Anonymous User
Login / Registration

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(4): 185-189.

Laparoskopická antirefluxní operace : Drahoňovský V, Vrbenský L, Kmeť L, Pecák P. Laparoskopická antirefluxní operace u 100 operovaných po 2 a 5 letech ve srovnání s předoperačním stavem. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(1): 17-25

Jan Martínek Orcid.org  1,2

+ Affiliation

Drahoňovský V, Vrbenský L, Kme» L, Pecák P. Laparoskopická antirefluxní operace u 100 operovaných po 2 a 5 letech ve srovnání s předoperačním stavem.

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(1): 17-25.

Se zájmem jsem si přečetl analýzu 100 operovaných pacientů s refluxní chorobou jícnu (RCHJ) od prim. Drahoňovského a kolegů, která byla publikována v tomto časopise. Přestože nepochybuji o celkově dobrých výsledcích neratovického pracoviště, se kterým sám osobně spolupracuji, pocítil jsem potřebu vyjádřit se k některým tvrzením obsaženým v článku, stejně jako k jeho celkovému vyznění. Zdá se mi totiž, že mnohé formulace jsou tendenční a nepravdivé a zpracování článku neodpovídá zavedeným normám.

Autoři práce, která má 9 stran, 10 obrázků a 53 citací, referují o výsledcích fundoplikace u 100 pacientů, kteří byli sledováni po dobu pěti let. Výsledky byly až překvapivě vynikající: u 96 % pacientů byly odstraněny hlavní refluxní příznaky, nevýznamné dysfagie mělo 7 % pacientů, pouze 4 % nemocných užívala po 5 letech antisekreční léky a kvalita života se po operaci vyrovnala kvalitě života zdravé populace.

A. Připomínky k samotnému zpracování článku

1. Úvod: je příliš rozsáhlý a v některých pasážích nahrazuje souhrnný článek o RCHJ. Zároveň obsahuje některé neověřené teorie patogeneze RCHJ, které ale autoři ve své studii nikterak neřeší. Zmínky o endoskopické léčbě refluxu se opravdu zdají nadbytečné.

2. Nemohu souhlasit s teorií autorů, že příčinou RCHJ je patologie bráničního hiátu - skluzný mechanismus kardie. Tento názor mají autoři po operacích více než 2000 pacientů. Co obecně přijímaný fakt, že více než 60 % pacientů s lehkou nebo středně závažnou RCHJ nemá žádnou hiátovou hernii a hlavním mechanismem refluxu jsou spontánní relaxace dolního svěrače jícnu? To je již vyřešená otázka. Chirurgové mají ve svých souborech selektivně vybrané nemocné - právě s hiátovými kýlami a těžšími formami refluxu. Na to asi autoři článku zapomněli a nepřipadá mi to příliš zodpovědné.

3. Metodika: autoři vybrali 140 konsekutivních nemocných (z celkového počtu 2035 operovaných). Prvních 100 pacientů, od kterých byl k dispozici dotazník, bylo zařazeno do konečné analýzy. Takový výběr je metodicky nesprávný. Ze 140 oslovených pacientů jen 21 neodpovědělo nebo nebylo dostupných. Proč zbylých 19 nebylo zařazeno do analýzy? Nenáhodný výběr 100 pacientů je nereprezentativní a chybný. Statistickými metodami lze spočítat výsledky léčby, i když pacienti mají různou délku sledování (jeden např. 1 rok a jiný 10 let). Proto 100 pacientů má být správně vybráno náhodným výběrem z celého spektra operovaných. A mimochodem, z naší gastroenterologické praxe je známo, že jsou to právě pacienti, kterým operace selhala, kteří k chirurgovi již nejdou a jsou sledováni u gastroenterologa. Nemohlo být právě těch 19 pacientů, kteří neodpověděli, těmito pacienty? A kdybychom vybrali jiných 100 pacientů, výsledky by mohly být úplně jiné. Metodicky nejsprávnější by bylo referovat celý soubor 2035 pacientů.

4. Zcela chybí popis statistické analýzy, testování hypotéz a zjiš»ování statistické významnosti. Zároveň dotazník kvality života (původně referovaný ve spíše méně renomovaném časopise Chirurg) nepatří mezi jednoznačně validní dotazníky. Existuje celá řada jiných, ve světě užívanějších validních dotazníků. Proč autoři nepoužili některý z nich? Nedobře zpracovaná statistická část činí z článku pouze informaci, a nikoliv seriózní vědeckou publikaci.

