Idiopatické střevní záněty (IBD) vznikají na podkladě komplexní interakce genetické predispozice, poruchy střevní bariéry, dysregulované imunitní odpovědi a změn střevního mikrobio­mu. „Narušení integrity mukózní bariéry umožňuje průnik antigenních podnětů do střevní sliznice a aktivuje perzistující prozánětlivou kaskádu, jejímž klíčovým uzlem je osa IL-23/Th17. Ta se v posledních letech stala významným terapeutickým cílem,“ uvedl sympozium prof. Bram Verstockt z Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Belgie.

Guselkumab je plně humánní monoklonální protilátka selektivně zaměřená proti podjednotce p19 IL-23. Jeho hlavním zdrojem v zánětem postižené střevní sliznici jsou myeloidní buňky, zejména monocyty a makrofágy, charakteristicky exprimující receptor CD64 (FcRI), jak upřesnil prof. Verstockt. Experimentální i transkriptomické analýzy bio­ptických vzorků prokázaly signifikantně vyšší expresi IL-23p19 mRNA i CD64 v aktivně postižené sliznici u pacientů s Crohnovou chorobou (CD) i ulcerózní kolitidou (UC) ve srovnání s nepostiženou tkání a zdravými kontrolami.

V klinické praxi jsou dostupné tři monoklonální protilátky selektivně inhibující IL-23 – guselkumab, risankizumab a mirikizumab, které se liší strukturálními vlastnostmi. Guselkumab je protilátka třídy IgG1 se zachovanou nativní Fc doménou, zatímco risankizumab a mirikizumab jsou humanizované molekuly s modifikovanými Fc regiony. Zachovaná Fc doména guselkumabu umožňuje vazbu na CD64 exprimovaný na myeloidních buňkách, což může vést nejen k neutralizaci cirkulujícího IL-23, ale i k jeho zachycení přímo v místě produkce a k následné internalizaci komplexu. Jak upozornil prof. Verstockt, tento mechanizmus byl potvrzen in vitro, jeho reálný klinický dopad však dosud nebyl jednoznačně prokázán.

Z klinického hlediska je guselkumab jediným inhibitorem IL-23 umožňujícím subkutánní podání již v indukční fázi léčby – 400 mg s.c. à 4 týdny; alternativou je intravenózní podání 200 mg ve stejném intervalu. V udržovací fázi se podává 100 mg s.c. à 8 týdnů nebo 200 mg s.c. à 4 týdny, přičemž dávkovací schéma je shodné pro UC i CD. Indukční i udržovací dávky patří mezi nejnižší v rámci schválených inhibitorů IL-23 u IBD a udržovací režim odpovídá dávkování používanému u psoriázy a psoriatické artritidy.

Kazuistika: cesta pacienta k dlouhodobé remisi

První prezentovaná kazuistika se týkala 28letého pacienta s UC, profesionálního hudebníka, u něhož bylo onemocnění ­gnostikováno v roce 2024 na podkladě těžké symptomatologie charakterizované 8–10 krvavými stolicemi denně, urgencí, abdominálními křečemi a únavou. Po stanovení ­gnózy byla zahájena léčba infliximabem v kombinaci s kortikosteroidy.

Navzdory iniciální odpovědi došlo v srpnu následujícího roku k sekundární ztrátě účinnosti. Laboratorně byly přítomny vysoké titry protilátek proti léku při nedetekovatelných sérových koncentracích infliximabu. Kontrolní endoskopie prokázala přetrvávající aktivní zánět tlustého střeva s povrchovými ulceracemi, spontánním krvácením, výrazným edémem a zvýšenou fragilitou sliznice odpovídající středně těžké až těžké aktivitě onemocnění. „Klinický průběh u tohoto pacienta ilustruje situaci, se kterou se v praxi setkáváme relativně často – sekundární imunogenní selhání anti-TNF terapie při přetrvávající vysoké aktivitě onemocnění,“ vysvětlil prof. James Lindsay, z Barts Health NHS Trust Department of Gastroenterology The Royal London Hospital, Velká Británie.

