Anonymous User
Login / Registration

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(3):142-146.

The role of endoscopic ultrasound with fine needle aspiration biopsy in the differential diagnostic of focal pancreatic lesions

Radan Keil Orcid.org  1, Luděk Hrdlička Orcid.org  2,3, Jan Leffler Orcid.org  4, Jaromír Šimša Orcid.org  5, Daniela Kodetová Orcid.org  , Pavel Pafko Orcid.org  

+ Affiliation

Summary

SUMMARY

Keil R, Hrdlička L, Leffler J, Šimša J, Pafko P, Kodetová D. The of ultrasound with fine needle aspiration biopsy in the differential diagnostic of focal pancreatic lesions

Introduction: Accuracy of preoperative diagnosis of suspected pancreatic cancer considered for surgery is assesed and endoscopic ultrasonography with guided fine-needle aspiration (EUS with FNAB) for this purpose is used.

Material and methods: Group of 52 patients useful candidates for surgery with focal lesion in the pancreatic head was assessed before surgery by several methods : endoscopic retrograde cholan-giopancreaticography (ERCP), computer tomography (CT) and endoscopic ultrasound (EUS) and staging. EUS with guided FNAB was provided. Cytology obtained via FNAB was compared with histopathologic results from surgical specimens - the "gold standard" in differentiation between pancreatic cancer and other lesions, especially in chronic pancreatitis.

Results: The most useful method for preoperative dioagnosis of pancreatic cancer looks according to our study the endoscopic ultrasonography with guided fine-needle aspiration, which sensitivity is 78%. Other imaging methods has lower sensitivity (CT 61%, ERCP 73%). No serious complications was seen.

Conclusion: According to these results the most reliable method in diagnosis and staging of pancreatic cancer looks the endoscopic ultrasonography with guided fine-needle aspiration which reached sensitivity about 78%. Authors results are in correlation with previously published data.

Key words: fine-needle aspiration - endoscopic ultrasonography - chronic pancreatitis -pancreatic cancer – surgery.

ÚVOD

Karcinom pankreatu je onemocnění se stále se zvyšující incidencí a jeho celkové 5leté přežití je nižší než 1 %(1). Jeho etiologie, příčina rychlé progrese, časné generalizace a velmi špatné prognózy nejsou ještě zcela detailně objasněny. Průměrné přežití neléčených pacientů je jen několik měsíců od stanovení diagnózy. V literatuře je sice uváděno průměrné 5leté přežití operovaných pacientů 3 %, nicméně po resekcích pankreatu, kde okraje resekátu nebyly infiltrované nádorem a regionální lymfatické byly negativní, se 5leté přežití blížilo 25 %(2). Ačkoliv vývoj nových chemoterapeutických režimů přináší alespoň částečně optimistické výhledy, radikální úspěšná chirurgická léčba je stále jedinou terapeutickou modalitou signifikantně zlepšující prognózu nemocného. Proto je nezbytné zlepšení časné diagnostiky a předoperačního stagingu.

CSGH 3/2008

Klasickými diagnostickými metodami bylo sonografické vyšetření, vyšetření počítačovou tomografií (CT) a endoskopická retrográdní cholangiopan-kreatikografie (ERCP). Později přibylo zobrazení pomocí nukleární magnetické rezonance (MRI) pozitronové emisní tomografie (PET) stanovení tumorových markerů (CA 19-9, CEA). Endosonografická ultrasonografie (EUS) se stala rutinní součástí diagnostiky ložiskových změn pankreatu, zejména díky přesnosti lokálního stagingu a možnosti cíleného odběru patologické tkáně (fine needle aspiration - FNA). Dříve byl neoperační odběr tkáně možný jen při CT zaměřené biopsii. Tato metoda má však velké riziko peritoneální diseminace tumoru a je zatížena poměrně vysokým procentem falešně negativních nálezů, kterých je kolem 20 %(3). Podobně je více než 30% falešnou negativitou nálezů zatížena kartáčová cytologie odebraná při ERCP(4).