B. Diskuse

V diskusi autoři vyslovují názor, že fundoplikace je ideálním řešením RCHJ, protože v jejich rukách jsou recidivy výjimečné a farmakoterapie není dostatečně účinná, nebo může být i nebezpečná. A zde vidím hlavní problém.

1. Spechler publikoval v roce 2001 analýzu operovaných pacientů(1), kde po 10 letech bylo antisekrečními léky léčeno až 62 % operovaných (což kontrastuje s výsledky prim. Drahoňovského - opakuji, pouze 4 % po 5 letech). Tyto dvě práce se tedy zásadně liší ve svých výsledcích. Autoři neposkytují žádné vysvětlení. Nabízí se však jedno: kdybychom zpracovali standardním vědeckým způsobem reprezentativní výběr operovaných nemocných, mohlo by být procento recidiv větší. Nepředpokládám totiž, že by američtí chirurgové operovali o tolik hůře než chirurgové čeští. Výsledky Spechlera vyplývají z randomizované studie. Je tudíž fér pacientům říci, že mají až 50% pravděpodobnost, že 10 let po operaci budou opět brát (pravidelně na denní bázi) léky a na této skutečnosti zatím nic nemění ani komentovaná studie.

2. Není pravdou (jak tvrdí autoři), že Lundell uzavírá, že fundoplikace je efektivnější než dlouhodobá léčba omeprazolem. Jedná se o tvrzení nepravdivé a zavádějící. Správný závěr Lundellových studií je tento: omeprazol, pokud jej dávkujeme u některých pacientů 2krát 20 mg, je stejně účinnou alternativou chirurgické léčby. Tudíž fundoplikace a protonové inhibitory jsou rovnocenně účinné a je na pacientovi, aby si mezi oběma možnostmi vybral(2,3). A s novými léky (esomeprazol) jdou výsledky konzervativní léčby ještě lepší.

3. Autoři naznačují, že dlouhodobá léčba omeoprazolem vede k rozvoji atrofické gastritidy se všemi negativními důsledky. Kde mají důkazy? Kde jsou studie? Celosvětově je tč. jednoznačně přijímané, že i 25letá léčba omeprazolem je zcela bezpečná, neurychluje rozvoj atrofické gastritidy, natož pak jiných důsledků (karcinom ap. (4,5)). Proto nepřekrucujme fakta a nema»me pacienty a praktické lékaře nepravdou. Ač je logické, že chirurg upřednostňuje chirurgické řešení, měl by zachovávat objektivitu. Stejně, jako ji zachovává právě Lars Lundell, švédský chirurg(4,5). Navíc je z randomizované studie patrné, že fundoplikace (klasická) je spíše dražší variantou než dlouhodobá léčba omeprazolem(6).

Závěrem bych rád shrnul, že fundoplikaci považuji za alternativu dlouhodobé antisekreční léčby RCHJ. Konzervativní léčba je zcela bezpečná i ve vyšších dávkách. K operační léčbě jsou vhodní pacienti s typickými refluxními příznaky, které zlepší omeprazol a kteří mají pozitivní pH-metrii. Čím více se pacient vzdaluje těmto kritériím, tím je fundoplikace více riziková. Pacienty před fundoplikací je nutné upozornit, že mají až 50% pravděpodobnost, že se vrátí k antisekrečním lékům 10 let po operaci. Dokud nebudou k dispozici seriózněji zpracované údaje, nemůžeme pacienty informovat jinak. Jistě by mělo platit, že v každé studii je vhodný údaj o statistickém zpracování dat. Výběr úzké skupiny pacientů by měl být prováděn podle standardních kritérií, aby výsledky byly více reprodukovatelné. A rozhodně platí, že výsledky řádně zpracovaných, nejlépe randomizovaných studií je nutné pokládat za zlatý standard.

Konečně, samozřejmostí by měly být fundoplikace na pracovištích s vysokým objemem pacientů, velká zkušenost chirurga. Podle mého názoru je ideální spolupráce gastroenterologa (který operace indikuje) a chirurga (který je u indikovaných pacientů provádí). Souhlasím s autory článku, že nejhorší výsledky mají pacienti po fundoplikacích, které jsou nesprávně indikovány.

Literatura

1. Spechler SJ, et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for GERD: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2331-2338.

