Gastroenterologie
a hepatologie

pH-metrie a manometrie jícnu. Současné postavení diagnostických metod = Esophageal pH-metry and manometry. Contemporary review of these diagnostic methods

Radek Kroupa ^{Orcid.org  1}, Jiří Dolina ^{Orcid.org  2}, Aleš Hep ^{Orcid.org  2}, Zuzana Matyášová ^{Orcid.org  3}, Jitka Suchánková ^{Orcid.org  2}

+ Affiliation
¹ Department of Gastroenterology, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic
² Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno
³ Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN, Brno

SOUHRN

Kroupa R, Dolina J, Suchánková J, Matyášová Z, Hep A. pH-metrie a manometrie jícnu. Současné postavení diagnostických metod

Na základě vlastních zkušeností a literárních údajů je popsána metodika, indikace a interpretace vyšetření jícnové pH-metrie a manometrie.

Jícnová pH-metrie umožňuje dokumentaci a kvantifikaci přítomnosti kyselého obsahu v jícnu, a tím míru kyselého gastroezofageálního refluxu. Indikace ambulantní jícnové pH-metrie zahrnuje vyšetření pacientů před antirefluxní operací, vyšetření při přítomnosti extraezofageálních průjevů refluxní nemoci jícnu a kontrolu účinnosti či průkaz selhání medikamentózní a chirurgické léčby.

Jícnová manometrie pomůže zhodnotit motilitu jícnu a funkci svěračů. Je indikována převážně u pacientů s dysfagií bez zřejmé organické příčiny a k vyšetření před antirefluxní operací.

Klíčová slova: manometrie - pH-metrie - gastroezofageální reflux - achalazie.

SUMMARY

Kroupa R, Dolina J, Suchánková J, Matyášová Z, Hep A. Esophageal pH-metry and manometry. Contemporary review of these diagnostic methods

Methods, indications and interpretation of esophageal pH-metry and manometry on the basis of personal experience and literary overwiev are described. Esophageal pH-metry enables documentation and quantification of esophageal acid reflux. The indication for ambulatory esophageal pH-metry involves investigation of patients before antireflux surgery, investigation for extraesophageal manifestation of GERD and checking of effectiveness or failure of conservative treatment or surgery.

Esophageal manometry could help to asses the level of esophageal motility and sfincteric function. It is indicated mostly in patients suffering from dysphagia without clear organic cause and before antireflux surgery.

Key words: esophageal manometry - esophageal pH-metry - gastroesophageal reflux - achalasia.

AMBULANTNÍ pH-METRIE JÍCNU

Jícnová pH-metrie umožňuje dokumentaci a kvantifikaci přítomnosti kyselého obsahu v jícnu, a tím míru kyselého gastroezofageálního refluxu. Umožňuje korelovat přítomnost obtíží nemocného se současným refluxem.

Při současném záznamu intragastrického pH jsme schopni s jistou přesností hodnotit i reflux alkalický a smíšený(1).

Průběh vyšetření

Principem metody je záznam aktuální hodnoty pH katétrem zavedeným do distálního jícnu nejčastěji po dobu 24 hodin. Katétr je zaveden nosem do jícnu a fixován. Hodnoty pH jsou ukládány do přenosného rekordéru.

Technické vybavení k provádění ambulantní pH-metrie vyžaduje přenosný rekordér (pH-metr), k němuž se připojuje měřící elektroda. Elektrodu je nutno před zavedením vždy znova nakalibrovat na referenční hodnoty pomocí pufrovacích roztoků. Data z vyšetření jsou potom načtena do osobního počítače a vyhodnocena pomocí speciálního softwaru. Na dezinfekci opakovaně použitelných katétrů se používají stejné postupy jako u endoskopů.

Pacient přichází na vyšetření nalačno, po předchozím minimálně třídenním vysazení antisekreční medikace. Pouze v případě, kdy chceme hodnotit dostatečnost farmakoterapie při přetrvávajících symptomech, léky nevysazujeme.

Vyšetření se provádí ambulantně, pokud možno za obvyklého stravovacího režimu a běžné tělesné a pracovní aktivity. Pacient zaznamenává dobu jídla, změnu polohy těla a přítomnost symptomů - typických i atypických. Zavedený katétr ve většině případů běžný režim vůbec neovlivňuje.

Metodika

Používají se antimonové nebo skleněné elektrody, které mají různý způsob měření koncentrace iontů H⁺. Liší se velikostí, životností, spolehlivostí při opakovaném měření i cenou⁽²⁾. V našich podmínkách převažuje využití antimonových jedno- a dvoukanálových katétrů. Standardní dvoukanálový katétr má elektrody od sebe vzdáleny 15 cm. Součástí katétru je i referenční elektroda.

Po zavedení je jícnová elektroda standardně umístěna 5 cm nad dolním jícnovým svěračem lokalizovaným manometricky⁽³⁾. Možnost předchozí manometrie jícnu však není rutinně dostupná, proto existují alternativní postupy s kontrolou lokalizace sondy skiaskopicky, endoskopicky či postupným povytahováním sondy zavedené nejprve hlouběji do žaludku tzv. metodou step-up⁽⁴⁾. Tento poslední přístup, při kterém se sleduje změna pH při vytažení sondy ze žaludku do jícnu a 5 cm nad tímto místem je sonda fixována, je široce aplikovatelný bez nutnosti dalšího vybavení - je však nejméně přesný. Zejména při hiátové hernii je možnost chybné lokalizace⁽⁵⁾. Právě relativní obtížnost korektní lokalizace uložení pH-metrické sondy může ovlivnit kvalitu a senzitivitu vyšetření. Je-li sonda příliš hluboko, může dojít k její dislokaci do žaludku; záznam je nehodnotitelný pro gastroezofageální reflux. Je-li sonda příliš vysoko, snižuje se senzitivita metody^(6,7).