CSGH 3/2008

Žádná z uvedených metod zatím nebyla stanovena zlatým standardem v diagnostice karcinomu pankreatu a v diferenciální diagnostice ložiskových lézí pankreatu, zejména s ložiskovými změnami při chronické pankreatitidě(5-12).

Lehce kontroverzní je otázka, kteří pacienti se suspekcí na tumor pankreatu jsou k EUS-FNA jednoznačně indikováni a kteří mohou být směřováni k chirurgické intervenci bez tohoto vyšetření. Většina autorů se shoduje, že indikací je předchozími vyšetřeními ověřený neoperabilní nález k získání cytologie pro adjuvantní chemo- nebo rádioterapii, ale vyloučení jiného typu nádoru než karcinomu (lymfom, neuro endokrinní nádor, metastáza) vyžadujícího odlišný terapeutický přístup, potvrzení pravděpodobné diagnózy karcinomu u pacientů, kteří nechtějí absolvovat rozsáhlý chirurgický výkon bez jednoznačné histologický ěřené povahy ložiska a dále verifikace benigního nálezu pravděpodobného z předchozích vyšetření(13).

Zvláštní roli má EUS a FNA v diferenciální diagnostice cystických expanzí pankreatu. Stanovením koncentrace jednotlivých tumorových markerů v aspirátu, jako je CEA, CA 19-9 aj. kombinaci s cytologickým šetřením může s pravděpodobností predikovat biologickou povahu cystické léze(14).

Cílem práce bylo u pacientů, kde vzniklo podezření na ložiskový proces v oblasti pankreatu (solidní či cystický) předchozích vyšetření (ERCP, CT, EUS), považovaných za vhodné kandidáty operačního řešení, provést cílenou biopsii z oblasti ložiska pod endosonografickou kontrolou (EUS-FNA). U vyšetřených nemocných poté byla provedena chirurgická revize a histologické šetření resekátu. U pacientů s neresekabilným nálezem byla provedena peroperační biopsie. Výsledek biopsie pod EUS kontrolou byl srovnán s histologickým nálezem tkání odebraných při operaci. Naší snahou bylo prokázat vysokou senzitivitu a specificitu endosonografické cílené biopsie u ložiskového procesu pankreatu a v neposlední řadě ji porovnat s ostatními zobrazovacími metodami používanými v diagnostice karcinomu pankreatu a srovnat námi získaná data s již publikovanými pracemi, stejně jako zhodnotit bezpečnost metody.

MATERIÁL A METODIKA
CSGH 3/2008

Nemocní s patologickým ložiskem v hlavě pankreatu byli vyšetřeni předoperačné , CT, EUS ke stanovení stagingu a byla provedena cílená punkční biopsie pod EUS kontrolou. U solidních tumorů byla hodnocena cytologie z FNA odběru, u cystických cytologie a biochemie (CA 19-9, CEA) z aspirátu. Výsledek punkční biopsie byl později srovnán s histologickým nálezem tkáních odebraných při operaci (resekát pankreatu u radikálně operabilních, excise či peroperační punkční biopsie u radikálně neresekovaných pacientů).

Vstupní (inclusion) vyřazující (exclusion) kriéria našeho souboru jsou uvedena v tabulce 1.

Náš soubor zahrnuje 52 pacientů, z toho 28 mužů (54 %) a 24 žen (46 %). Průměrný věk nemocných byl 58 let.

Staging byl prováděn podle AJCC (American Joint on Cancer), z roku 2002. Vyšetření byla realizována v Endoskopickém centru Interní kliniky FN Motol za použití lineárního endosonografu Pentax FG-38UX, zobrazovací jednotky Hitachi - 6500, aspirační cytologie byla prováděna punkční jehlou ECHOTIP Ultra kalibru 22 GA (Cook).

Všechna endoskopická vyšetření a odběry materiálu byly provedeny jedním endosonografistou, aspiráty byly hodnoceny jedním cytopatologem.

VÝSLEDKY

V souboru byl solidní tumor zjištěn u pacientů (79%), cystický pak u (21 %) nemocných. Průměrná velikost bioptovaného tumoru byla 29,1 mm. Průměrně byly prováděny 2 biopsie při jednom sezení.