V této souvislosti dále prezentoval nová data z post hoc analýzy indukční části studie fáze 3 QUASAR představené na letošním kongresu ECCO (Dignass et al.), hodnotící intravenózní guselkumab u pacientů se středně těžkou až těžkou UC, včetně bio­logicky předléčených nemocných. Analýza se zaměřila na časnou symptomatickou odpověď během prvních 14 dnů léčby definovanou jako současný pokles subskóre Mayo pro rektální krvácení a frekvenci stolic alespoň o jeden bod oproti vstupní hodnotě. Pacienti byli randomizováni k podávání guselkumabu v dávce 200 mg intravenózně à 4 týdny, nebo k placebu.

Rozdíl oproti placebu byl patrný velmi časně. Již první den léčby dosáhlo definované symptomatické odpovědi 21,9 % pacientů léčených guselkumabem oproti 16,9 % na placebu. Šestý den činil podíl odpovědí 29,5 % ve skupině s guselkumabem oproti 22,0 % na placebu a ve čtrnáctém dni dosáhlo symptomatické odpovědi 41,7 % oproti 26,4 % pacientů.

Jak uvedl prof. Lindsay, časná odpověď je klinicky důležitá, rozhodující však zůstává udržení remise, což bylo ve studii QUASAR v udržovací fázi v týdnu 44 hodnoceno při subkutánním podávání guselkumabu. V celkové populaci dosáhlo remise 19 % pacientů na placebu oproti 45 % při dávce 100 mg à 8 týdnů a 50 % při dávce 200 mg à 4 týdny. V podskupině pacientů s předchozí expozicí inhibitoru TNF bylo dosažení remise rovněž výrazně častější při léčbě guselkumabem: 11 % na placebu oproti 42 % při dávce 100 mg a 39 % při dávce 200 mg.

Prof. Lindsay v této souvislosti zdůraznil, že cílem terapie nemá být pouze symptomatická kontrola, ale také dosažení zlepšení endoskopických a histologických parametrů. Hloubka odpovědi se promítla i do těchto slizničních ukazatelů: v týdnu 44 byla při léčbě guselkumabem častěji dosažena endoskopická normalizace i histologická remise ve srovnání s placebem, a to napříč hodnocenou populací včetně bio­logicky předléčených pacientů.

Endoskopické normalizace (MES 0) bylo v týdnu 44 dosaženo u 15 % pacientů na placebu oproti 35 % při dávce 100 mg à 8 týdnů a 34 % při dávce 200 mg à 4 týdny, což představovalo absolutní rozdíl 17–18 % ve prospěch léčby guselkumabem. Ještě výraznější byl rozdíl na histologické úrovni. Histologické remise (Geboesovo skóre < 2,0) dosáhlo 27 % pacientů na placebu oproti 59 % při dávce 100 mg a 61 % při dávce 200 mg, tedy o 31–33 % více než při léčbě placebem.

Otázkou zůstává dlouhodobá udržitelnost dosažené odpovědi. Nová dlouhodobá data prezentovaná na kongresu ECCO 2026 z prodlouženého sledování studie QUASAR (Peyrin-Biroulet et al.) však naznačují, že efekt léčby přetrvává i při víceletém sledování. Jak upozornil prof. Lindsay, design této extenze se liší od řady jiných dlouhodobých pokračování klinických studií: „V nich bývají zpravidla sledováni pouze pacienti, kteří byli na konci základní studie v remisi. Zde je to jiné – do sledování byli zařazeni všichni pacienti, kteří dokončili udržovací fázi studie, bez ohledu na aktuální klinický stav.“ Navzdory této metodologicky náročnější studijní populaci zůstávala klinická remise při léčbě guselkumabem vysoká i v delším horizontu. Po 92 týdnech byla pozorována přibližně u 80 % pacientů a ve 140. týdnu přibližně u 75 % pacientů.

Další analýza studie QUASAR naznačila, že účinnost guselkumabu se udržuje i u pacientů s předchozí expozicí vedolizumabu. V této podskupině dosahovala klinická remise v udržovací fázi přibližně u dvou třetin pacientů, zatímco ve skupině s placebem nebyla pozorována. Pozoruhodné je, že při porovnání údajů z udržovací fáze ve 44. týdnu mezi pacienty s předchozí léčbou vedolizumabem a celkovou studijní populací byly výsledky velmi podobné.

Data z reálné klinické praxe naznačují přínos guselkumabu i u pacientů s UC dříve léčených ustekinumabem. V malé observační kohortě byl klinický benefit patrný již v časných týdnech léčby a po dokončení indukční fáze dosahoval podíl pacientů v klinické remisi vysokých hodnot.