2. Lundell L, et al. Long-term management of gastro-oesophageal reflux disease with omeprazole or open antireflux surgery: results of a prospective, randomized clinical trial. The Nordic GORD Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 13: 879-887.

3. Lundell L, et al. Continued (5-year) follow-up of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in GERD. J Am Coll Surg 2001; 192: 172-179.

4. Lundell L, et al. Lack of effect of acid supression therapy on gastric atrophy. Nordic GERD Study Group. Gastroenterology 1999; 117: 319-326.

5. Lundell L. Lack of effect of acid suppression therapy on gastric atrophy. Gastroenterology 2000; 118: 453.

6. Myrvold HE, et al. The cost of long term therapy for GERD: a randomized trial comparing omeprazole and open antireflux surgery. Gut 2001; 49: 488-494.

Odpověď autora

V. Drahoňovský

Známe se s primářem Martínkem léta, měli jsme možnost spolupracovat v pracovní skupině Gastroenterologické společnosti o refluxní nemoci jícnu (RNJ), úzce ve prospěch našich pacientů spolupracujeme při léčení achalazie. Jak je vidět, zcela se různí naše názory na refluxní nemoc jícnu. Právě proto mu děkuji, že vyvolal tuto diskusi.

Naučil jsem se endoskopii na III. chirurgické klinice v Praze, která se specializovala a specializuje (mimo jiné) na léčbu RNJ. Tam jsem získal zkušenosti jak s endoskopickými obrazy, tak s chirurgickým klasickým řešením RNJ a hiatových kýl. S takovou zkušeností a po zvládnutí techniky laparoskopie jsem provedl nejprve superselektivní vagotomie a následně první laparoskopické fundoplikace v Československu v roce 1994. Po nesporném krátkodobém příznivém výsledku operací velmi rychle narůstala čísla operací. Dlouhodobé výsledky klasických operací byly publikovány běžně, dlouhodobé výsledky laparoskopických operací na větších číslech publikovány nebyly. 500 provedených operací v roce 1998 měla jen ojedinělá pracoviště ve světě.

Rozhodl jsem se tedy a připravil studii, jak je popsána v publikované práci. Nápad oponenta, provést takovou studii u 2000 operovaných bych považoval za celoživotní dílo.

Od samého začátku jsem počítal s tím, že nebudu zkreslovat výsledky jakoukoliv statistikou, ale výsledky vztáhnu ke 100 pacientům v konsekutivním pořadí, jak se mi podaří kompletní výsledky získat. Věděl jsem, že pokud chci nejméně 100, musím začít nejméně se 130 a raději jsem zahájil se 140 oslovenými. Od určitého náhodného data dostali všichni operovaní před operací (od 350. do 490. operace) k vyplnění test kvality života GIQLI, a tím byli zařazeni do studie. 490. operací byla studie uzavřena a nebyl možný zásah. Moje předpoklady o nedostupnosti některých nemocných či jejich dat se vyplnily, 12 operovaných nám ani po dvojí urgencí neodpovědělo a 9 operovaných po 5 letech změnilo adresu. Měl jsem tedy výsledky od 119 nemocných a splnil jsem zadání studie, použil k vyhodnocení první jedno sto konsekutivních nemocných. I to je náhodné, protože jsem nemohl ovlivnit, kdo a v jakém pořadí ze sestavy vypadne. Těch zbylých 19 jsou nemocní, náhodně zařazení do studie jako těch 100 zařazených a jejich zařazení by jistě nezměnilo významně výsledek studie, jen by ji znepřehlednilo. V citované sporné práci Lundella(1) bylo randomizováno v čase 0 celkem 144 pacientů k chirurgické léčbě a 154 léčbě omeprazolem, zařazeno však jen 122, resp. 133 pacientů, pro mě zcela logicky, protože se nepodařilo shromáždit u některých potřebná data. Kolega Martínek se jistě domnívá, že ti nezařazení byli právě ti, kteří dopadli špatně. Nebo se tak domnívá jen v případě naší studie? Já takovou domněnku striktně odmítám a považuji výsledky studie Lundella, stejně jako naše výsledky, za platné.

