Nealkoholová tuková choroba pečene. Je potrebná biopsia?
Marián Švajdler Jr. Orcid.org 1, Peter Bohuš Orcid.org
+ Affiliation
K článku T. Kollera (ČES A SLOV GASTROENTEROL A HEPATOL 2007; 61: 96-102.)
To the article T. Koller (ČES A SLOV GASTROENTEROL A HEPATOL 2007; 61: 96-102.)
Dr. Koller v článku Diagnostika a manažment pacientov s nealkoholovou tukovou chorobou pečene(1) vynikajúcim spôsobom ponúka prehµac diagnostiky a súčasných možností liečby tohtc najčastejšieho chronického ochorenia pečene v rozvinutých krajinách. Nealkoholová tuková chorobe pečene (NATCHP) podµa rôznych štúdií postihují 10-34 % populácie. Prevalencia ďalej rastie u obéznych µudí na približne 60-70 %. Postihuje aj takmei 3 % detí a vyše 50 % obéznych detí. Takmer 8 % populácie má trvalo zvýšené pečeňové enzýmy beí zjavnej príčiny a takmer 70 % z nich má NATCHP Prevalencia non-alkoholovej steatohepatitídy j￡ udávaná na 2-3 %(2,3).
Histologický je NATCHP charakterizovaná spektrom zmien od jednoduchej steatózy až po steato-hepatitídu s rozličným stupňom fibrózy až cirhózu Zatiaµ čo jednoduchá steatóza je vo veµkej väčšiní prípadov stav s benígnym klinickým priebehom nealkoholová steatohepatitída u 18-35 % pacientov progreduje do závažnej fibrózy/cirhózy. Predpokladá sa, že nealkoholová steatohepatitída je príčinou väčšiny, ak nie všetkých prípadov tzv. kryptogénne; cirhózy(4,5).
V súčasnosti je jediným spoµahlivým spôsobom na odlíšenie steatózy od steatohepatitídy bioptické vyšetrenie. Prítomnos» steatohepatitídy a fibróz) je kµúčovým markerom progresie ochorenia(3). Potreba vykonania biopsie pečene u pacienta s predpokladanou NATCHP je však jednou z najkontroverznejších otázok v hepatológii. Existuje viacero dôvodov, prečo nie je biopsia pečene všeobecne akceptovaná a vykonávaná: a) ide o invazívne vyšetrenie s možnými komplikáciami (cca 10 %), ktoré si vyžadujú u časti pacientov hospitalizáciu (1-3 %), s mortalitou približne 0,01 %; b) neexistuje žiadna schválená farmakologická terapia steatohepatitídy; c) histologický nález zásadne nezmení manažment pre chýbanie oficiálnych odporúčaní, a v neposlednom rade d) nie je v silách žiadneho zdravotníckeho systému vykona» biopsiu u takmer jednej tretiny populácie.
V nedávno publikovanej práci Gaidos et al. sledovali potencionálne výsledky manažmentu hypotetického súboru pacientov s predpokladanou NATCHP (40-60roční, BMI 30-50, diabetes mellitus II. typu, AST a ALT > 2x norma, nízky príjem alkoholu a negatívne sérologické vyšetrenia) s iniciálnou biopsiou pečene a bez biopsie pečene. Hypotetický pacienti s biopsiou pečene a miernym ochorením (steatóza, steatóza a mierny zápal) boli liečený modifikáciou životného štýlu a pacienti so stredne závažným a závažným ochorením farmakologickou (inzulínové senzitizéry) alebo chirurgickou intervenciou. Pacientom bez bio-psie pečene bola farmakologická alebo chirurgická intervecia poskytnutá neskôr na základe dôkazu progresie ochorenia. Pravdepodobnos» vstupných parametrov bola určená prehµadom relevantnej literatúry a na základe tzv. expert opinion z rokov 1990-2006. Manažment pacientov v skupine s bio-psiou pečene priniesol výrazne nižšiu mortalitu, nižšie percento pacientov so závažným ochorením ako aj menej pacientov vyžadujúcich transplantáciu. Aj keby bolo riziko smrti následkom biopsie zvýšené 50x oproti udávanému v literatúre, neprevýšilo by benefit prežívania v prípade včasnej detekcie stredne závažného ochorenia s následnou agresívnou intervenciou(6).
Na strane včasnej biopsie teda stoja nasledujúce argumenty: a) 20-30 % pacientov so suponovanou NATCHP má iné ochorenie pečene; b) využitím rôznych biochemických parametrov (napr. fibroscore) možno v súčasnosti správne odhadnú» stupeň fibrózy iba u približne 50 % pacientov - diagnostická chyba pri biopsii je iba približne 30 % a dá sa zníži» odberom z viacerých miest; c) výsledok biopsie umožňuje na základe doterajších znalostí o dobrej prognóze jednoduchej steatózy dispenzarizova» iba pacientov so steatohepatitídou; ) množstvo štúdií dokázalo účinnos» liečby steatohepatitídy u »ažko obéznych pacientov pomocou bariatrickej chirurgie; e) v súčasnosti sú vyvíjané viaceré látky na farmakologickú liečbu steatohepatitídy a tiazolidíndióny sú v tretej fáze klinického skúšania. Po potvrdení pozitívnych výsledkov predchádzajúcich štúdií sa očakáva ich schválenie na liečbu steatohepatitídy Ich vážne nežiadúce účinky (nárast hmotnosti a kongestívne zlyhanie srdca) a vzácne aj hepatotoxicita, spolu s relatívne vysokou cenou prakticky vylučuje ich empirické podávanie u takmer jednej tretiny populácie. Kým nebudú identifikované spoµahlivejšie neinvazívne markery steatohepatitídy a fibrózy, jediným možným spôsobom ako vybra» pacientov vhodných na farmakoterapiu je biopsia pečene; f) nemožno zabudnú» na motivačný faktor výsledku biopsie - podobne ako u alkoholovej steatohepatitídy, pacienti s biopticky verifikovanou nealkoholovou steatohepatitídou skôr pristúpia na zmenu životného štýlu(3,5-7).
MUDr. Marián Švajdler ml. a MUDr. Peter Bohuš, Oddelenie patológie FN Louisa Pasteura v Košiciach
LITERATÚRA
- 1. Roller T. Diagnostika a manažment pacientov s nealkoholovou tukovou chorobou pečene. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61: 96-102.
- 2. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002; 346: 1221-1231.
- 3. Cortez-Pinto H, Carneiro de Moura M, Day CP. Non-alcoholic steatohepatitis: From cell biology to clinical practice. J Hepatol 2006; 44: 197-208.
- 4. Dam-Larsen S, Franzmann M, Andersen IB, et al. Long term prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death. Gut 2004; 53: 750-755.
- 5. Day CP. Non-alcoholic steatohepatitis (NASH): where are we now and where are we going? Gut 2002; 50: 585-588.
- 6. Gaidos JKL, Hillner BE, Sanyal AJ. A decision analysis study of the valuae of a liver biopsy in nonalcoholic steatohepatitis. Liver Int 2008; DOI: 10.1111/ j.l478-3231.2008.01693x (OnlineEarly Article).
- 7. McNair A, Day CP. Non-alcoholic steatohepatitis (NASH): why biopsy? Gut 2002; 51: 898-899.
To read this article in full, please register for free on this website.
Benefits for subscribers
Benefits for logged users