Anonymous User
Login / Registration

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(2): 96-102.

Diagnosis and management of patients suffering from non-alcoholic fatty liver disease

Tomáš Koller Orcid.org  1

+ Affiliation

Summary

SUMMARY

Koller T. Diagnosis and management of patients suffering from non-alcoholic fatty liver disease

Nonalcoholic fatty liver disease is characterized by the presence of steatosis and/or inflammation and fibrosis in the liver parenchyma. Prevalence approaches 30% of the general population, prevalence of steatohepatitis is considered 2-3%. Major risk factors are obesity and metabolic syndrome. Diagnosis of this disease is based on the clinical and laboratory evaluation and imaging techniques. The key step is to exclude a significant alcohol consumption and other common aetiology of liver disease including prescription drugs. Usually considered as benign disease, but steatohepatitis in one third of patients progresses to significant liver fibrosis and chronic liver failure. Liver biopsy should only be done in the subgroup of patients having several risk factors of fibrosis. Noninvasive markers of liver fibrosis seem promising in identifying patients with significant fibrosis. Treatment is focused to weight reduction and life style changes that appear to play a key role in lowering insulin resistance. Treatment of components of the metabolic syndrome (diabetes, hypertension or lipid abnormalities) should be complementary. Intensive research will probably bring us some new treatment options in the future.

Key words: fibrosis - metabolic syndrome - fatty liver.

DEFINÍCIA
CSGH

Steatóza pečene a steatohepatitída sú v klinickom obraze a laboratórnymi vyšetreniami od seba nerozlíšiteµné. V klinickej praxi sa preto etablovala samostatná klinická jednotka, ktorá do seba zahrňuje obe tieto histologické diagnózy. Názov "nonalcoholic fatty liver disease" (NAFLD) alebo nealkoholová tuková choroba pečene (NATCHP) najlepšie vystihuje charakter tejto choroby. Prvou podmienkou diagnózy je vylúčenie signifikantnej konzumácie alkoholu, t.j. menej ako 20 g denne u žien alebo 30 g denne u mužov. Druhou podmienkou je vylúčenie iných známych príčin poškodenia pečene. Pri pátraní po príčinách nealkoholovej tukovej choroby pečene je tiež potrebné rozlíši» aj steatózu, resp. steatohepatitídu, ktorá vzniká zo sekundárnych príčin. Primárna NATCHP je stav spojený s obezitou, diabetes mellitus a hyperlipidémiou, t.j. jedná sa o poškodenie pečene pri metabolickom syndróme(1). Diagnostické kritériá a sekundárne príčiny nealkoholovej tukovej choroby pečene sú uvedené na obrázku 1.

EPIDEMIOLÓGIA

U zdravých darcov krvi je NATCHP v 90% príčinou chronickej elevácie hepatálnych testov. V súčasnosti sa predpokladá, že prevalencia primárnej nealkoholovej tukovej choroby pečene je v tzv. vyspelých západných krajinách asi 20-30% a steato-hepatitídy 2-3 %. Podobné údaje o jej prevalencii uvádzajú aj naše zdroje(2,3) . Na definitívne potvrdenie týchto údajov však chýbajú prospektívne údaje založené na histologických kritériách. Z uvedeného však vyplýva, že prevalencia steatohepatitídy je u nás niekolkonásobne vyššia ako prevalencia hepatitídy C (0,2-0,6 %) a je v súčasnosti najčastejšou príčinou chronickej elevácie hepatálnych testov v dospelej populácii.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