Pro detekci refluxu do vyšších partií jícnu při suspektních extraezofageálních projevech je využívána dvoukanálová sonda s druhou elektrodou v proximálním jícnu 20 cm nad dolním jícnovým svěračem. Ke zvýšení senzitivity lze použít i hypofaryngeální elektrodu⁽⁸⁾. Tento tzv. proximální kyselý reflux byl opakovaně potvrzen u pacientů s laryngeálními projevy, astmatem a kašlem^(9,10).

Měření pomocí elektrody fixované těsně nad skvamokolumnární junkcí ukázalo mnohem větší tíží refluxu i počet epizod než při obvyklé lokalizaci⁽¹¹⁾.

Standardní pH-metrické vyšetření slouží k hodnocení jen kyselého obsahu v jícnu. Při využití dvoukanálové sondy s distálním senzorem uloženým intragastricky a proximálním v jícnu lze dle přítomnosti alkalického intragastrického pH detekovat přítomnost alkalického obsahu v žaludku. Po vymezení epizod změn intragastrického pH vlivem jídla zůstanou úseky, kdy k vzestupu pH dochází díky duodenogastrickému refluxu. V případě, že se současně alkalický obsah objeví i v jícnu, lze diagnostikovat gastroezofageální reflux smíšený i čistě alkalický⁽¹²⁾.

K precizní detekci duodenálního obsahu s příměsí žluči v jícnu je možno využít spektrofotometrickou detekci žluči přístrojem Bilitec⁽¹³⁾.

Gastroezofageální reflux je do určité míry jev fyziologický. Nadměrné vystavení distálního jícnu kyselému refluxátu ze žaludku je hlavním patofyziologickým mechanismem refluxní nemoci jícnu. Na orgánovém postižení (ezofagitidě) a/nebo obtížích pacienta se však účastní i reflux slabě kyselý, neutrální i alkalický a další faktory, jako je senzitivita a lokální rezistence jícnové sliznice^(14,15). Hranice fyziologického a patologického refluxu je neostrá a pro hodnocení záznamu arbitrárně ustanovená dle studií na zdravých osobách⁽¹⁶⁾. Vzhledem k charakteru a výskytu obtíží v široké populaci je obtížné definovat i tuto zdravou skupinu⁽¹⁷⁾.

Refluxní epizoda je definována jako pokles jícnového pH pod 4,0. Základním parametrem hodnocení 24hodinové pH-metrie je tzv. frakční čas (fraction time), tj. poměr doby, kdy pH v jícnu klesá pod 4,0 k celkovému času měření. Horní limit »normálních« hodnot nepřesahuje 3,4-7 %^(17-19). Novějším parametrem je hodnocení plochy pod křivkou danou hranicí pH 4,0⁽²⁰⁾. Ke zlepšení výtěžnosti metody byla navržena celá řada další ukazatelů. V praxi je nejužívanější kompozitní skóre dle Johnsona a DeMeestera. Zahrnuje výpočet, který vychází z počtu epizod, doby trvání refluxu v celém záznamu, v poloze vleže a vstoje, počtu epizod delších než 5 minut a z doby nejdelší epizody⁽²¹⁾. Normální hodnoty uvedeny v tab. 1.

Značný význam má pH-metrie při hodnocení vztahu obtíží pacienta ve vazbě na přítomnost refluxních epizod. Symptomový index hodnotí zaznamenané potíže pacienta, a to poměr obtíží korelujících se současným refluxem ke všem zaznamenaným. Při hodnotě 50 % a vyšší je velká pravděpodobnost podílu gastroezofageálního reflexu na symptomech. Omezená výpovědní hodnota je při malém výskytu obtíží (nejčastěji 1-2 epizody). Není vzácné, že pacient s dlouhodobou anamnézou potíží právě při průběhu vyšetření po celých 24 hodin potíže nemá. Alternativním parametrem je index symptomové senzitivity (symptom sensitivity index, SSI), který hodnotí refluxní epizody, a to počet symptomatických refluxních epizod k počtu všech. Jeho nízká hodnota ukazuje na malou pravděpodobnost asociace obtíží s refluxem^(1,17).

Na základě uvedených parametrů lze odlišit 4 skupiny pacientů:

• 1. abnormální míra refluxu společně s odpovídajícími symptomy = vysoce pravděpodobná refluxní nemoc jícnu;
• 2. abnormální míra refluxu, ale aktuálně bez potíží = relativně častý nález podporující diagnózu refluxní nemoci jícnu;
• 3. přítomnost potíží v korelaci s krátkými a nečetnými epizodami refluxu, jejichž celková míra zůstává fyziologická = pravděpodobně hypersenzitivní jícen;
• 4. není abnormální reflux ani potíže = během vyšetření je nález fyziologický.

Ambulantní 24hodinová pH-metrie je někdy označována jako zlatý standard v diagnostice refuxní nemoci jícnu^(17,19,22). Bohužel hodnocení tíže refluxu dle pH-metrie je stále jen zjednodušeným parametrem s omezenou vypovídající hodnotou. Z vlastních zkušeností doporučujeme posouzení pH-metrického nálezu kriticky v souladu s klinickým obrazem a dlouhodobým vývojem onemocnění u konkrétního pacienta.

Výsledkem pH-metrického vyšetření je zhodnocení, zda je přítomen patologický rozsah kyselého gastroezofageálního refluxu a zda zaznamenané obtíže (jsou-li přítomny) mají vztah k současným refluxním epizodám. Z toho vyplývají limitace metody. Výskyt gastroezofageálního refluxu v čase kolísá, též senzitivita jícnu k refluxátu není stále stejná. Na základě 24hodinového měření nelze vždy jednoznačně a neomylně posoudit přítomnost refluxní nemoci jícnu (GERD, gastroesophageal reflux disease). 25-33 % pacientů s jinak jasnou GERD může mít při 24hodinové pH-metrii negativní nález⁽²³⁾. Ke zvýšení záchytnosti symptomatických epizod a omezení vlivu variability je vhodné prodloužit dobu měření na 48 hodin^(24,28). Zavedení katétru po 2 dny je již dost obtěžující.

