Endoscopia moribunda vel rediviva? (Contemplation over two articles of our journal)
Milan Kment1
+ Affiliation
Špičák J, Hucl T. NOTES – současnost a perspektivy. čes a slov Gastroent a hepatol 2008;
62: 340–345.
Lukáš K. Historie endoskopie – 200 let dokumentované endoskopie. čes a slov Gastroent
a hepatol 2005; 59: 299–238.
Poslední číslo (Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62[6]) našeho časopisu přineslo zajímavý a zasvěcený článek o nových operačních technikách pro dosavadní operace všeho druhu, k nimž se v budoucnosti budou používat endoskopické přístroje a přirozené tělní otvory. Jako správný uchopitel pokroku se profesor J. Špičák snaží čtenáře přesvědčit, že to možná půjde, a sám se k tomu staví zcela racionálně: Provádí se svým týmem pokusy na zvířatech a kupodivu – jde to. Jako zásadní pozitivní pohled uvádí Špičák známý osud laparoskopické cholecystektomie. Nikdo tehdy nevěřil, že náhodný zákrok marseillského chirurga se stane do 10 let běžným. Proč by se nemohlo stát totéž s NOTES? Endoskopie tedy nezanikne, bude žít dál, i když v jiné variantě. Podobně nadšeným duchem se nesl kdysi i přehledný článek o vývoji endoskopie primáře K. Lukáše, končící výkřikem: "Fantastická cesta trávicím ústrojím bude pokračovat!"
Oba články ve vzájemné souvislosti mne vedly k úvaze o budoucnosti endoskopie. Endoskopy jsou na trhu stále dobrým zbožím, ale mohlo by se jich prodat více, pokud jim vymyslíme další použití, když již jejich základní funkce byla vyčerpána Na druhé straně není také zanedbatelná vysoká aktivita výzkumníků a hledačů nových cest.
Nejen podle mého názoru je většina světového pokroku způsobena přípravami na válku. Část těchto výsledků se pak může uvést na trh, jak jsme viděli po ukončení studené války. Měli bychom jinak internet a email, nové nepromokavé a nezničitelné tkaniny s jejich sportovními důsledky pro dosažení maximálních výkonů ve všech možných i nemožných sférách, nebo mobilní telefony? Kde by se našlo uplatnění pro tuny zbylého botulotoxinu po studené válce než pro léčbu vrásek, jejichž odstranění se stalo vítaným doplňkem současných společenských večírků? Jistě mně připomenete celou řadu dalších.
Jaké by měla mít NOTES chirurgie výhody a přednosti před technikou laparoskopickou? Laparoskopicky lze provádět téměř všechny operace. Jizvy po těchto zákrocích nejsou téměř viditelné, komplikace nejsou častější než při běžné chirurgii a nebezpečí pooperačních kýl je provždy odstraněno. Proč by měl být NOTES přístup výhodnější? Položme si proto otázku, zda jde více o snahu experimentátorů být chválen za nový objev, být jedničkou, být v televizi, být publikován nebo tlak výrobců na větší produkci přístrojů? Ve hře je asi obojí. Bohužel nikde za těmito pokusy nevidím žádný humanistický cíl: co nejméně komplikací, co nejméně operací, co nejméně bolesti, co nejšetrnější a nejfyziologičtější metodiku. Tedy to, co vždy bylo v medicíně prioritní, se vytrácí. Prioritní je technika. Podobné názory nejsou ojedinělé(5).