První laparoskopickou fundoplikaci na světě provedl Dallemagne v roce 1991. V roce 2006 tento chirurg publikuje 10leté výsledky těchto operací(2). Referuje 100 konsekutivních nemocných, u kterých prováděl, jak se tehdy tradovalo, cirkulární plastiky pro dobrou motilitu jícnu a parciální pro nemocné s porušenou motilitou jícnu. Sedm pacientů zemřelo na jiné nemoci, 3 odmítli spolupráci, 4 byli reoperováni laparoskopicky. Po 10 letech sehnal kompletní data od 65 operovaných ze sta. Po 5 letech je 93 % bez refluxních příznaků, po 10 letech 89,5 %. Ale pozor! Po cirkulárních plastikách i po 10 letech bylo bez refluxních příznaků 93,3 %, ale u operovaných parciální plastikou jen 81,8 % nemocných. Parciální plastika má tedy poněkud horší dlouhodobé výsledky. I Dallemagne v roce 2006 sáhl po testu GIQLI. Index kvality života podle GIQLI se i po 10 letech drží v úrovni indexu zdravé populace. Tato práce má určené statistické analýzy.

Test kvality života GIQLI se používal na III. chirurgické klinice již v éře klasické chirurgie k hodnocení výsledků operací, proto jsem jej logicky převzal. Našel jsem si však po výtce primáře Martínka, že jsem zvolil nevhodný test kvality života, další možnosti. GIQLI byl publikován v roce 1993 v časopise Chirurg a 1998 v časopise Br J Surg, GERD-HRQL Velanovich 1996, SF-36 Ware v roce 1996, QOLRAD Wiklund 1998, GSRS Svedlund 1999 a konečně PGWB Dupuy 2000. V roce 1996 jsem tedy logicky použil zadání zcela vyhovující a hlavně v té době dostupný test. V současné době je již skutečně širší volba, ale tehdy nebyla.

Vyšetřovat všechny nemocné s RNJ pH-metricky nemá smysl, protože nemocný s typickými příznaky a regurgitací má také pozitivní pH-metrii.Vyšetření má smysl, podle naší zkušenosti, u nemocných s netypickými příznaky, kašlem, chrapotem, bolestmi na hrudi.

Volání primáře Martínka po nejlépe randomizovaných studiích v tomto případě nelze vyslyšet, protože jsme klasicky již 5 let antirefluxní výkon neprováděli, směr vede jednoznačně k laparoskopické operaci. Nedovedu si představit seriózněji zpracované a podané výsledky, než jak jsou v studii zpracovány a publikovány. Je přece daleko přehlednější říci, že recidivu refluxu měli 4 operovaní ze sta, než 5 ze 119.

Našel jsem si znovu citovaný článek Lundella(1) a ověřil jsem si, že jsem nikoho nemátl a ani jsem nepřekrucoval fakta, protože v práci je jasně napsané, že výsledek randomizované studie shledal antirefluxní operace více efektivní v kontrole RNJ a počtu neúspěchů. Až pokud se zvyšují dávky omeprazolu na 2krát 20 mg v době relapsů, pak jsou výsledky bez statistické diference. Doplňuji jen, že i tato randomizovaná studie srovnává efekt trvalé medikace omeprazolem s výsledky klasických operací. Stejně tak to musí být s Vámi citovanou prací Spechlera, který publikoval 10leté výsledky antirefluxních operací v roce 2001, čili výsledky z doby před 10 lety, kdy se ještě laparoskopické operace neprováděly, nebo byly v plenkách. Pro laparoskopické antirefluxní operace považuje chirurgická obec jako přijatelný výsledek úspěch nad 90 %, tzn., že nejméně 90% operovaných nemá známky refluxu a neberou léky. Kdo by měl výsledky horší, musí hledat příčinu buď v nesprávně zvolené metodě, nebo v nesprávném provedení operace.

Náš výsledek tedy není nijak extrémně mimořádný, ale souhlasí s poznatkem, že nejlepší výsledky laparoskopických fundoplikací publikují pracoviště s největšími zkušenostmi - v současné době máme provedeno těchto operací přes 2500. Odkazuji na publikaci brněnských autorů Kala et al. (4), kde je citováno 7 prací, kde jsou výsledky nad 90 %, Kala si spočítal úspěšnost vlastního pracoviště na 94 %. Pokud i po tomto vysvětlení bude diskutující informovat své pacienty, že 60 % z nich bude po 10 letech opět užívat léky, pak by měl říci, že mluví o éře klasických operací a ještě čerpá zkušenost z pracoviště, které mělo špatné výsledky - opět díky nesprávnému provedení nebo nesprávně zvolené metodě operace.