Slibnou metodou pro komfort pacienta a pro zlepšení diagnostiky je bezdrátová pH-metrie (Bravo®) zaváděná v posledních letech. Měřící elektroda je spolu s vysílačem v malé kapsli fixované ke sliznici distálního jícnu a signál přenáší do rekordéru, který může být až 2-4 metry vzdálený. Systém měří po dobu 48-72 hodin. Po několika dnech se kapsle spontánně uvolní a projde per vias naturales. V průběhu vyšetření není aktivita pacienta nijak omezena^(25,26).

K detekci všech složek refluxátu, nejen kyseliny, je zatím výzkumně užíváno měření impedance^(27,28) (viz níže).

Provedení a hodnocení pH-metrie má svá technická úskalí a omezení, která někdy mohou kvalitu vyšetření snížit. Záznam může být rušen artefakty z nedokonalého kontaktu referenční elektrody s kůží nebo ze stárnoucí měřící elektrody v jícnu. Výrobcem elektrody je garantován určitý počet vyšetření, který se většinou podaří naplnit. Při opakovaném používání katétru je možný i tzv. shift - posun měřené hodnoty pH oproti realitě i při řádné a bezproblémové kalibraci na referenční hodnoty před zavedením. Nejednou jsme se setkali s předčasným ukončením záznamu pravděpodobně nízkou životností baterie, která byla údajně nová a na počátku vyšetření nevykazovala potíže. O vlivu telefonování z mobilního telefonu lze jen spekulovat. Špatná tolerance měřícího katétru je vzácná a je v naprosté většině rozpoznána již krátce po zavedení. Odejde--li pacient bez problémů domů, přečká další průběh vyšetření již bez větších potíží. Všechny tyto faktory mohou někdy vyšetření natolik znehodnotit, že nelze učinit diagnostický závěr.

Indikace pH-metrie (dle^{(12,17,29-32)})

Kdy je indikace vyšetření jednoznačně přínosná:

• k dokumentaci přítomnosti kyselého gastroezofageálního refluxu u pacientů bez endoskopicky patrných změn v jícnu. Zvláštní význam má tento průkaz před plánovanou antirefluxní operací;
• vyšetření pacientů po antirefluxní operaci, mají-li obtíže svědčící pro možné přetrvávání abnormálního gastroezofageálního refluxu;
• u pacientů, u kterých dle symptomů předpokládáme selhání léčby inhibitory protonové pumpy. Vyšetření při vysazení medikace slouží k verifikaci diagnózy. Vyšetření při medikaci umožní prokázat nedostatečnou antisekreční aktivitu medikace nebo jinou etiologii symptomů.

Kdy je indikace vyšetření možná:

• vyšetření pacientů s bolestmi na hrudi po předchozím kardiologickém vyšetření. Dle AGA (American Gastroenterological Association) až po negativním terapeutickém testu inhibitory protonové pumpy;
• vyšetření pacientů s možnými supraezofageálními projevy refluxní nemocni jícnu z oblasti otorinolaryngologické - chronická faryngitida, kašel, laryngitida. AGA doporučuje po terapeutickém testu inhibitory protonové pumpy provést vyšetření při medikaci, aby byla určena adekvátnost léčby;
• u pacientů s nealergickým astma bronchiale, u kterých lze dle symptomů nebo nedostatečného efektu léčby uvažovat o astmatu »spouštěném refluxem«.

Potvrzení přítomnosti abnormálního gastroezofageálního refluxu u pacientů s extraezofageálními projevy bohužel není jednoznačné pro průkaz kauzality. Důvodem jsou limitace měřící metody a vysoká prevalence refluxní nemoci jícnu v široké populaci. Empirická léčba a zhodnocení vývoje potíží pomůže vztah upřesnit.

Kdy je indikace vyšetření nepřínosná/zbytečná:

• k potvrzení přítomnosti gastroezofageálního refluxu u pacientů s refluxní ezofagitidou;
• sporné je využití samotné jícnové pH-metrie k detekci »alkalického« refluxu.

Na základě vlastních zkušeností a publikovaných doporučení podává shrnutí indikací k pH-metrii tab. 2.

---

Místo pH-metrie je některými autory jako diagnostická metoda doporučován test krátkodobou antisekreční léčbou. V případě typických příznaků ho lze využít jako alternativu pH-metrie; konkordance efektu léčby inhibitory protonové pumpy a objektivního měření kyselého refluxu však není velká (senzitivita 60-83 %, specificita 30-43 %). Problémem jsou převážně atypické symptomy a stavy nedostatečně reagující na podanou medikaci. Zde je výpovědní hodnota takového terapeutického testu velmi orientační⁽³³⁾.

Vlastní zkušenosti

Na našem pracovišti bylo v roce 2005 provedeno 390 pH--metrií. V cca 80 % byl použit základní záznam jednokanálovou elektrodou po dobu 24 hodin. V ostatních případech dvoukanálový záznam (jícen a intragastricky), v 5 % 2 elektrody v jícnu. Nejčastější indikací (30 %) byla verifikace kyselého refluxu při absenci ezofagitidy, u 24 % bylo vyšetření indikováno při zvažování antirefluxní operace, v 12 % jako kontrola antirefluxní účinnosti fundoplikace. 21 % pacientů bylo vyšetřeno pro extraezofageální symptomy (astma 11 %, kašel 10 % a 2 % pro bolesti na hrudi). V cca 8 % byla dle dokumentace přítomna refluxní ezofagitida a vyšetření bylo indikováno nadbytečně. 2 % vyšetření byla kontrola efektu medikace. U 1 % nebyla retrospektivně indikace zjištěna.

V dalších letech očekáváme výraznější selekci pacientů k vyšetření s převahou atypických a extraezofageálních projevů GERD a předoperační verifikaci při absenci ezofagitidy. Dosud nedostatečně je využívána možnost vyšetření při plné medikaci s hodnocením adekvátnosti léčby při přetrvávajících symptomech.