NATCHP je veµmi často asymptomatická. V prípade objavenia príznakov sa najčastejšie jedná o pocit tlaku pod pravým rebrovým oblúkom alebo o miernu bolestivos» pri hlbokom nádychu. Medzi ďalšie možné príznaky patrí aj nechutenstvo, zvýšená únavnos» a malátnos». U mnohých pacientov býva prítomná hepatomegália. Častým klinickým znakom je obezita, resp. hypertenzia. V laboratórnom obraze NATCHP často pozorujeme eleváciu hepatálnych testov, ktorej príčina sa často nepodarí objasni» vylúčením bežných príčin poškodenia pečene (vírusy, alkohol, ukladanie železa a medi, autoimunita). Markery poškodenia pečene, t.j. najmä alanínaminotransferáza (ALT), bývajú často mierne zvýšené nad referenčnú hodnotu, zvyčajne do dvojnásobku normy. Podobne je možná aj µahká elevácia aspartátaminotransferázy (AST) a gama-glutamyltransferáza (GMT). Hladina aminotransferáz býva väčšinou zvýšená nad normu trvalé, aj keď absolútna hodnota sa môže meni». Menej často sú hodnoty ALT trvalé v rámci normy. Hodnoty alkalickej fosfatázy sú zvyčajne v medziach normy. Pomer AST/ALT býva takmer vždy nižší ako 1, čo by v menej pokročilých štádiách mohlo slúži» na odlíšenie pacientov s alkoholovým poškodením pečene. S pribúdajúcim poškodením a s pokročilos»ou fibrózy dochádza k obráteniu tohto pomeru. Pacienti s NATCHP majú asi v polovici prípadov vysokú hladinu feritínu a zriedkavejšie môže by» prítomná zvýšená saturácia transferínu. Obsah železa v pečeni je u týchto pacientov normálny(4) .

ZOBRAZOVACIE VYŠETRENIA

Ultrasonografickým (USG) vyšetrením je možné spoµahlivo diagnostikova» steatózu pečene za predpokladu, že sa jedná o minimálne 30% postihnutie. Existujú 4 diagnostické znaky, ktoré sú typické pre USG obraz steatózy pečene.

  • 1. hyperechogénny charakter pečene (svetlá pečeň),
  • 2. zvýšená echogenicita pečene v porovnaní s obličkami,
  • 3. rozmazaný, neostrý obraz ciev,
  • 4. hlboké zoslabenie signálu.

Kombináciou spomenutých faktorov je možné stanovi» diagnózu steatózy so senzitivitou nad 80 % a špecificitou 100 %. Ultrazvukové vyšetrenie však nedokáže rozlíši» čistú steatózu od steatohepatitídy. Naviac má difúzna fibróza pečene tiež obraz hyperechogénnej pečene, a preto nie je ultrazvukovým vyšetrením rozlíšiteµná od steatózy. Výhodou počítačovej tomografie (CT) a magnetickej rezonancie (MR) je možnos» zobrazi» fokálnu steatózu pečene, ale špecificita a senzitivita týchto metód nie je oproti USG vyššia(1,4) .

HISTOLOGICKÝ OBRAZ

Steatóza pečene sa v histologickom obraze pod svetelným mikroskopom objavuje ako prítomnos» veµkých vezikúl, ktoré obsahujú tuky a vyplňujú väčšiu čas» hepatocytov. Pri stanovení histologickej diagnózy steatózy pečene by mal by» vyjadrený aj jej stupeň v %, za signifikantnú steatózu sa považujú údaje nad 30 %. Obraz steatózy pečene spolu s malým množstvom zápalového infiltrátu ešte stále nepresahuje diagnostické kritériá pre čistú steatózu pečene. Nealkoholová steatohepatitída sa v histologickom obraze definuje ako prítomnos» steatózy spolu s tzv. pridanými léziami hepatocytov. Jedná sa najmä o zmeny hepatocytov vo forme "balónovej" degenerácie alebo nekrózy ktorá je často spojená s prítomnos»ou tzv. Malloryho teliesok, čo sú zhluky cytokeratínov z nekrotických buniek. Tieto sú väčšinou spojené aj s lobulárnym zápalovým infiltrátom, ktorý obsahuje najmä neutrofilné granulocyty Zápalové zmeny môžu by» tiež spojené so známkami pokročilejších komplikácií, najmä fibrózy Vo veµmi pokročilých štádiách sa môže objavi» aj cirhóza pečene. U pacientov v štádiu cirhózy už často chýbajú známky steatózy pečene alebo nekrotickozápalové zmeny(5) .

