Abstrakta z Pracovního dne KAZUISTIKY
24 March 2017
Vážení čtenáři,
níže uvádíme abstrakta z Pracovního dne KAZUISTIKY České gastroenterologické společnosti ČLS JEP zaslaná do redakce:
Tumor céka?
Z. Rábeková¹, Z. Vacková¹, Z. Šerclová², J. Malušková³, R. Bennett4, J. Martínek¹
¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
² Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice, a.s.
³ Pracoviště klinické a transplantační patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
⁴ Oddělení patologie, Nemocnice Hořovice, a.s.
Úvod: První popis izolované Crohnovy choroby appendixu byl publikován v roce 1953. Jedná se o vzácné onemocnění, nejčastěji si vysktuje mezi 23.–29. rokem života, více u mužů (2 : 1). Incidence se udává v rozmezí od 0,2–0,62 % ze všech appendektomií. V literatuře se popisují dva typické klinické obrazy – obraz akutní appendicitidy nebo chronická bolest v pravém dolním břišním kvadrantu. V naší kazuistice popisujeme případ pacientky s atypickým průběhem onemocnění. Popis případu: U 54leté ženy se na jaře 2014 objevily febrilie a únava, byla empiricky přéléčena antibiotiky. Pro neklesající febrilie byly provedeno laboratorní vyšetření s nálezem elevace jaterních testů a CRP, zobrazovací vyšetření byla bez patologického nálezu. V létě 2014 byla pacientka odeslána k dovyšetření jaterní léze na naší ambulanci. Vstupně byly nálezem normální jaterní testy a negativní hepatologický screening. Febrilie ustoupily, nicméně nespecifické obtíže trvaly nadále. O rok později byla pacientka na vlastní žádost sonograficky vyšetřenena, nově s nálezem ztluštění stěny céka. Dle CT vyšetření břicha na zesílení stěny céka nasedal nehomogenní útvar odpovídající změněnému appendixu. Byla doplněna koloskopie, kde byl v ústí appendixu patrný tzv. „strawberry-like“ polyp. Biopsie z polypu byla zcela nespecifická. Pro diagnózu suspektního tumoru byla pacientka indikována k laparoskopicky asistované pravostranné hemikolektomii, výkon byl chirurgicky nekomplikovaný. Nespecifické obtíže pacientky zcela vymizely. V histologiii z resekátu byla přítomna fibróza stěny appendixu, zánětlivá celulizace, krytptové abscesy a epiteloidní granulomy. Diagnózou byla izolovaná Crohnova choroba appendixu. Závěr: Kazuistika popisuje případ izolované Crohnovy choroby appendixu s atypickým průběhem. U pacientky byly v klinickém obraze přítomny febrilie, únava a nespecifické dyspeptické obtíže. Endoskopický nález, histologie z biopsie provedené během koloskopie i provedené zobrazovací metody směrovali k diagnóze tumoru. Chirurgická léčba je u izolované Crohnovy choroby appendixu radikálním řešením bez nutnosti další farmakologické léčby. Po operaci u pacientky zcela vymizely její obtíže.
Příklad multidisciplinárního přístupu v léčbě metastazujícího karcinomu rekta
J. Pažin, D. Langer, M. Kasalický
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha
Souhrn: ČR je v incidenci dlouhodobě na předních příčkách ve světě. Ročně je v ČR kolorektální karcinom primárně diagnostikován u více než 8 000 pacientů a na onemocnění kolorektálního karcinomu ročně zemře okolo 4 000 lidí. Přibližně v polovině případů je kolorektální karcinom v ČR diagnostikován v pokročilém stadiu. U více než čtvrtiny nemocných je nádor identifikován v oblasti konečníku. I přes řadu změn zavedených do léčby kolorektální karcinom zaujímá radikální odstranění nádoru v multimodálním terapeutickém procesu klíčové postavení. Autoři prezentují případ 36leté nemocné s metastazujícím karcinomem rekta, jehož léčba byla koordinována multidisciplinárním týmem.
Neobvyklý případ biliárního ileu – kazuistické sdělení
J. Hadač, B. Novotná, M. Kasalický
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN – VFN v Praze
Souhrn: Biliární ileus patří mezi vzácné komplikace cholecystolitiázy. Dle dostupných zdrojů postihuje přibližně 0,5 % pacientů s mechanickým ileem. Přesto mortalita dosahuje až 25 %, kdy je přibližně 10× vyšší než u ostatních příčin mechanických střevních neprůchodností. Preferenčně jsou postiženi starší pacienti a také ženy. V kazuistice autoři uvádí vzácnější lokalizaci žlučového kamenu způsobující biliární ileus.
Akutní renální selhání u nemocného s jaterní cirhózou a dilatační kardiomyopatií řešenou terlipresinem
J. Holý, M. Pešková
Interní oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.