JÍCNOVÁ MANOMETRIE

Jícnová manometrie slouží k posouzení motility jícnu. Principem metody je měření amplitudy a časového průběhu změn tlaku vyvolaných kontrakcí a relaxací cirkulární svaloviny v jícnu pomocí zavedeného katétru.

Metodika

Z funkčního hlediska lze jícen rozdělit na tři části: horní jícnový svěrač (UES, upper esophageal sphincter), tělo jícnu a dolní jícnový svěrač (LES, lower esophageal sphincter).

Standardní manometrické vyšetření zahrnuje hodnocení:

• funkce horního jícnového svěrače (klidový tonus a relaxace po polknutí);
• peristaltické aktivity v těle jícnu: šíření peristaltické tlakové vlny aborálním směrem (rychlost, amplituda, trvání kontrakce), přítomnost abnormálních kontrakcí (simultánní, repetitivní, nízkoamplitudové, nepropagující se);
• funkce dolního jícnového svěrače (lokalizace, bazální tonus a relaxace).

Základní vybavení pro jícnovou manometrii vyžaduje katétr s tlakovými snímači, které převádějí změny tlaku na elektrický signál, a záznamové zařízení, které umožní záznam zobrazit, uložit a analyzovat. Dle principu vzniku signálu jsou používány dva typy snímačů - perfúzní a solid--state.

Perfúzní katétr se skládá ze svazku kanálů promývaných vodou o vysokém tlaku. Rozložení distálních ústí kanálů záleží na typu katétru. Nejčastěji jsou využívána čtyři snímací místa s rozestupem 5 cm od distálního konce, navíc rotována po devadesáti stupních k obsáhnutí celého obvodu jícnu. Existují též katétry se šesti či osmi kanály, které mohou být rozloženy např. radiálně po 60 stupních nebo axiálně s odstupem tří centimetrů. Takřka bodové ústí měřícího kanálu na katétru může způsobovat zkreslení při zachycení zóny vyššího tlaku ve svěračích. Ke zdokonalení měření funkce svěračů je k dispozici tzv. Dent sleeve katétr, který má v distální části 6 cm membránu zachycující nejvyšší tlak v celém svém rozsahu. Proximální konec katétru se připojuje k soustavě komůrek sloužících k převodu objemových změn vysokotlaké tekutiny v jednotlivých kanálech na elektrický signál. Měření tlakových změn přenášených na sloupec tekutiny v katétru může být zdrojem četných artefaktů. Jakákoliv změna průtoku tekutiny měřícím kanálem (např. přítomnost bublin nebo částečné ucpání ústí) vede ke zkreslení naměřeného tlaku.

Solid-state katétry mají na svém povrchu v kontaktu s jícnem tlakové převaděče generující elektrický signál. Mají lepší citlivost a snadněji zobrazí hodnotu měřeného tlaku. Nevýhodou je vyšší cena, křehkost a poruchovost takového zařízení. Tyto katétry umožňují dlouhodobější ambulantní záznam tlaku přenosným rekordérem.

K zobrazení, záznamu a hodnocení naměřených údajů slouží osobní počítač vybavený potřebným softwarem a technickým příslušenstvím⁽³⁴⁾.

Průběh vyšetření

Na vyšetření přichází pacient lačný. Je vhodné minimálně jednodenní vysazení medikace, která by mohla ovlivňovat motilitu jícnu (prokinetika, blokátory kalciových kanálů, nepravidelně užívané nitráty, anticholinergika), pokud není zvláštní důvod pro její trvalé užívání.

Před vyšetřením je nutná kalibrace přístroje s aktuálním katétrem. Měřící katétr je ve většině případů zaváděn vsedě nosem do hltanu, jícnu, až do žaludku. Použití topické anestezie sprejem či gelem se snažíme minimalizovat pro riziko zanesení katétru a možnost aspirace při polykání vody během vyšetření. Po zavedení distálního konce katétru do žaludku je nutno vleže znovu nakalibrovat na intragastrický tlak. Správnou polohu verifikujeme typickým kolísáním intrabdominálního tlaku v průběhu hlubokého dýchání. Vlastní měření začínáme hodnocením oblasti dolního jícnového svěrače. K vyšetření lze použít tzv. station pull--through techniku s postupným vytahováním katétru po 1 cm a sledováním změn tlaku v jednotlivých kanálech. Vrcholový tlak dolního jícnového svěrače lze jednodušeji určit pomocí tzv. rapid pull-through techniky, kdy katétr přes všechny kanály protahujeme konstantní rychlostí 1 cm/s a odečítáme maximální hodnotu zaznamenané křivky. Vždy je nutno opakovaně zhodnotit relaxační odpověď dolního jícnového svěrače na polknutí tekutiny.

Při vyšetření motility těla jícnu posunujeme katétr po 5 cm, až zobrazíme celý průběh jícnu. Sledujeme průběh kontrakce po polknutí suchém nebo vlhkém s minimálně 5 ml vody. Celkem by mělo být sledováno minimálně deset polknutí. Možné zkreslení může být vyvoláno krátkým intervalem mezi polykáním vedoucím ke snížení amplitudy následujících kontrakcí - tzv. deglutitivní inhibice. Proto je žádoucí minimálně 15-30s interval dle tolerance pacienta⁽³⁵⁾.

Vyšetření končíme lokalizací horního jícnového svěrače se sledováním promptní relaxace po polknutí.

K analýze záznamu lze využít některé automatické kalkulace nabízené programovým vybavením. Nezbytné je ale důsledné manuální přehlédnutí a vyhodnocení záznamu, kdy eliminujeme artefakty a můžeme upřesnit vybrané části záznamu pro počítačovou analýzu⁽³⁴⁾. Normální parametry jícnové manometrie jsou uvedeny v tab. 3. ⁽³⁶⁾.