DIFERENCIÁLNA DIAGNÓZA

V rámci pátrania po etiológii poškodenia pečene je potrebné pri stanovovaní diagnózy NATCHP vylúči» iné časté typy poškodenia pečene (obr. 1). Alkohol patrí medzi najčastejšie etiologické faktory. Vylúčenie alkoholového poškodenia pečene však môže patri» medzi naj»ažšie kroky. Klinický obraz, laboratórny profil ani histologické vyšetrenie nedokážu spoµahlivo vylúči» alkoholovú etiológiu poškodenia. Za nevyhnutné sa považujú najmä objektívne údaje od príbuzných pacienta. Klasické markery alkoholového poškodenia pečene ako stredný objem erytrocytu, GMT a počet trombocytov nemajú dostatočnú senzitivitu ani špecificitu. V sporných prípadoch môže na potvrdenie konzumácie alkoholu poslúži» aj stanovenie pomeru bezsacharidového transferínu k celkovému transferínu, ktorý pri hodnotách nad 1,3 svedčí jednoznačne pre nedávnu konzumáciu alkoholu (do jedného týždňa). V prípade konzumácie do 40-60 g alkoholu denne však ani tento parameter nie je dostatočne spoµahlivý. V ďalšom kroku je potrebné vylúči» častejšie príčiny chronickej elevácie aminotransferáz, najmä chronické hepatitídy B a C. Wilsonova choroba sa tiež vyznačuje obrazom steatózy pečene pri histologickom vyšetrení, ale patrí medzi zriedkavé diagnózy najčastejšie u mladších vekových skupín. Hemochromatóza môže ma» tiež podobný laboratórny profil, najmä hyperferitinémiu a zvýšenú saturáciu transferínu. Na definitívne odlíšenie NATCHP od hemochromatózy môže väčšinou pomôc» genetické vyšetrenie mutácie génu HFE. Nakoniec je potrebné vylúči» aj diagnózu autoimunitnej hepatitídy a deficit alfa 1 antitrypsínu(4).

PRIRODZENÝ PRIEBEH NEALKOHOLOVEJ TUKOVEJ CHOROBY PEČENE
CSGH

Nealkoholová tuková choroba pečene môže za určitých podmienok, ktoré nie sú v súčasnosti plne objasnené, vyústi» do ireverzibilného poškodenia pečene. Rýchlos» progresie týchto procesov je u každého jedinca pravdepodobne rozdielna. Z patogenézy tohto procesu vyplýva, že mechanizmy vedúce k smrti buniek a k zápalovej a fibrotickej odpovedi sú značne závislé od faktorov vonkajšieho prostredia (napr. kvalita a kvantita výživy) ako aj od geneticky determinovaných vlastností, najmä od polymorfizmu enzýmov a regulačných molekúl. Globálne je možno poveda», že steatóza sa považuje za benígnu léziu s percentom progresie, ktoré je minimálne, a takmer nikdy neprogreduje do vyšších štádií fibrózy Na druhej strane steatohepatitída progreduje približne rovnako rýchlo, ako to vidíme u iných progresívnych ochorení pečene (chronická hepatitída C, alkoholová choroba pečene), t.j. minimálne u jednej tretiny pacientov dôjde po 4 rokoch ku zmnoženiu stupňa fibrózy pečene(1,5). Údaje z doposiaµ realizovaných štúdií o prirodzenom vývoji NATCHP sú zhrnuté na obrázku 2.

RÝCHLOSŤ PROGRESIE FIBRÓZY

Rýchlos» progresie do fibrózy nie je u každého jedinca rovnaká. Identifikácia takzvaných rizikových faktorov progresie fibrózy má mimoriadny význam v klinickej praxi, pretože histologické vyšetrenie pečene nie je možné vykona» v dennej praxi u každého pacienta s týmto syndrómom. Faktory, ktoré rozhodujú o tom, ako rýchlo budú lezie v pečeni progredova» do pokročilých foriem, sa dajú identifikova» na všetkých úrovniach patogenézy tohto procesu. Skúmaním histologického nálezu pečene u obéznych pacientov sa zistilo, že čím kompletnejší je klinický obraz metabolického syndrómu, tým sú lezie v pečeni závažnejšie(6,7) . Doposiaµ identifikované faktory spojené s vyšším stupňom fibrózy sú uvedené na obrázku 3.