K vyjádření se k endoskopickým metodám léčení RNJ mě vyprovokovaly dva momenty. Jednak mechanický moment vytváření valvuly zevnitř znamená zkracování jícnu, aniž by byla ošetřena frenoezofageální membrána, účinek radiofrekvenční energie nemůže dělat nic jiného než jizvení. Jaký antirefluxní efekt udělá aplikace polidocanolu do stěny jícnu? Druhý provokující moment byly výsledky Stretta procedure, po roce 50 % léčených opět bere omeprazol. Já referuji o metodě chirurgické, kdy operovaní v 91 % nemají žádnou medikaci, 96 % nezná GE reflux a cítí se jako zdravá populace po 5 letech, Dallemagne totéž potvrdil i po 10 letech od operace.

V případě pohledu na příčinu RNJ jde skutečně o hypotézu, podloženou zcela jasnou argumentací, skicami a obrázky, jak byla publikována v časopise Čes a Slov gastroenterol a Hepatol v roce 2004(3). Na tuto argumentaci jsem nedostal já ani redakce žádnou odezvu. Ona totiž vychází z opravdu velké zkušenosti a logické úvahy. V tuto chvíli však jsem překvapen, že pro pana primáře Martínka je věcí vyřešenou, že v 60 % případů RNJ jsou hlavním mechanismem refluxu spontální relaxace dolního jícnového svěrače (DJS). Kahrilas(5) píše, že spontální relaxace jsou příčinou říhání a jsou časté u normálních jedinců v postprandiálním období. U RNJ jsou častější a bývají provázeny refluxem. Ve své práci(3) po literálním zdůvodnění konstatuji, že v průběhu rozvoje RNJ se mění obraz kardie v inverzním pohledu až do obrazů zřetelných inkompetencí a hernií. Efekt laparoskopické antirefluxní plastiky je v repozici oblasti DJS do dutiny břišní, do oblasti pozitivního nitrobřišního tlaku, prodloužení DJS; po operaci se zvýší amplituda distální jícnové kontrakce, ustanou prakticky spontální relaxace DJS a v endoskopickém obrazu je vidět antirefluxní valvula, odpovídající valvule u zdravých. Tímto mechanismem se zabrzdí reflux. Všechen tento efekt je v citovaném článku postaven proti hypotéze o skluzném mechanismu kardie jako podstatné příčině RNJ. Protože je výsledek antirefluxní operace úspěšný v 90-96 % případů, tak tato hypotéza obstála a pak může být alespoň část pravdy na mé straně. Zatím jsem nenašel způsob, jak tyto úvahy seřadit do validní randomizované studie. Jen pozoruji život a konfrontuji pozorované jevy.

Ze stejného důvodu si dovoluji vyslovit určité varování před neomezenou dobou tlumení žaludeční sekrece, navozování hypacidity či anacidity, která tedy vede k alkalizaci žaludku. Důvodem je moje nevýznamná práce na III. chirurgické klinice v roce 1984, kdy jsem dostal za úkol najít z operačních knih rakovinu v resekovaném žaludku za desetileté období. Tehdy jsem našel 10 nemocných, všichni měli provedenou resekci žaludku II. typu, tzn. resekci kyselinotvorné části žaludku a gastrojejunoanastomózu. Při tomto typu rekonstrukce jde žluč a pankreatická š»áva do žaludečního pahýlu. Žádný z nich neměl rekonstrukci I. typu - gastroduodenoanastomózu. Doba od provedení operace do nálezu rakoviny byla v průměru 19 let! Všichni nemocní na své onemocnění zemřeli. Operováni byli v 50. a 60. letech pro vředy a tehdy chirurgové netušili, jaké riziko operace přináší. V současné době se o tom riziku ví a pravděpodobně se již s metodou podobné rekonstrukce po resekci žaludku nesetkáme. Jistě to není situace zcela identická s dlouhodobou supresí sekrece žaludeční kyseliny, ale o alkalizaci jde. Netroufám si nikomu nařizovat nebo radit, jak má léčit, jen předávám svoji zkušenost ostatním. Připomínám, že se problém výskytu rakoviny na základě nejspíše rozvoje atrofické gastritidy projevil v průměru za 19 let alkalizace a znamenal smrt.