---

Poruchy motility jícnu jsou klasifikovány dle manometrického nálezu a základních symptomů dysfagie a bolestí na hrudi (tab. 4.). Dle základních charakteristických nálezů se rozlišuje achalazie jícnu, spastické poruchy jícnu (spastic oesophageal motor disorders, SOMD) zahrnující difúzní jícnový spazmus (difuse oesophageal spasmus, DOS), hypertonický dolní jícnový svěrač a hyperkontraktilní »louskáčkovitý« jícen (nutcracker esophagus). Při snížení amplitudy kontrakcí pod 30 mm Hg popisujeme inefektivní peristaltiku s nejednoznačným klinickým významem. Poruchy motility nezařaditelné do jiné kategorie jsou označovány jako nespecifická dysmotilita^(37-39). U některých chorob, např. sklerodermii a jiných poruch pojiva, diabetu a thyreopatii, dochází k sekundárním poruchám motility. Jejich manometrický obraz není charakteristický, většinou odpovídá inefektivní peristaltice⁽⁴⁰⁾.

---

Relativně častým vedlejším nálezem při jícnové manometrii je obraz odpovídající přítomnosti hiátové hernie. Charakteristický je dvouvrcholový průtah oblastí dolního jícnového svěrače. Manometrie tak někdy pomůže objasnit anatomické poměry v oblasti gastroezofageální junkce⁽⁴¹⁾.

když jsou pro interpretaci jícnové manometrie vypracována poměrně jednoznačná kritéria⁽³⁸⁾, zůstává vlastní hodnocení záznamu výrazně závislé na subjektivním posouzení vyšetřujícím lékařem. Záznam může být zkreslen spoluprací pacienta, přítomností artefaktů a individuální variabilitou v manipulaci s vyšetřovacím katétrem. Spolehlivě lze označit normální nález a jasně vyjádřenou achalazii. U všech ostatních manometrických diagnóz může být přítomen významný subjektivní faktor zařazující pacienta do určité kategorie patologického nálezu⁽⁴²⁾.

Indikace

O indikaci jícnové manometrie uvažujeme při následujících klinických situacích.

Dysfagie: u pacientů s dysfagií by jako prvotní vyšetření měla být provedena horní endoskopie a kontrastní vyšetření jícnu baryovou suspenzí. Tato vyšetření odhalí převážnou většinu strukturálních onemocnění jícnu a pomohou redukovat počet pacientů se zvažovanou indikací k manometrii. Trvá-li dle přítomných symptomů a nálezů na dosavadních vyšetřeních podezření na možnou poruchu motility, pak je manometrie jednoznačně indikována k verifikaci dysmotility. Bohužel není plná korelace manometrických nálezů a odpovídajících klinických projevů. Standardní manometrické vyšetření nemusí zachytit přechodné poruchy motility a ani zjištěná abnormalita nemusí být klinicky relevantní⁽⁴³⁾. Proto ani normální (či naopak patologický) manometrický nález nemusí jednoznačně vyloučit (či potvrdit) vztah potíží nemocného s dysmotilitou^(44,45).

Nejlépe průkaznou poruchou motility je achalazie. Má charakteristický manometrický obraz, který ale nemusí být vždy plně vyjádřen⁽³⁷⁾. Existují varianty manometrického nálezu komplikující jednoznačné stanovení diagnózy⁽⁴⁶⁾. Někdy je třeba pacienta vyšetřovat s odstupem opakovaně a hodnotit vývoj manometrického nálezu společně s klinickým obrazem. Dysfagií se může projevovat také difúzní jícnový spazmus někdy spojený se současnou bolestí na hrudi.

Bolesti na hrudi: výskyt bolestí na hrudi může být asociován s některými poruchami motility jícnu (difúzní jícnový spazmus, hyperkontraktilní jícen). Vzhledem k četnosti jiných příčin bolestí na hrudi (kardiální, vertebrogenní ap.) by indikace jícnové manometrie měla být ponechána až na konec diagnostického algoritmu po vyloučení častějších příčin. Opět platí, že aktuální manometrický nález nemůže jednoznačně vztah potíží a možné dysmotility prokázat^(39,43,47). U pacientů s dysfagií i bolestmi na hrudi je nutné vždy uvažovat o přítomnosti gastroezofageálního refluxu i tehdy, není-li přítomna ezofagitida či pyróza. Terapeutický test antirefluxní medikací vede u řady nemocných ke zlepšení symptomů, v tom případě není nutno pacienta k manometrii odesílat^(39,48).

Diagnostika refluxní nemoci jícnu: významné snížení tlaku dolního jícnového svěrače pod 10 mm Hg bývá přítomno jen u těžkých forem gastroezofageálního refluxu - vyšších stupňů ezofagitidy a dlouhého segmentu Barrettova jícnu⁽⁴⁹⁾. U většiny pacientů není tlak natolik snížen, aby jeho měření bylo průkaznou diagnostickou metodou. Přítomnost přechodných relaxací dolního jícnového svěrače (transient lower esophageal sphincter relaxations, tLESR) nelze konvenční manometrií dobře hodnotit⁽⁵⁰⁾.

Relativně častým nálezem u pacientů s refluxní nemocí jícnu je různě vyjádřená inefektivní motilita se snížením amplitudy kontrakcí a/nebo jejich špatnou propagací. Může se podílet na intermitentní dysfagii, která refluxní nemoc jícnu někdy provází. Při inefektivní motilitě se předpokládá i zhoršení očiš»ovací schopnosti jícnu od kyselého refluxátu⁽⁵¹⁾.

V rutinní diagnostice refluxní nemoci jícnu není tedy manometrie jícnu indikována pro minimální přínos k upřesnění diagnózy.

