss JS, Brankley SM et al. An Optimized Set of Fluorescence In situ Hybridization Probes for Detection of Pancreatobiliary Tract Cancer in Cytology Brush Samples. Gastroenterology 2015; 149(7): 1813.e1–1824.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2015.08.046.
24. Chaiteerakij R, Barr Fritcher EG, Angsuwatcharakon P et al. Fluorescence in situ hybridization compared with conventional cytology for the diagnosis of malignant biliary tract strictures in Asian patients. Gastrointest Endosc. 2016; 83(6): 1228–1235. doi: 10.1016/j.gie.2015.11.037.
25. Gonda TA, Viterbo D, Gausman V et al. Mutation Profile and Fluorescence in situ Hybridization Analyses Increase Detection of Malignancies in Biliary Strictures. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(6): 913.e1–919.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2016.12.013.
26. Pitman MB, Centeno BA, Ali SZ et al. Standardized terminology and nomenclature for pancreatobiliary cytology: The Papanicolaou Society of Cytopathology Guidelines. Cytojournal 2014; 11(1): 3. doi: 10.4103/1742-6413.133343.
27. Liew ZH, Loh TJ, Lim TK et al. Role of fluorescence in situ hybridization in diagnosing cholangiocarcinoma in indeterminate biliary strictures. J Gastroenterol Hepatol 2018; 33(1): 315–319. doi: 10.1111/jgh.13824.
28. Han S, Tatman P, Mehrotra S et al. Combination of ERCP-Based Modalities Increases Diagnostic Yield for Biliary Strictures. Dig Dis Sci 2021; 66(4): 1276–1284. doi: 10.1007/s10 620-020-06335-x.
29. Layfield LJ, Schmidt RL, Hirschowitz SL et al. Significance of the diagnostic categories “atypical” and “suspicious for malignancy” in the cytologic diagnosis of solid pancreatic masses. Diagn Cytopathol 2014; 42(4): 292–296. doi: 10.1002/dc.23078.
30. Pitman MB, Layfield LJ. Guidelines for pancreaticobiliary cytology from the Papanicolaou Society of Cytopathology: A review. Cancer Cytopathol 2014; 122(6): 399–411. doi: 10.1002/cncy.21427.
31. Baroud S, Sahakian AJ, Sawas T et al. Impact of trimodality sampling on detection of malignant biliary strictures compared with patients with primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 2022; 95(5): 884–892. doi: 10.1016/ j.gie.2021.11.029.
32. Smoczynski M, Jablonska A, Matyskiel A et al. Routine brush cytology and fluorescence in situ hybridization for assessment of pancreatobiliary strictures. Gastrointest Endosc 2012; 75(1): 65–73. doi: 10.1016/j.gie.2011.08.040.
33. Molitor M, Junker K, Eltze E et al. Comparison of structural genetics of non-schistosoma-associated squamous cell carcinoma of the urinary bladder. Int J Clin Exp Pathol 2015; 8(7): 8143–8158.
34. Biankin AV, Waddell N, Kassahn KS et al. Pancreatic cancer genomes reveal aberrations in axon guidance pathway genes. Nature 2012; 491(7424): 399–405. doi: 10.1038/nature11547.
35. Harbhajanka A, Michael CW, Janaki N et al. Tiny but mighty: Use of next generation sequencing on discarded cytocentrifuged bile duct brushing specimens to increase sensitivity of cytological diagnosis. Mod Pathol 2020; 33(10): 2019–2025. doi: 10.1038/s41379-020-0577-1.
36. Bailey P, Chang DK, Nones K et al. Genomic analyses identify molecular subtypes of pancreatic cancer. Nature 2016; 531(7592): 47–52. doi: 10.1038/nature16965.
37. Navaneethan U, Njei B, Lourdusamy V et al. Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: A systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2015; 81(1): 168–176. doi: 10.1016/j.gie.2014.09.017.
38. Tamada K, Tomiyama T, Wada S et al. Endoscopic transpapillary bile duct biopsy with the combination of intraductal ultrasonography in the diagnosis of biliary strictures. Gut 2002; 50(3): 326–331. doi: 10.1136/gut.50.3.326.
39. Arvanitakis M, Hookey L, Tessier G et al. Intraductal optical coherence tomography during endoscopic retrograde cholangiopancreatography for investigation of biliary strictures. Endoscopy 2009; 41(8): 696–701. doi: 10.1055/s-0029-1214950.
40. Sugiyama M, Atomi Y, Wada N et al. Endoscopic transpapillary bile duct biopsy without sphincterotomy for diagnosing biliary strictures: A prospective comparative study with bile and brush cytology. Am J Gastroenterol 1996; 91(3): 465–467.
41. Naitoh I, Nakazawa T, Kato A et al. Predictive factors for positive diagnosis of malignant biliary strictures by transpapillary brush cytology and forceps biopsy. J Dig Dis 2016; 17(1): 44–51. doi: 10.1111/1751-2980.12311.
42. Pugliese V, Conio M, Nicolò G et al. Endoscopic retrograde forceps biopsy and brush cytology of biliary strictures: A prospective study. Gastrointest Endosc 1995; 42(6): 520–526. doi: 10.1016/s0016-5107(95)70004-8.
43. Howell DA, Parsons WG, Jones MA et al. Complete tissue sampling of biliary strictures at ERCP using a new device. Gastrointest. Endosc 1996; 43(5): 498–502. doi: 10.1016/ s0016-5107(96)70294-8.
44. Ponchon T, Gagnon P, Berger F et al. Value of endobiliary brush cytology and biopsies for the diagnosis of malignant bile duct stenosis: Results of a prospective study. Gastrointest Endosc 1995; 42(6): 565–572. doi: 10.1016/s0016-5107(95)70012-9.
45. Schoefl R, Haefner M, Wrba F et al. Forceps biopsy and brush cytology during endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the diagnosis of biliary stenoses. Scand J Gastroenterol 1997; 32(4): 363–368. doi: 10.3109/00365529709007685.
46. Lee YN, Moon JH, Choi HJ et al. Diagnostic approach using ERCP-guided transpapillary forceps biopsy or EUS-guided fine-needle aspiration biopsy according to the nature of stricture segment for patients with suspected malignant biliary stricture. Cancer Med 2017; 6(3): 582–590. doi: 10.1002/cam4.1034.
47. Kamp EJCA, Dinjens WNM, Doukas M et al. Optimal tissue sampling during ERCP and emerging molecular techniques for the differentiation of benign and malignant biliary strictures. Therap Adv Gastroenterol 2021; 14: 17562848211002023. doi: 10.1177/175 62848 211002023.
48. Yang MJ, Hwang JC, Lee D et al. Factors affecting the diagnostic yield of endoscopic transpapillary forceps biopsy in patients with malignant biliary strictures. J Gastroenterol Hepatol 2021; 36(8): 2324–2328. doi: 10.1111/jgh.15497.