Bohužel zatím příliš nesdílím nadšení ani pro další rozvoj endoskopie, ani pro NOTES. Domnívám se spíše, že hlavní vývoj diagnostické i terapeutické endoskopie skončil. Nové snahy proměnit endoskop v mikroskop asi nebudou příliš úspěšné, konečné slovo bude mít vždycky patolog. Hlavní modifikace a vynálezy v endoskopii byly objeveny již na jejím samém začátku, a to kontinuálně podle logiky problému, snad s výjimkou injekční endoskopické léčby, která přišla poněkud později a zcela nepochybně se pokrokem stala. Argon, klipy a další novinky se sice staly běžnými léčebnými prostředky, ale zásadně pokrok neovlivnily. Ani včasná endoskopická diagnostika a terapie krvácení ze zažívacího ústrojí mortalitu dosud neovlivnila. Soehendra je a zůstane bohem endoskopie, ale jeho speciální metody se na úroveň běžných endoskopistů nemocnic nikdy nedostanou. Za jedinou metodu, která by se mohla dlouho udržet, považuji ERCP. Je geniálně jednoduchá a efektivní. Problémem je, že těchto odborníků ubývá a nových přibývá jen pozvolna. Příliš mnoho rizika, příliš mnoho námahy pro učitele a žáka a také strachu z právníků jsou v současné době významnými limity v šíření a uchování této metody.
Stačí si přečíst pár ročníků endoskopických časopisů: Nic zásadního se za posledních 10 let nestalo. Endoskopická ultrasonografie alespoň v našich poměrech mě zatím příliš nepřesvědčila. Je spíše otázkou prestiže, které pracoviště přístroj vlastní. Diagnostické závěry jsou většinou rozpačité, bývají komplikace po biopsii, zkušených endosonografistů je málo. Vyhlídky na přežití karcinomu pankreatu i přes pomoc této metody zůstávají stále stejné. Závisí tedy spíše na pokroku v základním výzkumu.
Perkutánní gastrostomii jako jednu z dalších novějších metod terapeutické endoskopie nepovažuji za pokrok. Pohled do léčeben dlouhodobě nemocných a na interní oddělení ukazuje, že tito nemocní se vzdají své výživy teprve v rakvi, a to často i za hodně dlouho. Nemám pocit, že by jejich kvalita života, kvůli níž se výkon provádí, se nějak podstatně zlepšila. Vzpomínám na zesnulého chirurga doc. Vojtíška v 70. letech minulého století, kdy bylo možno dělat gastrostomii pouze operativně. Jednou jsem mu to navrhl. Zle se na mne podíval, zda bych chtěl někomu ještě tímto způsobem ošklivit jeho život. Když jsem se prvně v roce 1987 setkal s perkutánní endoskopickou gastrostomií v USA, trochu jsem se podivoval, jací nemocní jsou léčeni. Na mou otázku mně endoskopista odpověděl: "A vy byste nechal umřít tatínka hladem?". To mě ovšem připadlo velmi cynické, když jsem si představil nemocného s demencí nebo generalizovaným karcinomem, abych jeho utrpení ještě prodlužoval. Ale pak jsem pochopil, že je třeba nových metod, přístrojů, nových výživových přípravků a dalších pomůcek, které se derou na trh. Konečně, výdaje na léky a ostatní náklady pro pacienta musí stoupat, nikoliv klesat, co by tomu řekly farmaceutické a potravinářské firmy a jejich akcie? Nemocný přece utratí podle výzkumů v USA nejvíce za zdravotnictví v posledním půl roce svého života.