Antirefluxní operace: vyšetření pacientů v souvislosti s antirefluxním chirurgickým výkonem tvoří významnou indikační skupinu. Většina autorů, včetně našeho pracoviště, doporučuje rutinní vyšetření pacientů před antirefluxní operací k posouzení motility jícnu. Praktické provedení je však závislé na dostupnosti metody, zkušenostech a zvyklostech indikujících gastroenterologů a požadavcích chirurga. Rozhodně by jícnová manometrie měla být provedena u těch pacientů, kde není přítomen jednoznačný klinický obraz refluxní nemocí jícnu (např. při absenci pyrózy a výskytu dysfagií, převažujících regurgitacích). Cílem takového vyšetření je na prvním místě odhalit pacienty s achalazií jícnu, která v počátečních stadiích nemusí mít klasický obraz. Dalším důvodem je vyhledání pacientů s těžkou dysmotilitou, u kterých lze zvažovat modifikaci operační techniky na parciální manžetu 270 stupňů^(31,32,52). Zvláště u těchto pacientů by mohla být slibná peroperační manometrie s hodnocením tlaku dolního jícnového svěrače během konstrukce manžety, která umožní modifikovat provedení manžety dle aktuálního nárůstu tlaku⁽⁵³⁾.

Prospektivní studie z posledních let neprokázaly významnější výskyt dysfagie po antirefluxním výkonu ve vztahu k nálezu předoperační manometrie^(54-56). Problémem zůstávají pacienti s těžkou dysmotilitou až aperistaltikou, které lze někdy obtížně předoperačně klinicky identifikovat. Tito nemocní nejsou často k operaci vůbec směřováni a mohou tak data částečně zkreslovat⁽⁴³⁾.

Samotné snížení tlaku dolního jícnového svěrače by nemělo být rozhodujícím údajem pro indikaci operace. S přítomností gastroezofageálního refluxu bývá významněji asociováno jen značné snížení tlaku dolního jícnového svěrače pod 6 mm Hg a zkrácení jeho délky⁽⁵⁷⁾. Vzhledem k technickým možnostem a omezením měřící techniky lze sledovat výraznou časovou variabilitu naměřených údajů a o výsledky rutinního stacionárního měření se nelze spolehlivě opřít. Navíc hodnota tlaku dolního jícnového svěrače je především individuálním parametrem konkrétního jedince. Ve většině případů je sledovatelný vzestup tlaku dolního jícnového svěrače po operaci. Jeho míra je opět individuální a příliš nekoreluje s výskytem pooperačních obtíží a neodpovídá snížení expozice jícnu kyselině při pooperační pH-metrii⁽⁵⁸⁾.

Manometrie dolního jícnového svěrače je využívána i peroperačně při hodnocení dostatečnosti provedení myotomie u pacientů s achalazií. Dle naměřených hodnot lze přímo modifikovat rozsah myotomie^(59,60).

Technika jícnové manometrie a její klinické využití je stará již více než dvacet let. V posledních letech byly vyvinuty nové metody ke zlepšení poznání motilitní funkce jícnu.

Měření intraluminální impedance jícnu mezi dvojicemi kovových prstenců na měřícím katétru umožní sledovat pohyb obsahu vzduchu i tekutiny v lumen jícnu. V kombinaci s manometrií umožní měření impedance detailní výzkum tranzitu sousta jícnem⁽⁶¹⁾. Hlavní význam této techniky je možnost sledování jakéhokoliv obsahu v jícnu a detekce nekyselého gastroezofageálního refluxu^(27,28).

Manometrie s vysokým rozlišením a topografická analýza využívají multiluminálních katétrů a prostorovou rekonstrukci naměřených hodnot. Umožní detailně sledovat průběh peristaltiky a funkci svěračů a detekovat dosud přehlížené změny v motilitě⁽⁶²⁾.

Dlouhodobá manometrie pomocí sleeve katétru dokáže sledovat přechodné relaxace dolního jícnového svěrače (tLESR), které se podílejí na patogenezi refluxní nemoci jícnu⁽⁶³⁾.

Dle vlastních zkušeností a znalostí dostupnosti metody v České republice s přihlédnutím k zahraničním doporučením navrhujeme následující indikace jícnové manometrie (tab. 5.).

---

Vlastní zkušenosti

Na našem pracovišti bylo v roce 2005 vyšetřeno 401 pacientů jícnovou manometrií. Většina indikací (43 %) byla v souvislosti se zvažováním indikace pacienta k antirefluxní operaci k vyloučení závažnější dysmotility. Manometrie v diferenciální diagnostice dysfagie byla indikována v 25 %. Pacienti s achalazií jícnu představující cca 9 %. Zde jsou zahrnuta nová vyšetření pro dysfagii a pravidelné kontroly dlouhodobě sledovaných nemocných po léčbě.

Při sledování pacientů před a po antirefluxní operaci spolupracujeme s Chirurgickou klinikou FN Brno. Mnoho pacientů přichází proto k vyšetření také po operaci (19 %) i při abscenci potíží ke zhodnocení vývoje manometrického nálezu. Vyšetření pacientů se systémovým onemocněním pojiva tvoří jen 1 %. V diagnostice atypických bolestí na hrudi je manometrie správně kladena na poslední místo ve vyšetřovacím algoritmu a představuje jen minimum vyšetřených (4 %). Stále jsou (dle autorů zbytečně) odesíláni pacienti k vyšetření a změření tlaku LES pro potvrzení diagnózy refluxní nemoci jícnu (7 %).

Při racionální indikaci manometrie jícnu lze v budoucnu očekávat spíše omezení počtu vyšetření s možností více prostoru věnovat pacientům s dysfagií a primárními poruchami motility. Při současném rozvoji antirefluxní chirurgie budou jistě i nadále vyšetřováni pacienti před operací. I zde bude vhodná selekce.

Některé národní gastroenterologické společností v Evropě i USA připravily národní konsenzuální doporučení pro indikace jícnové manometrie nebo pH-metrie^{(17,29,30,52)}. Jejich cílem je edukace správného a efektivního zařazení těchto vyšetřovacích metod do diagnostiky. Tam, kde jsou indikační kritéria a doporučení vypracována a publikována, je zřetelné i jejich dodržování(64).

Literatura

1. Narwan H. Vyšetrenia pažeráka. In Jurgoš L, Kužela L, Hrušovský Š. (ed.). Gastroenterológia. Bratislava: Veda 2006: 128-133.

2. Vandenplas Y, Helven R, Goyvaerts H. Comparative study of glass and antimony electrodes for continuous oesophageal pH monitoring. Gut 1991; 32: 708-712.