Autoři dokumentují případ 52letého nemocného s dilatační kardiomyopatií, chronickou fibrilací síní, hypertenzí, chronickou žilní insuficiencí III. stadia a diabetes mellitus 2. typu s obezitou, který byl přijat k hospitalizaci pro dušnost, váhový přírůstek a renální selhání verifikované laboratorně. Nemocný užíval warfarin, diuretickou a antihypertenzní medikaci. Nemocný konzumuje asi 2 l vína týdně a příležitostně i 40% alkohol. Sestra nemocného trpí jaterní cirhózou nejasné etiologie. Při fyzikálním vyšetření u nemocného konstatujeme obezitu (BMI 39,2), TK 140/90, nemocný je afebrilní, se zvýšenou náplní krčních žil, oslabeným dýcháním, s ascitem a mírnými otoky DK s drobnými bércovými vředy. Exantém pokožky břicha se objevil po aplikaci sonografického gelu. EKG potvrzuje fibrilaci síní s odpovědí komor 60/min. Laboratorně nacházíme kromě renálního selhání zejména hyperurikemii, výrazně zvýšené NT-proBNP, elevaci GMT a konjugovaného bilirubinu, dále makrocytární anémii (Hb 120 g/l) a elevaci INR přetrvávající i po vysazení warfarinu. Natriurie je snížena na 31 mmol/l, proteinurie/24 hod je 0,45 g. Echograficky nalézáme známky chronické hepatopatie s hepatomegalií a nerovnou konturou, cholecystolitiázu a ascites, echografický nález na ledvinách byl v normě. Endoskopicky nalézáme jícnové varixy I.–II. stupně (dle Paqueta), inkompetenci kardie, nejspíše městnavou gastropatii a chronickou antrální gastritis. Výše uvedené nálezy svědčily pro jaterní cirhózu. Jelikož nemocný splnil kritéria hepatorenálního selhání 2. typu, léčili jsme jej od 5. dne hospitalizace terlipresinem (Remestyp) 2 mg 4× denně 10 dnů, dále 2 mg 2×x denně dalších 6 dnů, v celkové dávce 100 mg. Hodnoty kreatininemie před a v průběhu hospitalizace shrnuje tabulka uvedená níže (meze normy kreatininemie jsou 64–104 µmol/l). Renální selhání nemocného po léčbě terlipresinem prakticky odeznělo, stav nemocného si zatím 1,5 měsíce nevyžádal rehospitalizaci. I když je léčba terlipresinem při hepatorenálním selhání 1. i 2. typu doporučována, jde o indikaci „off-label“, která v souhrnu údajů o přípravku Remestyp zmiňována není.
| Čas (den hospitalizace) | 30 dnů před přijetím | 3 dny před přijetím | 1. | 2. | 5. | 7. | 9. | 12. | 15. | 20. |
| Kreatininemie (µmol/l) | 96 | 295,7 | 181 | 171 | 107 | 107 | 106 | 111 | 101 | 106 |
Nečekaná příčina bolestivé obstipace s anémií
I. Hoffmanová, P. Kačírková
II. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Ústav laboratorní diagnostiky, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Popisujeme kazuistiku 61letého pacienta, u kterého se vyvinula úporná obstipace s bolestmi břicha a ojedinělým zvracením. Současně byla zjištěna mírná normocytární anémie. Gastroskopické i koloskopické vyšetření nenalezlo případný zdroj krevních ztrát. Vyšetření krevního obrazu v automatickém analyzátoru bylo (kromě normocytární anémie) normální. Pacient nadále anemizoval, aniž by měl anamnestické a objektivní známky krvácení do trávicího traktu či jiných oblastí. Teprve až mikroskopické vyšetření nátěru periferní krve a aspirátu kostní dřeně prokázalo atypie erytrocytů a erytroblastů – hrubé bazofilní tečkování, které upozornilo na možnost otravy olovem. Hodnota plumbemie 8,4násobně překročila přípustný limit pro běžnou populaci. Jako zdroj intoxikace byla identifikována olovnatá glazura keramického džbánku, ze kterého pacient pil zhruba 3 měsíce horký čaj s citronem. Otrava olovem v souvislosti s neprofesionální expozicí tomuto kovu je ve vyspělých zemích výjimečnou situací, a tak může zůstat nerozpoznána. Olovo inhibuje enzymy zúčastněné v syntéze hemu – zejména dehydratázu 5-aminolevulové kyseliny a ferrochelatázu, čímž dochází k hromadění 5-aminolevulové kyseliny a porfyrinů. Hromadění porfyrinů je pravděpodobnou příčinou rozvoje gastrointestinálních obtíží (kolikovité bolesti břicha, zácpa), podobně jako je tomu u některých typů porfyrií. Inefektivní erytropoéza vede k anémii. Stanovení koncentrace těchto metabolitů v moči se využívá společně s koncentrací olova v moči a v plné krvi k diagnostice otravy olovem. Léčba spočívá v podávání chelatačních látek. Perorální kúra 2,3-dimerkaptojantarovou kyselinou vedla u našeho pacienta k vymizení symptomatologie a ústupu anémie.
Při jinak nevysvětlitelné anémii spojené s gastrointestinální symptomatologií může mikroskopické vyšetření nátěru periferní krve upozornit na vzácnou diagnózu náhodné otravy olovem.