JE POTREBNÁ BIOPSIA PEČENE?
CSGH

Diagnózu nealkoholovej choroby pečene je možné pomerne presne stanovi» aj bez bioptického vyšetrenia. Výhodou biopsie pečene je, že nám poskytne dve dôležité prognostické informácie naviac. Rozlíši čistú steatózu pečene od steatohepatitídy a ukáže nám stupeň fibrózy pečene. Nevýhodou biopsie pečene je skutočnos», že lezie v pečeni nie sú homogénne rozložené. Miera chybného stanovenia diagnózy a stupňa fibrózy je vďaka ložiskovosti procesu udávaná až na 30 %. Počet pacientov s touto diagnózou rapídne narastá. Jedná sa o relatívne zdravých pacientov, u ktorých môže riziko biopsie prevýši» jej prínos, pretože v súčasnosti by výsledok biopsie pečene asi nezmenil prístup k manažmentu. Alternatívou k biopsii je spôsob neinvazívneho stanovenia stupňa fibrózy pečene kombináciou antropometrických a biochemických markerov. Výskum v tejto oblasti už priniesol sµubné výsledky(8) . V praxi vykonávame biopsiu pečene len u pacientov s prítomnos»ou viacerých rizikových faktorov, ktoré sú asociované s progresiou fibrózy(4,9) (obr. 3).

MANAŽMENT NEALKOHOLOVEJ TUKOVEJ CHOROBY PEČENE

Vzhµadom na fakt, že táto klinická jednotka sa dostala do popredia záujmu odborných spoločností len nedávno, neboli doposiaµ publikované oficiálne odporúčania týkajúce sa manažmentu. Už zo spomenutých rizikových faktorov progresie do fibrózy vyplýva, že v praxi je potrebné sústredi» manažment týchto pacientov na zmiernenie stavov, ktoré sú spojené so syndrómom inzulínovej rezistencie - teda lieči» obezitu, nízku fyzickú aktivitu, diabetes mellitus, hypertenziu a dyslipidémiu. Je dokázané, že táto stratégia povedie k redukcii kardiovaskulárneho rizika, a v posledných rokoch pribúdajú údaje aj o priaznivom vplyve na prebiehajúce poškodenia pečene(1,9) . Je potrebné však myslie» aj na možnos» liekového poškodenia pečene podávanými preparátmi, ktoré sú známe tým, že spôsobujú stukovatenie pečene alebo steatohepatitídu (amiodaron, diltiazem,tamoxifen,steroidy). Len samotné vysadenie týchto liekov môže ma» za následok zahojenie hepatálnych lézií. V neposlednom rade je nutné pacientom pripomenú», že je rozumné prispôsobi» konzumáciu alkoholu vyššie uvedeným obmedzeniam.

Do prvej línie manažmentu pacientov s NATCHP patrí zmena životného štýlu v zmysle zvýšenia fyzickej aktivity, straty na hmotnosti a vynechaní fajčenia. Výsledky pozorovaní ukazujú, že takéto postupy vedú k úprave viacerých komponentov metabolického syndrómu súčasne(3). V prípade nedostatočného efektu je k nim potrebné pridáva» aj liečebné postupy, ktoré sú odporúčané pre jednotlivé komponenty zvláš», ako je liečba obezity, diabetes mellitus, hypertenzie a dysµipidémií(10). S postupujúcim poznaním patogenézy NATCHP bude voµba liečby týchto stavov ovplyvnená aj zisteniami o priaznivom efekte niektorých antidiabetík, hypolipidemík alebo hypotenzív na pečeň.

