Klíčová slova
infliximab
dětský věk
kolektomie
kortikodependence
ulcerózna kolitída
dětský věk
kolektomie
kortikodependence
ulcerózna kolitída
Abstrakt
Kolektomie je jednou z léčebných modalit využívaných v terapii ulcerózní kolitidy refrakterní na farmakologickou terapii. V níže uvedeném textu prezentujeme případ pacienta se závažnou formou kortikodependentní ulcerózní kolitidy, u kterého bylo plánováno provedení kolektomie, nicméně jako úspěšná se ukázala léčba infliximabem, který je v současné době v terapii ulcerózní kolitidy již běžně využíván.
Pacient se na naše pracoviště dostal ve věku 4 let (v roce 2004) pro těžkou formu ulcerózní kolitidy (UC). Do 3 měsíců věku byl zdravé dítě. Mezi 3. a 6. měsícem přestal prospívat navzdory optimální výživě mateřským mlékem. V 8 měsících věku se ve stolici začaly objevovat nitky krve, stolice byla řídká, zapáchající. Jako první bylo pomýšleno na infekční etiologii, která byla záhy vyloučena. Při následně provedené rektoskopii byla přítomna pouze anální fisura. Stav byl uzavřen jako alergie na bílkovinu kravského mléka, po zavedení dietních opatření a ukončení kojení se chlapcův stav zlepšil.
Po 2,5 letech se ale podobné příznaky objevily znovu. Tentokrát se stav neměnil navzdory dietním opatřením a terapii antibiotiky, v krevním obraze se objevila anémie, trombocytóza a leukocytóza. Z těchto důvodů byla u pacienta provedena kolonoskopie. Nález odpovídal levostranné formě ulcerózní kolitidy, histologicky středního až těžkého stupně. Pacient byl léčen kombinovanou imunosupresí (kortikoidy + azathioprin), přesto však nadále prodělával těžké relapsy s nutností hospitalizace, byla mu podávána parenterální výživa a opakované transfuze. Vzhledem k těžkému průběhu onemocnění, opakovaným relapsům a špatné odpovědi na dosavadní terapii a zároveň kortikodependenci bylo plánováno provedení kolektomie a pacient byl přeložen na naše pracoviště. Kontrolní endoskopické vyšetření prokázalo zánětlivé změny v celém rozsahu kolon, histologicky byly přítomny zánětlivé změny mírného stupně. Po použití záchranné terapie cyklosporinem došlo přechodně ke zlepšení stavu, nicméně během dvou měsíců se opět objevila stolice s krví. U pacienta se navíc začaly objevovat nežádoucí účinky dosavadní terapie – katarakta, hraniční hypertenze. Vzhledem k vyčerpání terapeutických možností byl navzdory nízkému věku pacienta do terapie přidán infliximab, přestože v roce 2005 nebyl standardně používán jako terapie ulcerózní kolitidy u dětí. Azathioprin byl nahrazen metotrexátem. Četnost relapsů se snížila, stav byl stabilní, postupně bylo možné vysazení metotrexátu i cyklosporinu.
V roce 2007 však došlo opět ke zhoršení stavu. Kontrolní endoskopie prokázala aktivní zánětlivé změny, do terapie byl zařazen 6‑merkaptopurin, na kterém došlo opět k přechodnému zlepšení. V roce 2009 byla pro přetrvávající obtíže terapie infliximabem intenzifikována, interval podávání zkrácen na 6 týdnů. Na intenzifikovaném režimu došlo opět ke stabilizaci stavu. V roce 2010 podstoupil pacient operaci katarakty a v listopadu se celkový stav komplikoval úrazem palce s následnou infekcí v ráně, s nutností podávání trojkombinace antibiotik. Také tato situace zřejmě přispěla ke vzniku dalšího relapsu a nutnosti úpravy terapie pro nález aktivního onemocnění zejména v oblasti rektosigmatu. Byla navýšena dávka infliximabu na 8,5 mg/kg z původních 5,7 mg/kg. Od této změny se postupně snižovala frekvence relapsů a po roce léčby byly na kontrolní endoskopii nalezeny jen mírné zánětlivé změny. V roce 2013, kdy byl pacient již bez klinických obtíží, došlo také ke zlepšení laboratorních parametrů a poklesu hodnot fekálního kalprotektinu. Poslední endoskopické vyšetření provedené v květnu tohoto roku se jeví makroskopicky jako UC v remisi, histologicky byly nalezeny pouze chronické změny, bez přítomnosti dysplazie, poslední hodnota kalprotektinu byla 163 µg/g. Pacient nyní pokračuje v terapii infliximabem v dávce 7,5 mg/kg po 6 týdnech v kombinaci s 6‑merkaptopurinem v dávce 0,4 mg/kg a 5-aminosalicyláty v dávce 30 mg/kg.