Proč konec endoskopie? Domnívám se, že neuplyne dlouhá doba, kdy žlučové kaménky se po požití několika pilulek rozpustí. Namítnete, že kyselina ursocholová a desoxycholová sice už existují 30 let bez valných výsledků v léčbě cholelitiázy, ale nepochybně budou nahrazeny účinnějšími prostředky. Uvidíme, která lobby bude silnější, zda farmaceutická nebo ta druhá. Dále si představuji čidlo, které odhalí střevní polyp a samo ho destruuje. Ponecháme-li stranou možnosti terapeutické endoskopie, která jistě ještě bude nějakou dobu přetrvávat, zvláště v oblasti žlučových a pankreatických cest, diagnostická skončí ještě dříve. Je to trochu kacířské při gigantické akci screeningu kolorektálního karcinomu, kdy se nemocní pomocí jediného účinného preventivně-diagnosticko-terapeutického zákroku mohou včasně léčit, nebo naopak být klidní. Bohužel se takového vyšetření nemocní zbytečně bojí. Ale jistě se mnou bude souhlasit většina lékařů, že vyšetření TOKS je sice lepší než nic, ale časté negativní koloskopie při pozitivním TOKS bohužel nevyvrátí pochybnosti o této metodě. Je zásluhou prof. M. Zavorala, že prosadil spolu se svou skupinou pro kolorektální karcinom screeningovou koloskopii jako výkon hrazený pojiš»ovnou. Mám-li obavu z karcinomu, pak jedině koloskopie. TOKS jen oddálí skutečnost: dostaví se falešný klid nebo zbytečná úzkost. Nejsem dosud přítelem medikamentózní prevence, početné klinické studie nejen s COX2 inhibitory nesplnily zcela očekávání. Podíváme-li se do publikací, všude se to hemží molekulární biologií. Nějaké klinické studie nejsou moc zajímavé, metaanalytické studie většinou zjistí, že polovina léků či metod či pozorování je kladných a polovina záporných. Kazuistiky slouží tak pro ukrácení dlouhé chvíle a zpestření. Léčba a diagnostika se vymýšlí v laboratořích, empirie už nestačí. Kmenové buňky vyléčí myokard i nádory. Proč lidé navštěvují raději pokoutní léčitele, akupunkturisty, celostně medicínské ústavy? Nechtějí nepříjemnou a rizikovou invazivní vyšetřovací metodu a stýská se jim po tajemstvích. Víme sice, že to dnes jinak nejde, ale teoretický vývoj směřuje k příjemnému vyšetření a méně rizikové, avšak účinné léčbě. Výsledky v léčbě kardiovaskulárních chorob a hematologických malignit jsou jen malým příkladem velkých úspěchů akademické medicíny v posledních 40 letech a podstatného prodloužení průměrného věku.
Jsem si vědom toho, že tento příspěvek vzbudí mnoho kontroverzních názorů. To je však jeho účelem: vyburcovat spící čtenáře a potenciální autory k polemice.
P. S.: Karel Lukáš nazval jednu z podkapitol zmíněného článku Endoskopie v Čechách a v Československu. Protože většinou nepoužíval primární zdroje, nejsou domácí prvenství zcela relevantní. První diagnostická ERCP byla provedena I. Skálou(1), první terapeutická ERCP A. Vavrečkou v Bratislavě(3). Jistě měl být věnován odstavec slovenským endoskopistům, alespoň Š. Šafárovi, který jako první provedl na Slovensku ERCP, a M. Kaščákovi. Zmínku by zasloužil z českých významných endoskopistů i předčasně zesnulý V. Dufek. Chybí údaj o laparoskopiích. Uváděný V. Kuthan byl právě laparoskopistou. Ve zmínce o kapslové endoskopii by si jistě zasloužilo uvést i enteroskopii a jejího průkopníka J. Bureše, který se u nás zasloužil o její rozvoj.
Literatura
- 1. Skála I, Pirk F, Skála J. Endoskopická retrográdní cholangiografie. Rozhl Chir 1974; 53: 437–446.
- 2. Frič P, Horáček F, Kotrlík J, et al. Endoskopická retrográdní cholangiografie. Čas Lék čes 1976; 115: 1135–1141.
- 3. Vavrečka A. Endoskopická papilosfinkterotomie. Československá medicína 1986; 9: 78–89.
- 4. Sounding board: Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. NEJM 2000; 342: 206–210.
- 5. Editorial. Natural orifice transluminal endoscopic surgery: breaching the boundaries safety. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 69(1): 115–116.
To read this article in full, please register for free on this website.
Benefits for subscribers
Benefits for logged users