3. DeVault KR, Castell DO. A simplified technique for accurate placement of ambulatory pH probes. Am J Gastroenterol 1991; 86: 380-381.

4. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller SA. Esophageal 24h pH monitoring: is prior manometry necessary for correct positioning of the electrode? Am J Gastroenterol 1990; 85: 1463-1467

5. Mattox HE, Richter JE, Sinclair JW, Price JE, Case LD. Gastro-esophageal pH step-up inaccurately locates proximal border of lower esophageal sphincter. Dig Dis Sci 1992; 37: 1185-1191.

6. Anggiansah A, Sumboonnanonda K, Wang J, et al. Significantly reduced acid detection at 10 compared to 5 centimeters above lower esophageal sphincter in patients with acid reflux. Am J Gastroenterol 1993; 88: 842-846.

7. de Ruiz Leon A, Sevilla-Mantilla C, de la Perez Serna J, et al. Simultaneous two level esophageal 24-hour pH monitoring in patients with mild and severe esophagitis. Does probe position influence results of esophageal monitoring? Dig Dis Sci 1995; 40: 1423-1427.

8. Harrell S, Evans B, Goudy S. et al. Design and implementation of an ambulatory pH monitoring protocol in patients with suspected laryngopharyngeal reflux laryngoscope 2005; 115: 89-92.

9. Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G. Proximal esophageal pH-metry in patients with reflux laryngitis. Gastroenterology 1991; 100: 355-359.

10. Plottová Z, Dolina J, Novotná B, Hep A, Dítě P, Vlčková P, Kroupa R, Husová L. Patologický gastroesofageální reflux u pacientů s astma bronchiale. Vnitřní lékařství 2001; 47(7): 450-453.

11. Fletcher J, Wirz A, Henry E, et al. Studies of acid exposure immediately above the gastro-oesophageal squamocolumnar junction: evidence of a short segment reflux. Gut 2004; 53: 168-173.

12. Dolina J, Hep A, Kotrč V, Prášek J, Dítě P, Němeček Z. Refluxní choroba jícnu - přínos 24hodinové pH-metrie. Vnitřní lék 1998; 44(11): 646-648.

13. Vaezi MF, La Camera RG, Richter JE. Bilitec 2000 ambulatory duodenogastric reflux monitoring system. Studies in its validation. Am J Physiol 1994; 267: 1050-1057

14. Koek GH, Tack J, Sifrim D, et al. The role of acid and duodenal gastroesophageal reflux in symptomatic GERD. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2033-2040.

15. Klauser AG, Heinrich C, Schindleck N, et al. Is a long-term esophageal pH monitoring of clinical value? Am J Gastroenterol 1989; 84: 362-366.

16. DeMeester TR, Johnson LF. Joseph GJ, et al. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease Ann Surg 1976; 184: 459-470.

17. Kahrilas PJ, Quigley EMM. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on the use of esophageal pH recording. Gastroenterology 1996; 110: 1981-1996.

18. Schindlbeck NE, Heinrich C, Konig A, et al. Optimal thresholds, sensitivity and specificity of long-term pH-metry for the detection of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 1987; 93: 85-90.

19. Masclee AAM, De Best ACAM, De Graaf R, et al. Ambulatory 24-hour pH-metry in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1990; 25: 225-230.

20. Dinelli M, Passaretti S. Di Francia I, et al. Area under pH 4: a more sensitive parameter for the quantitative analysis of esophageal acid exposure in adults. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3139-3144.

21. Johnson LF, DeMeester TR. Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. J Clin Gastroenterol 1986; 8(Suppl 1): 52-58.

22. Dent J, Holloway R. Esophageal motility and reflux testing. State of the art and clinical role in the twenty-first century Gastroenterol Clin North Am 1996; 25(1): 51-73.

23. Kahrilas PJ. The changed role for oesophageal pH monitoring. European J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 3): S29-30.

24. Rosen SN, Pope CE. Extended esophageal pH monitoring. An analysis of literature and assessment of its role in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux. J Clin Gastroenterol 1989; 11(5): 260-270.

25. Pandolfino JE, Richter JE, Ours T, et al. Ambulatory esophageal pH monitoring using a wireless system. Am J Gastroenterol 2003; 98: 740-749.

26. Ward EM, Devault KR, Bouras EP, et al. Successful oesophageal pH monitoring with a catheter-free system. Aliment Pharmacol Ther 2004; 15: 449-454.

27. Sifrim D, Castell DO, Dent J, Kahrilas PJ. Gastro-oesophageal reflux monitoring (review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid and gas reflux). Gut 2004; 53: 1024-1031.

28. Emerenziani S. Sifrim D. New developments in detection of gastroesophageal reflux. Curr Op Gastroenterol 2005; 21(4): 450-453.

29. Pace F, Annese V, Ceccatelli P, et al. Ambulatory oesophageal pH-metry. Position paper of the Working Team on Oesophageal pH-metry by the GISMAD (Gruppo Italiano di Studio sulla Motilita dell'Apparato Digerente). Dig Liver Dis 2000; 32(4): 357-364.

30. Pehl C, Keller J, Merio R, et al. Esophageal 24 hour-pH metry. Recommendations of the German Society of Neurogastroenterology and Motility and the Study Group for Gastrointestinal Functional Disorders and Function Diagnostics of the Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology. Z Gastroenterol 2003; 41(6): 545-556.

31. Kala Z., et al. Refluxní choroba jícnu. Diagnostika a chirurgická léčba. Praha: Grada Publishing 2003, 132 s.

32. Loveček M. Dlouhý M. Funkční diagnostika onemocnění jícnu (manometrie a pHmetrie jícnu na chirurgickém pracovišti). Prakt Lék 2000; 3(80): 139-141.

33. Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Annals of Internal Medicine 2004; 140(7): 518-527.

34. Murray JA, Clouse RE, Conklin JL. Components of the standard oesophageal manometry. Neurogastroenterol Motil 2003; 15: 591-606.