Diskuze Tato kazuistika demonstruje případ těžkého chronického kortikodependentního průběhu ulcerózní kolitidy u malého dítěte. Po selhání imunosupresivní terapie bylo u pacienta zvažováno provedení kolektomie ve velmi nízkém věku. Ačkoli nebyl v roce 2004 infliximab rutinně používán jako záchranná terapie u těžce probíhající UC, její využití vedlo u pacienta k významnému zlepšení stavu. Kromě toho, že nebylo nutné provedení kolektomie, bylo možné u kortikodependentního pacienta vysazení terapie kortikoidy.
Dosavadní publikace prokazují efektivitu léčby infliximabem u dětských pacientů s UC. Autoři z USA již v roce 2003 využili u refrakterního onemocnění infliximab u devíti pacientů, z toho sedm pacientů na léčbu zareagovalo velmi dobře, dva pacienti museli podstoupit kolektomii [1]. Efektivitu u kortikorefrakterní UC prokázala také prospektivní studie z roku 2010, ve které na terapii infliximabem odpovědělo až 76 % dětí [2]. Také recentní italská studie [3], která postupovala dle současných ECCO‑ESPGHAN guidelines, popisuje využití infliximabu jako záchranné terapie u dětských pacientů s akutně probíhající těžkou kolitidou, kteří nereagovali na terapii intravenózními kortikoidy. Pouze 20 % těchto dětí v akutním stavu prodělalo kolektomii, nicméně během dvou let dalších 50 % absolvovalo tento výkon elektivně. Kazuistické sdělní italských autorů popisuje úspěšnou terapii závažné formy UC thalidomidem, kterou jsme u našeho pacienta nevyužili [4]. Stejně tak by bylo v současnosti ke zvážení u dětských pacientů s komplikovaným průběhem často zvažované podání antibiotické trojkombinace [5]. Kumulativní riziko kolektomie u malých dětí je 9% u dvouletých a 14% u pětiletých dětí. Riziko kolektomie zvyšuje také extenzivní forma onemocnění, fulminantní kolitida nebo nutnost podávání kortikosteroidů v době diagnózy [6]. Z klinické praxe je nyní zřejmé, že po zavedení infliximabu do terapie závažné formy UC u dětí, došlo u řady z nich k významnému zlepšení průběhu nemoci a také nepochybně k oddálení chirurgického výkonu u velké části pacientů.
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Doručeno/Submitted: 10. 6. 2015
Přijato/Accepted: 15. 6. 2015
MUDr. Katarína Mitrová
Oddělení dětské gastroenterologie
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
katarina.mitrova@gmail.com
Po 2,5 letech se ale podobné příznaky objevily znovu. Tentokrát se stav neměnil navzdory dietním opatřením a terapii antibiotiky, v krevním obraze se objevila anémie, trombocytóza a leukocytóza. Z těchto důvodů byla u pacienta provedena kolonoskopie. Nález odpovídal levostranné formě ulcerózní kolitidy, histologicky středního až těžkého stupně. Pacient byl léčen kombinovanou imunosupresí (kortikoidy + azathioprin), přesto však nadále prodělával těžké relapsy s nutností hospitalizace, byla mu podávána parenterální výživa a opakované transfuze. Vzhledem k těžkému průběhu onemocnění, opakovaným relapsům a špatné odpovědi na dosavadní terapii a zároveň kortikodependenci bylo plánováno provedení kolektomie a pacient byl přeložen na naše pracoviště. Kontrolní endoskopické vyšetření prokázalo zánětlivé změny v celém rozsahu kolon, histologicky byly přítomny zánětlivé změny mírného stupně. Po použití záchranné terapie cyklosporinem došlo přechodně ke zlepšení stavu, nicméně během dvou měsíců se opět objevila stolice s krví. U pacienta se navíc začaly objevovat nežádoucí účinky dosavadní terapie – katarakta, hraniční hypertenze. Vzhledem k vyčerpání terapeutických možností byl navzdory nízkému věku pacienta do terapie přidán infliximab, přestože v roce 2005 nebyl standardně používán jako terapie ulcerózní kolitidy u dětí. Azathioprin byl nahrazen metotrexátem. Četnost relapsů se snížila, stav byl stabilní, postupně bylo možné vysazení metotrexátu i cyklosporinu.