Je to jistě téma kontroverzní, neprokázané, ale také by mohlo být výzvou pro založení třeba i randomizované dlouhodobé studie, jaké jsou koncentrace gastrinu, jak ovlivňuje dlouhodobé tlumení žaludeční sekrece žaludeční epitel. Je to však téma pro gastroenterologa, ne pro chirurga. Ve své literatuře jsem našel jen práci Brunnera(6), který prokázal, že po nasazení léčby omeprazolem v dávce 40 mg denně stoupla po 4 měsících koncentrace gastrinu v séru 4krát, ale pak se již v pětiletém sledování neměnila. Za pětileté období nebyla prokázána žádná dysplazie epitelu, jen se postupně lehce zvětšoval volum sekrečních buněk. Závěr práce je, že dlouhodobá léčba omeprazolem je bezpečná.

Co se týká cen léků a operací, našel jsem zajímavou publikaci slovenských autorů(7) v našem časopise. Mluví se o výhodnosti dlouhodobé léčby RNJ esomeprazolem, v úvaze o nákladech na medikace jsou jednak náklady přímé, na léky, jednak náklady nepřímé spojené se zhoršením kvality života, pracovní neschopností, opakovanými vyšetřeními, které ve studii převyšují náklady na léky. Nebudu zjiš»ovat aktuální ceny, ale podle logiky konzervativní léčba pacienta s těžší a těžkou formou RNJ je trvalá, léčba musí trvat, i když dávkování může kolísat podle stavu. Je tady přímý a nepřímý náklad za 1 rok, dá se vynásobit počtem let pokračující léčby, pacient není léčen, je udržován v trvalé remisi. Operovaný nemocný má náklad na operaci v Česku cca 39 000 Kč. Při dobrém výsledku 91 % nemocných nepotřebuje nejméně 5 let ani kontrolní vyšetření, ani pracovní neschopnost, ani medikaci. On je totiž vyléčen. A protože se stav nemocných nezhoršil proti stavu 2 roky po operaci ani po 5 letech, je pravděpodobně tento výsledek trvalý. Práce Dallemangneho totéž potvrzuje i po 10 letech od operace. To je ta informace, která v naší studii - a nejen v ní - zazněla. Diskutující takový výsledek od českých chirurgů slyšet nechce, zpracování považuje za neseriózní a raději čerpá poučení z americké studie, hodnotící klasické operace, navíc ještě se špatnými výsledky.

Shodujeme se v názoru, že konzervativní léčba RNJ je symptomaticky velmi dobře účinná, rozcházíme se v názoru na neadekvátně dlouhodobou léčbu, existuje-li jiné řešení. Vyjádřil jsme jen určitou obavu. Shodujeme se, že nelze všechny nemocné s RNJ operovat, to by nebylo ani racionální, ani proveditelné. Chirurg vyšetřuje a ošetřuje vybrané pacienty, ty, kteří již byli indikováni gastroenterologem k operaci; chirurg je buď přijme, nebo z některých vážných důvodů odmítne. Nesouhlasím, že publikované výsledky jsou zpochybnitelné napadením jakékoliv formální chyby publikace. Dokladuji, že podobné výsledky nejsou raritou, ale normou a je jistě dobře, že je publikuje na základě velkých zkušeností také česká chirurgie.

Literatura

1. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Continued (5 year) follow up of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole terapy. J Am Coll Surg 2001; 192: 172-181.

2. Dallemagne B, Werts J, Markiewitz S, et al. Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery. Surg Endosc 2006; 20: 159-165.

3. Drahoňovský V, Kme» L, Hnuta J, Švamberk P. Diagnostika a výskyt hiatové hernie, kauzální vztah skluzné hiatové hernie a reflux nemoci jícnu. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2004; 58(2): 46-54.

4. Kala Z, et al. Refluxní choroba jícnu. Praha: Grada Publishing 2003.

5. Kahrilas PJ, Shi G, Manka M, Joehl RJ. Increased frequency of transitient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distension in reflux patients with hiatal hernia. Gastroenetrology 2000; 118: 688-695.

6. Brunner GHG, Lambers R, Creutzfeldt W. Efficacy and safety of omeprazole in the long-term treatment of peptic ulcer and reflux oesophagitis resistant to ranitidine. Digestion 1990; 47(Suppl. 1): 64-68.

7. Bielik J. Farmakoekonomické aspekty liečby gastroezofageálného refluxového ochorenia. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2003; 57(6): 210-212.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users

Credited self-teaching test