35. Tutuian R, Jalil S, Katz PO, et al. Effect of interval between swallows on oesophageal pressures and bolus movement in normal subject - studies with combined multichanel intraluminal impedance and oesophageal manometry. Neurogastroenterol Motil 2004; 16: 23-29.

36. Prakash Ch., Cloouse R. Esophageal motor disorders. Curr Opinion Gastroenterology 2003; 19(4): 379-386.

37. Richter J. Oesophageal motility disorders. Lancet 2001; 358: 823-828.

38. Spechler SJ, Castell DO. Classification of oesophageal motility abnormalities. Gut 2001; 49: 145-151.

39. Galmiche JP, Metman EH. How to manage the patient with oesophageal spasm. In Gouma DJ, et al. (ed.) New Developments in the Management of Benign GI Disorders 2004. Montrouge : John Libbey Eurotext 2004.

40. Turk T, Pirildar T, Tunc E, Bor S. Manometric assessment of esophageal motility in patients with primary Sjogren's syndrome. Rheumatology International 2005; 25(4): 246-249.

41. Agrawal A, Tutuian R, Hila A, Freeman J, Castell DO. Identification of hiatal hernia by esophageal manometry: is it reliable? Diseases of the Esophagus 2005; 18(5): 316-319.

42. Nayar DS, Khandwala F, Achkar E, et al. Esophageal manometry: assessment of interpreter consistency. Clinical Gastroenterol Hepatology 2005; 3(3): 218-224.

43. Pandolfino JE. Kahrilas PJ. AGA technical review on the clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology 2005; 128: 209-224.

44. Bassotti G, Pelli MA, Morelli A. Esophageal motor disorders in patients evaluated for dysphagia and/or noncardiac chest pain. Dysphagia 1992; 7: 3-7.

45. Clouse RE, Staiano A. Manometric patterns using esophageal body and lower sphincter characteristics. Findings in 1013 patients. Dig Dis Sci 1992; 37: 289-296.

46. Hirano I, Tatum RP, Shi G, Sang Q, Joehl RJ, Kahrilas PJ. Manometric heterogeneity in patients with idiopathic achalasia. Gastroenterology 2001; 120: 789-798.

47. Singh S, Richter JE, Hewson EG, Sinclair JW, Hackshaw BT. The contribution of gastroesophageal reflux to chest pain in patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 1992; 117: 824-830.

48. Fass R, Ofman JJ, Gralnek IM, Johnson C, Camargo E, Sampliner RE, et al. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 1999; 159: 2161-2168.

49. Coenraad M, Masclee AA, Straathof JW, Ganesh S, Griffioen G, Lamers CB. Is Barrett's esophagus characterized by more pronounced acid reflux than severe esophagitis? Am J Gastroenterol 1998; 93: 1068-1072.

50. Holloway RH, Penagini R, Ireland AC. Criteria for objective definition of transient lower esophageal sphincter relaxation. Am J Physiol 1995; 268: G128-G133.

51. Vinjirayer E, Gonzalez B, Brensinger C, Bracy N, Obelmejias R, Katzka DA, et al. Ineffective motility is not a marker for gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003; 98: 771-776.

52. Pandolfino JE. Kahrilas PJ. American Gastroenterological Association medical position statement: clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology 2005; 128: 207-208.

53. Kala Z, Dolina J, Kysela P, Procházka V, Izakovičová Hollá L, Kroupa R. Intraoperační manometrie dolního jícnového svěrače u kalibrované laparoskopické antirefluxní chirurgie - předběžné výsledky. Čes Slov gastroenterologie a hepatologie 2005; 59(2): 70-77.

54. Fibbe C, Layer P, Keller J, Strate U, Emmermann A, Zornig C. Esophageal motility in reflux disease before and after fundoplication (a prospective, randomized, clinical, and manometric study). Gastroenterology 2001; 121: 5-14.

55. Rydberg L, Ruth M, Abrahamsson H, Lundell L. Tailoring antireflux surgery (a randomized clinical trial). World J Surg 1999; 23: 612-618.

56. Cole SJ, van den Bogaerde JB, van der Walt H. Preoperative esophageal manometry does not predict postoperative dysphagia following anti-reflux surgery. Dis Esophagus 2005; 18(1): 51-56.

57. Alonso O, Hernandez D, Moreno E, et al. The real value of lower esophageal sphincter measurement for predicting acid gastroesophageal reflux or Barrett's esophagus. J Gastrointest Surg 2005; 9(7): 973-979.

58. Kroupa R, Dolina J, Procházka V, Kala Z. Přínos jícnové pH--metrie a manometrie pro indikaci chirurgické léčby refluxní nemoci jícnu. XXIV. dny mladých internistů, Olomouc 26. -27. 5. 2005 /Abstrakt/. Vnitř. Lék 2005; 51(5): 599.

59. Chapman J, Joehl RJ, Murayama KM, Tatum RP, Shi G, Hirano I, et al. Achalasia treatment (improved outcome of laparoscopic myotomy with operative manometry). Arch Surg 2004; 139: 508-513.

60. Loveček M, Gryga A, Herman J, et al. Peroperační diagnostické metody při operaci achalázie jícnu. První zkušenosti. Rozh chir 2003; 82(11): 577-579.

61. Fass J, Silny J, Braun J, Heindrichs U, Dreuw B, Schumpelick V, et al. Measuring esophageal motility with a new intraluminal impedance device. First clinical results in reflux patients. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 693-702.

62. Fox M, Hebbard G, Janiak P, et al. High resulution manometry predicts the succes of esophageal bolus transport and identifies clinically important abnormalities not detected by conventional manometry. Neurogastroenterol Motil 2004; 16: 533-542.

63. Sifrim D, Holloway R. Transient lower esophageal sphincter relaxations (how many or how harmful?). Am J Gastroenterol 2001; 96: 2529-2532.

64. Ali MA, Lacy BE. Esophageal manometry and pH monitoring. Gastroenterologists'adherence to published guidelines J Clin Gastroenterol 2005; 39: 584-590.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users