V roce 2007 však došlo opět ke zhoršení stavu. Kontrolní endoskopie prokázala aktivní zánětlivé změny, do terapie byl zařazen 6‑merkaptopurin, na kterém došlo opět k přechodnému zlepšení. V roce 2009 byla pro přetrvávající obtíže terapie infliximabem intenzifikována, interval podávání zkrácen na 6 týdnů. Na intenzifikovaném režimu došlo opět ke stabilizaci stavu. V roce 2010 podstoupil pacient operaci katarakty a v listopadu se celkový stav komplikoval úrazem palce s následnou infekcí v ráně, s nutností podávání trojkombinace antibiotik. Také tato situace zřejmě přispěla ke vzniku dalšího relapsu a nutnosti úpravy terapie pro nález aktivního onemocnění zejména v oblasti rektosigmatu. Byla navýšena dávka infliximabu na 8,5 mg/kg z původních 5,7 mg/kg. Od této změny se postupně snižovala frekvence relapsů a po roce léčby byly na kontrolní endoskopii nalezeny jen mírné zánětlivé změny. V roce 2013, kdy byl pacient již bez klinických obtíží, došlo také ke zlepšení laboratorních parametrů a poklesu hodnot fekálního kalprotektinu. Poslední endoskopické vyšetření provedené v květnu tohoto roku se jeví makroskopicky jako UC v remisi, histologicky byly nalezeny pouze chronické změny, bez přítomnosti dysplazie, poslední hodnota kalprotektinu byla 163 µg/g. Pacient nyní pokračuje v terapii infliximabem v dávce 7,5 mg/kg po 6 týdnech v kombinaci s 6‑merkaptopurinem v dávce 0,4 mg/kg a 5-aminosalicyláty v dávce 30 mg/kg.
Diskuze Tato kazuistika demonstruje případ těžkého chronického kortikodependentního průběhu ulcerózní kolitidy u malého dítěte. Po selhání imunosupresivní terapie bylo u pacienta zvažováno provedení kolektomie ve velmi nízkém věku. Ačkoli nebyl v roce 2004 infliximab rutinně používán jako záchranná terapie u těžce probíhající UC, její využití vedlo u pacienta k významnému zlepšení stavu. Kromě toho, že nebylo nutné provedení kolektomie, bylo možné u kortikodependentního pacienta vysazení terapie kortikoidy.
Dosavadní publikace prokazují efektivitu léčby infliximabem u dětských pacientů s UC. Autoři z USA již v roce 2003 využili u refrakterního onemocnění infliximab u devíti pacientů, z toho sedm pacientů na léčbu zareagovalo velmi dobře, dva pacienti museli podstoupit kolektomii [1]. Efektivitu u kortikorefrakterní UC prokázala také prospektivní studie z roku 2010, ve které na terapii infliximabem odpovědělo až 76 % dětí [2]. Také recentní italská studie [3], která postupovala dle současných ECCO‑ESPGHAN guidelines, popisuje využití infliximabu jako záchranné terapie u dětských pacientů s akutně probíhající těžkou kolitidou, kteří nereagovali na terapii intravenózními kortikoidy. Pouze 20 % těchto dětí v akutním stavu prodělalo kolektomii, nicméně během dvou let dalších 50 % absolvovalo tento výkon elektivně. Kazuistické sdělní italských autorů popisuje úspěšnou terapii závažné formy UC thalidomidem, kterou jsme u našeho pacienta nevyužili [4]. Stejně tak by bylo v současnosti ke zvážení u dětských pacientů s komplikovaným průběhem často zvažované podání antibiotické trojkombinace [5]. Kumulativní riziko kolektomie u malých dětí je 9% u dvouletých a 14% u pětiletých dětí. Riziko kolektomie zvyšuje také extenzivní forma onemocnění, fulminantní kolitida nebo nutnost podávání kortikosteroidů v době diagnózy [6]. Z klinické praxe je nyní zřejmé, že po zavedení infliximabu do terapie závažné formy UC u dětí, došlo u řady z nich k významnému zlepšení průběhu nemoci a také nepochybně k oddálení chirurgického výkonu u velké části pacientů.
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Doručeno/Submitted: 10. 6. 2015
Přijato/Accepted: 15. 6. 2015
MUDr. Katarína Mitrová
Oddělení dětské gastroenterologie
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
katarina.mitrova@gmail.com
Reference
1. Mamula P, Markowitz JE, Cohen LJ et al. Nfliximab in pediatric ulcerative colitis: two‑year follow‑up. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38 (3): 298–301.
2. Turner D, Mack D, Leleiko N et al. Severe pediatric ulcerative colitis: a prospective multicenter study of outcomes and predictors of response. Gastroenterology 2010; 138 (7): 2282–2291. doi: 10.1053/j.gastro.2010.02.047.
3. Aloi M, D’Arcangelo G, Capponi M et al. Managing paediatric acute severe ulcerative colitis according to the 2011 ECCO‑ESPGHAN guidelines: Efficacy of infliximab as a rescue therapy. Dig Liver Dis 2015; 47 (6): 455–459. doi: 10.1016/j.dld.2015. 01.156.
4. Diamanti A, Knafelz D, Panetta F et al. Thalidomide as rescue therapy for acute severe ulcerative colitis. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014; 18 (12): 1690–1693.
5. Turner D, Levine A, Kolho KL et al. Combination of oral antibiotics may be effective in severe pediatric ulcerative colitis: a preliminary report. J Crohns Colitis 2014; 8 (11): 1464–1470. doi: 10.1016/j.crohns.2014.05.010.
6. Aloi M, D‘Arcangelo G, Pofi F et al. Presenting features and disease course of pediatric ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2013; 7 (11): e509–e515. doi: 10.1016/j.crohns.2013.03.007.