U zmíněného 28letého pacienta z kazuistiky byla po ztrátě odpovědi na infliximab v srpnu 2025 zahájena léčba guselkumabem v indukčním režimu 200 mg intravenózně à 4 týdny. Již po druhé indukční dávce (4. týden) byla patrná klinická odpověď se snížením frekvence stolic a poklesem zánětlivých markerů. Ve 12. týdnu dosáhl pacient velmi nízké aktivity onemocnění s normalizací CRP i fekálního kalprotektinu a Mayo skóre 0. V udržovací fázi pokračuje v léčbě guselkumabem v dávce 100 mg subkutánně à 8 týdnů.

„Při volbě následné bio­logické léčby u pacientů s UC potřebujeme terapii, která přináší rychlou úlevu od symptomů, ale současně vede k hluboké slizniční remisi a je účinná i u bio­logicky předléčených pacientů. Klíčové je přitom nejen dosažení odpovědi, ale také její dlouhodobé udržení,“ shrnul prof. Lindsay.

Kazuistika: Přizpůsobení trajektorie různým pacientům s UC…

Další kazuistika ilustruje případ 31leté letušky s UC, bio­logicky naivní, která v době ­gnózy (leden 2025) zároveň zvažovala založení rodiny. Pacientka od počátku udávala 5–6 řídkých stolic denně s intermitentním rektálním krvácením, urgencí, křečovitými bolestmi v podbřišku a výraznou únavou.

Po stanovení ­gnózy byla zahájena léčba 5-ASA a systémovými kortikosteroidy, přesto však v následujících měsících přetrvávala klinická aktivita onemocnění. V září 2025 pacientka nadále udávala neustupující potíže. Endoskopické vyšetření prokázalo střední aktivitu onemocnění s difuzním erytémem sliznice (Mayo skóre 2). Laboratorně byl přítomen výrazně zvýšený fekální kalprotektin (> 800 µg/g) při mírně elevovaném CRP (0,73 mg/dl).

„V této situaci vyvstává otázka načasování eskalace terapie u pacientů s relativně krátkou dobou trvání onemocnění,“ komentovala vývoj Dr. Elisabeth Schnoy z Universitätsklinikum Augsburg, Německo. Analýza ze studie TARGET-IBD, která zahrnovala 179 pacientů se středně těžkou až těžkou UC, ukázala, že časné zahájení bio­logické léčby může významně ovlivnit dosažení endoskopické remise. Pacienti, u nichž byla bio­logická terapie zahájena v prvních 2 letech od stanovení ­gnózy, měli vyšší pravděpodobnost dosažení endoskopické remise než nemocní s později zahájenou léčbou. Nejvýraznější efekt byl pozorován při zahájení léčby během prvního roku od ­gnózy, kdy byla pravděpodobnost dosažení endoskopické remise přibližně 3,5násobně vyšší ve srovnání s opožděnou intervencí.

Ve studii QUASAR dosahovali bio­logicky naivní pacienti s UC při léčbě guselkumabem velmi dobrých výsledků – po 1 roce léčby byla klinická remise pozorována přibližně u poloviny až téměř 60 % nemocných. Podobně příznivé výsledky byly zaznamenány také v parametrech endoskopického zlepšení a slizničního hojení.

Dr. Schnoyová také upozornila na význam dosažení klinické remise bez potřeby systémových kortikosteroidů, protože v klinické praxi na nich stále zůstává značná část pacientů dlouhodobě závislá. Ve studii QUASAR byl proto sledován také podíl pacientů, kteří této steroid-free remise dosáhli při léčbě guselkumabem. Po 44 týdnech jich byla přibližně polovina, zatímco při léčbě placebem přibližně čtvrtina.

Také dlouhodobá data z extenze studie QUASAR ukazují, že u bio­logicky naivních pacientů s UC léčených guselkumabem přetrvává vysoký podíl klinické remise i endoskopického zlepšení při sledování až do 3 let.

Diskuze se následně zaměřila na převod těchto dat do klinické praxe. Prezentované kazuistiky – pacient se ztrátou odpovědi na anti-TNF léčbu a bio­logicky naivní pacientka – ilustrovaly význam včasného rozhodování a aktivního monitorování průběhu onemocnění. Panelisté zdůraznili, že je nutné včas rozpoznat ztrátu odpovědi na léčbu a nezůstávat příliš dlouho u neúčinné terapie. „Terapeutická setrvačnost patří mezi hlavní nepřátele kvalitní péče o pacienty s UC,“ upozornil prof. Lindsay.