Pozitivní nález malignity z výsledku FNAB (cytologie, jednoznačná pozitivita Tu markerů u cystických ádorů) byl zachycen u pacientů (46 %). Operovaných bylo 37 pacientů z našeho souboru (71 %). Neoperováno bylo 15 nemocných (29 %) pro benigní nález nevyžadující operační řešení, následně zjištěnou generalizaci onemocnění nebo pro neúnosnost k náročnému operačnímu výkonu zjištěnou bezprostředně před plánovaným výkonem (pacient k němu kontraindikován anesteziologem).

U operovaných pacientů byla shoda v histologické diagnóze mezi nálezem FNAB a resekátem nebo peroperačním histologickým nálezem u z 37 operantů (78%). Co se stagingu u karcinomů týče, bylo dle EUS nálezu 7% ve stadiu TI, 41 % ve stadiu T2, 52 % ve stadiu T3.

Shoda T před operací dle EUS s operačním nálezem byla v 88 %. U 12 % nemocných se dle EUS jednalo o stadium T2, operačně pak zjištěn karcinom ve stadiu T3.

U operovaných pacientů byla senzitivita v předoperačním stanovení diagnózy vyšší u EUS s FNA (78 %), nižší u ERCP a CT (tab. 2).

V našem souboru nebyla zaznamenána žádná komplikace tohoto invazivního vyšetření.

ZÁVĚR

Senzitivita EUS s v diagnostice ložiskových procesů v pankreatu byla v našem souboru operovaných pacientů vysoká (78 %), převyšovala senzitivitu ostatních stagingových předoperačních zobrazovacích metod. Velmi vysoká byla výtěžnost metody v lokálním stagingu (88 %), avšak u 12 % nemocným bylo při operaci zjištěno vyšší stadium choroby.

DISKUSE

V literatuře jsou nejčastěji srovnávány dvě nejužívanější a nejsenzitivnější diagnostické metody - EUS a CT (v kontrastní, spirální variantě). Metaanalýza 4 rozsáhlých studií, porovnávajících tyto metody(5), zjiš»uje větší senzitivitu EUS nad CT (97 % vs. 73 %) v diagnostice karcinomu pankreatu, větší přesnost ve stanovení resekability (91 vs. 83 %) a v detekci invaze do cévních struktur (91 % vs. 64 %). Avšak, jsou-li jednotlivé podstudie hodnoceny samostatně, dvě z nich zjiš»ují EUS rovnocenné s CT(6,7)a dvě studie hodnotí EUS jako senzitivnější než CT(8,9), stejně jako naše publikace vycházející z předběžných výsledků(15). Senzitivita EUS se ještě zvýší při EUS cílené FNA – 85-90 % senzitivita, 90-95 % specificita pro detekci tumorů, 88% senzitivita pro detekci patologicky změněných mízních uzlin(10,11). Rozdíly ve výtěžnosti jednotlivých vyšetření se extrémně zvýrazňují ve prospěch EUS s FNA u drobných tumorů pankreatu do velikosti 20 mm(12).

Citovaná literární data jsou z renomovaných světových center s tradicí provádění EUS s FNA. Výsledky jsou srovnatelné a k číslům výše citovaným se blíží.