MANAŽMENT OBEZITY A NADVÁHY

Na základe údajov z niekoµkých štúdií týkajúcich sa pacientov s obezitou je možné sa domnieva», že redukcia hmotnosti vedie k úprave histologických zmien. V súčasnosti je jasné, že diéta s vysokým obsahom nasýtených tukov a nízkym obsahom vláknin podporuje vznik inzulínovej rezistencie, a tým aj NATCHP(11) . Kombinácia racionálnej diéty a cvičenia viedla k signifikantnému poklesu hladiny aminotransferáz a k redukcii stupňa steatózy pečene(9,11) u pacientov s metabolickým syndrómom bol zistený vyšší stupeň poškodenia pred redukciou hmotnosti a zlepšenie po jej redukcii. Podobne bol zaznamenaný signifikantný pokles stupňa steatózy pečene, ktorý bol dosiahnutý nízkokalorickou diétou, aeróbnym cvičením a úplnou abstinenciou od alkoholu. Strata na hmotnosti však musí by» postupná, pretože rýchla mobilizácia periférneho tuku môže naopak zvýši» stupeň steatózy pečene a spôsobi» nekrózu až fibrózu pečene. Je preto potrebné na začiatku redukova» kalorický príjem len o 500-1000 kcal menej, ako je odporúčané pre udržanie hmotnosti. Cieµom je strata 10% hmotnosti rýchlos»ou 0,5-1 kg týždenne.

Použitie medikamentóznej liečby obezity v tejto indikácii je zatiaµrozporuplné, keďže môžu ma» zriedkavé, ale závažné nežiadúce účinky. Sú však údaje z pilotnej 6-mesačnej liečby orlistatom, ktoré ukazujú, že došlo k zlepšeniu steatózy a fibrózy pečene. Sµubné sú však výsledky chirurgickej liečby obezity bandážou žalúdka. Táto operácia po priemerne dvoch rokoch viedla ku signifikantnému zlepšeniu stupňa steatózy, zápalovej aj fibrotitckej aktivity v pečeni(9). Podobné úspechy boli zaznamenané aj po tzv. malabsorbčnych operáciách pre obezitu.

V praxi je užitočné drža» sa odporúčaní liečby obezity, ktoré vydávajú odborné spoločnosti(3).

LIEČBA INZULÍNOVEJ REZISTENCIE

V prípade vzniku manifestnej poruchy glukózovej tolerancie, alebo diabetes melµitus 2. typu je potrebné dodržiava» postupy, ktoré vedú k prísnej kontrole hladiny glykémie, aby sme predišli komplikáciám, najmä diabetickej mikroangiopatii a s ňou spojenej predčasnej smrti. Vzhµadom na patogenézu NATCHP, kde hrá kµúčovú úlohu inzulínová rezistencia, je priaznivejší efekt dosiahnutý skôr použitím metforminu ako iných antidiabetík Metformín zvyšuje senzitivitu na inzulín tým, že redukuje svalovú a hepatálnu steatózu, a to pravdepodobne pomocou aktivácie pyruvát kinázy v mitochondriách. Prvé štúdie s použitím metforminu u pacientov ukázali signifikantné zlepšenie aktivity aminotransferáz, body mass indexu (BMI) a spotreby glukózy, jediná histologická štúdia však nedokázala signifikantné zlepšenie zápalovej aktivity ani fibrózy Preferencia metforminu je preto odporúčaná len na základe nepriamych dôkazov, randomizované kontrolované štúdie (PIVENS a TONIC) v súčasnosti prebiehajú(12) . U nediabetických pacientov sa preto rutinné použitie metforminu neodporúča. Naopak u diabetikov by mal by» preferovaným liekom.

Sµubnou sa ukazuje skupina liekov, ktoré pôsobia ako agonisti PPAR-γ receptorov (tiazolidíndióny) a zlepšujú senzitivitu na inzulín tým, že zabraňujú vzniku steatózy v pečeni a vo svale. Majú taktiež protizápalový (in vitro) a protifibrotický účinok (in vitro aj in vivo). Pilotná štúdia použitím rosiglitazonu u 22 pacientov so steatohepatitídou ukázala, že u časti pacientov došlo ku zlepšeniu stupňa fibrózy. Taktiež došlo k zníženiu aktivity aminotransferáz a senzitivity na inzulín. Podávanie pioglitazonu s vitamínom E tiež vedie k zlepšeniu stupňa steatózy a poškodenia hepatálnych buniek (balonizácia a Malloryho telieska), a u dvoch tretín pacientov vedie k zlepšeniu histologických zmien. Stále však zostáva problematická ich hepatotoxicita. Je potrebné podrobné sledovanie hladiny aminotransferáz u pacientov užívajúcich tieto preparáty a pri ich vzostupe je potrebné liečbu zastavi»(5) . Podobne ako metformín sa ani ich použitie u nediabetikov rutinne neodporúča.

