Enteropatie z nesteroidních antirevmatik. Popis případu = NSAID enteropathy. Image of the month

Pacientka (68 let) byla od roku 1996 léčena nesteroidními antirevmatiky pro bolesti v obou kyčelních kloubech při progredující koxartróze. Neměla jiné koincidující choroby a kromě nesteroidních antirevmatik žádné jiné léky neužívala. Zpočátku brala denně 400–800 mg ibuprofenu, od roku 2000 až 150 mg diclofenacu denně a intermitentně také indometacinové čípky. V roce 2001 byla vyšetřována pro sideropenickou anémii, hodnoty hemoglobinu se pohybovaly mezi 90–110 g/l, plazmatická hodnota železa byla i při kontinuální substituci kolem 6–8 µmol/l. V průběhu roku 2001 a 2002 byla pro sideropenickou anémii opakovaně vyšetřena endoskopicky, několikrát bylo provedeno gastroskopické vyšetření s normálním nálezem, dvakrát bylo provedeno kolonoskopické vyšetření s nálezem dvou drobných ulcerací velikosti do 10 mm v oblasti Bauhinovy chlopně a přilehlé části céka. Histologické vyšetření prokázalo jen minimální zánětlivé změny a granulační tkáň ze spodiny drobného defektu. Byla zahájena terapie mesalazinem v dávce 3krát denně 200 mg. I při substituční terapii železem, podávání střevních protizánětlivých léčiv přetrvávala středně těžká sideropenická anémie. Kontinuální terapie nesteroidními antirevmatiky, indometacinem, diclofenacem a ibuprofenem, musela pro bolesti v kyčelních kloubech probíhat i nadále. Koncem roku 2002 se objevila masivní enteroragie s nutností podat opakované krevní převody. Pacientka byla hospitalizována na specializovaném gastroenterologickém pracovišti, byla provedena intrahemoragicky kolonoskopie, která nepřinesla vysvětlení zdroje krvácení. Byly nalezeny jen ojedinělé divertikly v sestupném tračníku a esovité kličce. Po podání krevních převodů a hemostyptik krvácení ustalo. Ambulantně byla doplněna enteroklýza s negativním výsledkem a bylo provedeno nové gastroskopické vyšetření, rovněž se zcela normálním nálezem. Od počátku roku 2003 se u nemocné začaly objevovat střevní dyspeptické obtíže, které dříve nikdy neměla. Trpěla na meteorismus a zvýšenou flatulenci; od března 2003 se začaly objevovat bolesti lokalizované kolem pupku, které se zvětšovaly k večeru a po jídle. V průběhu dubna se bolesti staly pravidelnými, měly zjevný kolikovitý charakter a byly doprovázeny borborygmy. Nové kolonoskopické vyšetření potvrdilo dva drobné vředové defekty v oblasti Bauhinovy chlopně a céka, prosáknutí ileocékální chlopně se zúžením lumen, takže nebylo možné prostoupit přístrojem do terminálního ilea. Byla doplněna CT enteroklýza, která zjistila stenózu v oblasti terminálního ilea v délce cca 8 cm se suprastenotickou dilatací tenkého střeva. Rentgenologický nález nevylučoval možnost Crohnovy terminální ileitidy, lymfomu nebo specifického zánětu, v úvahu přicházela i fokální ischémie tenkého střeva. Vzhledem k průběhu nemoci byla nejpravděpodobnější enteropatie způsobená nesteroidními antiflogistiky (NSA enteropatie) se stenózou terminálního ilea. Nemocná byla indikována k provedení laparotomie a resekci postiženého úseku střeva. Při laparotomii byla patrna stenóza terminálního ilea cca 15 cm nad ileocékálním přechodem, nastříknutá seróza střeva a hmatný tuhý infiltrát (obr. 1.). Byla provedena ileocékální resekce s odstraněním cca 30 cm terminálního ilea a vytvořena anastomóza s colon ascendens. Při rozstřižení resekátu byly zjištěny v této lokalizaci dva objemné a cirkulární vředy velikosti 80 × 60 mm a 40 × 20 mm (obr. 2.). Histologické vyšetření potvrdilo jen minimální zánětlivé změny v okolí vředů, granulační tkáň a obliteraci cév v okolí vředu (obr. 3., 4.). Nález byl kompatibilní s diagnózou NSA enteropatie. Po operaci nemocná již být suplementována železem, je trvale léčena inhibitory COX-2, nemá větší obtíže.

doc. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
Gastroenterologické centrum VFN
IV. interní klinika VFN a 1. LF UK

E-mail: milan.lukas@ufn.cz