Velká pozornost byla věnována také praktické organizaci péče, zejména zapojení specializovaných sester, dostupnosti multidisciplinárního týmu a vytvoření prostředí, které pacientům umožňuje snadno komunikovat o jejich potížích. „Součástí péče je také edukace pacientů, včetně realistického nastavení očekávání ohledně nástupu účinku léčby, možnosti postupného vysazení kortikosteroidů a jasného vymezení terapeutických cílů,“ doplnila diskuzi prof. Hartová.

V souvislosti s inhibitory IL-23 na sympoziu zaznělo, že širší spektrum aplikačních režimů umožňuje flexibilnější přístup k léčbě a lepší přizpůsobení terapie životní situaci pacientů. Prof. Lindsay doplnil, že bezpečnostní profil guselkumabu přitom zůstává při dlouhodobém podávání stabilní a příznivý. Výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný s placebem, bez zvýšení rizika závažných infekcí, kumulativní toxicity či nových bezpečnostních signálů během téměř dvouletého sledování.

… například při plánování mateřství

V závěru sympozia zazněla také doporučení pro management těhotenství u pacientek s IBD vycházející z globálního konsenzu publikovaného v roce 2025 v časopise Journal of Crohn’s and Colitis. Jak interpretoval doporučení prof. Lindsay: „Klíčové je dostat pacientku do remise před těhotenstvím a v remisi ji udržet i během těhotenství.“ Doplnil, že aktivita onemocnění zvyšuje riziko komplikací včetně předčasného porodu nebo spontánního potratu.

V této souvislosti zdůraznila také dr. Schnoyová jedno z hlavních sdělení konsenzu – bio­logickou léčbu není nutné při plánování těhotenství ani během gravidity přerušovat. Podle současných doporučení lze pokračovat ve všech bio­logických přípravcích u pacientek, které plánují otěhotnět, jsou těhotné nebo kojí, včetně inhibitorů osy IL-23. Naopak doporučení upozorňují, že během těhotenství a laktace je vhodné se vyhnout malým molekulám.

Na tato doporučení navazují také nová data o těhotenských výsledcích při expozici guselkumabu prezentovaná na ECCO 2026 (Mahadevan et al.). Analýza vycházela z globální bezpečnostní databáze a zahrnovala více než 1 000 hlášených těhotenských událostí, z nichž 400 mělo známý výsledek. Nejčastějším výsledkem bylo živě narozené dítě bez vrozené vady, které představovalo přibližně dvě třetiny případů. Podíl spontánních potratů i vrozených vad byl numericky srovnatelný s údaji v obecné populaci USA.

Jak dále připomněla dr. Schnoyová, největší riziko pro průběh těhotenství nepředstavuje samotná léčba, ale aktivní onemocnění. „Nejrizikovější situace je, když pacientka žádnou léčbu neužívá a dojde k relapsu. Léčit aktivní zánět v těhotenství je pak mnohem složitější,“ uvedla. Klíčové je proto pacientky uklidnit a zdůraznit, že udržení remise pomocí účinné terapie je pro matku i dítě bezpečnější než vysazení léčby ze strachu.

Dr. Schnoyová se následně vrátila k bio­logicky naivní pacientce – letušce, u níž byla v září 2025 zahájena léčba guselkumabem v indukční dávce 400 mg s.c. à 4 týdny. Již během indukční fáze došlo k normalizaci CRP a výraznému klinickému zlepšení. Ve 12. týdnu pacientka dosáhla plné klinické remise a následně přešla do udržovací léčby guselkumabem 100 mg s.c. à 8 týdnů, při níž zůstává v remisi i při dalším sledování.

„Při volbě iniciální bio­logické léčby u pacientů s UC je důležité zohlednit nejen účinnost terapie, ale také její flexibilitu, bezpečnostní profil a schopnost reflektovat individuální životní cíle pacienta, včetně plánování rodiny,“ uzavřel sympozium prof. Lindsay.

MU Dr. Michaela Bachratá
redakce kongresového zpravodajství Care Comm s.r.o.
michaela.bachrata@carecomm.cz