Na našem pracovišti používáme punkční jehlu o kalibru 22 G. Průměrně byly při vyšetření jednoho pacienta provedeny dva vpichy aspirace. Nedošlo k žádné závažné komplikaci. V literatuře je jako nejčastější a zároveň nejzávažnější komplikace uváděno retroperitoneální krvácení bud z pankreatické tkáně punkčním kanálem, nebo z velkých cév v okolí pankreatu poškozených punkční jehlou. Bohužel z personálních důvodů nebyla realizovatelná trvalá přítomnost cytopatologa u šetření. Prospektivní práce Eriksona et al. (2004) totiž prokázala na souboru 109 nemocných, do kterého byla zahrnuta biopsie tumorů pankreatu, sedmi zvětšených lymfatických a sedmi jaterních metastáz, vhodnost přítomnosti cytopatologa přímo při odběru. Ze závěrů této studie vychází, že pokud není patolog přímo přítomen u odběru bioptického materiálu, je počet biopsii bud příliš nízký (tím klesá i diagnostická přesnost metody), či vysoký (tím stoupají náklady a riziko komplikací). Tato práce dále ukázala, že k dobře diferencovaných adenokarcinomů bylo třeba signifikantně většího počtu biopsii než u nádorů středně či špatně diferencovaných. V práci jsme diagnostickou přesnost s na různou diefrenciaci nádorů nehodnotili. I podle ostatních prací je senzitivita a specificita vyšší, pokud je cytopatolog přítomen přímo na pracovišti(16). Přítomnost cytopatologa při vyšetření je tedy směr, kam se při snaze o zpřesnění a zefektivnění metody ubírat.

Z výše uvedeného se zdá pravděpodobné, že tato metoda se při stále plošnějším rozšíření stane doporučovaným zlatým standardem v diagnostice ložiskových změn slinivky břišní.

LITERATURA
  • 1. Santo E. Pancreatic cancer imaging: Which method? JOP 2004, 5: 253-7.
  • 2. Stephens J, et al. Surgical morbidity, mortality and long term survival in patients with pancreatic cancer following pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 1997; 174: 600-604
  • 3. Bret PM, et al. Percutaneus fine-needle aspiratin biopsy of pancreas. Diagn Cytopathol 1986; 2: 221-227.
  • 4. Lee JG, et al. Tissue sampling at ERCP in suspected pancreatic cancer. Gastrointest. Endo Clin N Am 1998;8:221-235.
  • 5. Hunt GC, et al. Assessment of EUS for diagnosing, staging and determining resectability of pancreatic cancer: a review. Gastrointest Endosc 2002; 55: 232-237.
  • 6. Legmann, et al. Pancreatic tumors: Comparison of dual phase helical CT and endoscopic sonography AJR am J Roent 1998; 170: 1315-1322.
  • 7. Midwinter MJ, et al. Correlation between spiral CT, EUS and findings at operation in pancreatic and ampullary tumors. Br J Surg 1999; 86: 189-193.
  • 8. Mertz HR, et al. EUS, PET and CT scanning for evaluation of pancreatic carcinoma. Gastrointest Endoscop 2000; 52: 367-371.
  • 9. Harewood GC, et al. Endosonography-guided FNAB in the evaluation of pancreatic masses. Am J Gastronetrol 2002; 97: 1386-1391.
  • 10. Chang KJ, et al. The clinical utility of EUS guided FNA in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma. Gastrintest Endosc 1997; 45: 387-393.
  • 11. Levy MJ, et al. Chronic pancreatitis: Focal pancreatitis or cancer? Is there a role for FNA/biopsy? Autoimune pancreatitis. Endoscopy 2006, 38 (SI): 30-35.
  • 12. Maguchi, et al. Small pancreatic lesions: Is there need for EUS-FNA preoperatively? What to do with incidental lesions? Endoscopy 2006; 38 (Suppl 1): 50-53.
  • 13. Wallace MB, et al. EUS and FNA forpancreatic cancer Digestive Endoscopy 2004; 16 (Suppl 2): 193-196.
  • 14. Brugge WR, et al. Cystic pancreatic lesions: Can we diagnose them accurately what to look for? FNA marker, molecular analysis resection, surveillance, or endoscopic treatment? Endoscopy 2006; 38 (Suppl 1): 40-47.
  • 15. Keil R, Hrdlička L, Leffler J, Šimša J, Pafko P, Kodetová D. Dignostika tumoru pomocí cílené biopsie kontrolované lineárním endosonografem. Bulletin HPB 2006; 14: 104-107.
  • 16. Rickes S, Malfertheiner P. Echo-enhanced sonography - an increasingly used procedure for the differentiation of pancreatic tumour. Dig Dis 2004; 22: 32-38.

Práce byla řešena s podporou grantu IGA 1 A/8611-3.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users

Credited self-teaching test