LIEČBA DYSLIPIDÉMIÍ

Poruchy metabolizmu tukov sú mimoriadne často prítomné u pacientov s NATCHP. Pri pohµade na patogenézu NATCHP je namieste uvažova» o použití fibrátov. Sú to agonisti PPAR-α receptora, transkripčného faktora, ktorý zvyšuje expresiu génov kódujúcich enzýmy oxidácie VMK v mitochondriách, peroxizómoch a mikrozómoch. Aj napriek dôkazom o priaznivom účinku tejto skupiny v zvieracích modeloch bol výsledok jedinej malej štúdie s histologickým endpointom sklamaním. Jednoročné podávanie klofibrátu pacientom s NATCHP nemalo vplyv na biochemickú ani histologickú aktivitu. Štúdie s použitím novších molekúl fibrátov však zatiaµ chýbajú(7,10).

U pacientov s metabolickým syndrómom a neobjasnenou eleváciou hepatálnych testov často dochádza k prerušeniu plne indikovanej liečby statínom z dôvodu predpokladanej hepatotoxicity Štúdie na niekoµkých tisíckach pacientov však ukázali, že pacienti s NATCHP nie sú vo zvýšenej miere náchylní k statínmi indikovaným idiosynkratickým reakciám. Užívanie statínov ani nezvyšuje riziko vzniku steatózy pečene alebo elevácie ALT. Práve naopak, pacienti, u ktorých je liečba statínom indikovaná, majú ešte pred liečbou zvýšenú pravdepodobnos» steatózy pečene práve vďaka prítomnej poruche metabolizmu lipidov. Preto by používanie statínov u pacientov so zistenou NATCHP nemalo by» prerušené(13).

LIEČBA HYPERTENZIE

ACE inhibitory sú známe tým, že dokážu zníži» incidenciu diabetes mellitus pravdepodobne pôsobením na inzulínovú senzitivitu. Predpokladá sa, že blokáda receptora AT II zvyšuje diferenciáciu adipocytov, a tým znižuje ektopické ukladanie lipidov do svalov, čím zvyšuje inzulínovú senzitivitu. Podobne lokálne pôsobiaci angiotenzín má profibrotické účinky na hviezdicovité bunky vo zvieracích modeloch fibrózy pečene. Liečba hypertonikov so steatohepatitídou viedla k signifikantnému poklesu markerov hepatálnej fibrózy, TGF-β a aminotransferáz. V histologickom obraze došlo k zlepšeniu zápalovej a nekrotickej aktivity. Z týchto dôvodov sa odporúča v liečbe hypertenzie u pacientov s NATCHP preferova» pri absencii kontraindikácií skupinu ACE inhibítorov alebo antagonistov AT II receptorov(14).

LIEČBA KYSELINOU URSODEOXYCHOLOVOU (UDCA)

Použitie UDCA u pacientov s NATCHP viedlo k priaznivým účinkom na pokles aktivity aminotrasferáz, k poklesu sérologických markerov fibrogenézy a stupňa steatózy pečene. V randomizovanej kontrolovanej štúdii na 166 pacientoch (107 párovaných histológií) však jej podávanie (13-15 mg/kg/deň) nedokázalo po 2 rokoch užívania priaznivý efekt liečby na histologické zmeny v pečeni v porovnaní s placebom. V placebovej skupine bola však miera spontánneho zlepšenia nezvyčajne vysoká, a nie je jasné, či dávka UDCA bola dostatočná, preto v súčasnosti prebiehajú ďalšie štúdie s vyššou dávkou UDCA(15).

ÚČINOK ANTIOXIDANTOV

Zvýšená tvorba voµných kyslíkových radikálov je dôležitým patogenetickým momentom pri vzniku bunkovej smrti hepatocytov u pacientov so steatózou pečene, ktorá následne vedie k vzniku steatohepatitídy Použitie antioxidantov má preto racionálny podklad. Podávanie vitamínu E viedlo k priaznivému efektu na steatózu pečene a aktivitu aminotransferáz. Taktiež bolo dokázané, že súčasné podávanie vitamínov E a C vedie ku poklesu fibrotickej aktivity v pečeni. Použitie vysokých dávok E vitamínu však viedlo k zvýšeniu celkovej úmrtnosti, a preto s výnimkou štúdií nie je liečba vitamínom E v tejto indikácii odporúčaná(16).

Je prekvapujúce, že napriek dôkazom in vitro ako aj na zvieracích modeloch nebol doposiaµ zistený signifikantný benefit antioxidačnej liečby u µudí. Experti predpokladajú, že dôvodom je pomerne vysoký stupeň spontánnej úpravy fibrotickej aktivity v placebovej skupine a najmä nízky počet pacientov v skupine liečených pacientov. Tu narážame na nutnos» vykonania biopsií pečene pred a po liečbe, ako aj na skutočnos», že fibrotizácia je dynamický proces a neprebieha homogénne vo všetkých častiach pečene. V súčasnosti prebiehajú randomizované kontrolované štúdie s vitamínom E. Ostatné molekuly vrátane sylimarínu, betaínu, S-adenosyl metionínu alebo probucolu neprekročili rámec pilotných nekontrolovaných štúdií bez histologických analýz, a preto im v súčasnosti nie je možné priradi» terapeutický potenciál (7).

MOLEKULY BUDÚCNOSTI

V súčasnosti prebiehajúci intenzívny výskum určite prinesie v blízkej budúcnosti novšie terapeutické prostriedky. Najväčší potenciál majú najmä látky blokujúce účinok TNF-α (napr. pentoxyfylín) a adiponektín(10).

Literatura
  • 1. AGA technical review on Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2002; 123:1705-1725.
  • 2. Holomáň J, Glasa J. (eds.) Non-alcoholic steatohepatitis. Progress in Hepato-Pharmacology 2001; 6: 61.
  • 3. Krahulec B. Odporúčania pre liečbu obezity u dospelých. Európsky projekt primárnej starostlivosti a odporúčania Obezitologickej sekcie Slovenskej diabetologickej spoločnosti. Diabetes Obez 2004; 4: 91-97.
  • 4. Larrey D. Stéatohepatite non-alcoolique: histoire naturelle et diagnostic. Gastroenterol Clin Biol 2003; 27: 793-795.
  • 5. Brunt EM. Nonalcoholic Steatohepatitis. Sem Liv Dis 2004; 24: 3-20.
  • 6. Adams LA, Sanderson S, Lindor KD, Angulo P. The histological course of nonalcoholic fatty liver disease: a longitudinal study o 103 patients with sequential liver biopsies. J Hepatol 2005; 42: 132-138.
  • 7. Day CP. Non-alcoholic fatty liver disease, Evidence Based Gastroenterology BMJ Publishing 2004; 393-403.
  • 8. Guha IN, Parkers J, Roderick PR, et al. Non-invasive markers assotiated with liver fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease. Gut 2006; 55: 1650-1660.
  • 9. Dixon JB, Bhathal PS, Hughes NR, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: Improvement in liver histological analysis with weight loss. Hepatology 2004; 39: 1647-1654.
  • 10. Ramesh S, Sanyal AJ. Evaluation and management of non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol 2005; 42: S2-S12.
  • 11. Ueno T, Sugawara H, Sujaku K, et al. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with fatty liver. J Hepatol 1997; 27: 103-107.
  • 12. Uygun A, Kadayifci A, Isik AT, et al. Metformin in the treatment of patients with non alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 537-544.
  • 13. Browning JD. Statins and hepatic steatosis: perspectives from the Dallas Heart Study. Hepatology 2006; 44: 466-471.
  • 14. Yokohama S, Yoneda M, Haneda M, et al. Therapeutic efficacy of an angiotensin II receptor antagonist in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2004; 40: 1222-1225.
  • 15. Lindor KD, Kowdley KV, Heathcote EJ, et al. Ursodeoxycholic acid for treatment of nonalcoholic steatohepatitis: results of a randomized trial. Hepatology 2004; 39: 770-778.
  • 16. Harrison S, Torgerson S, Hayashi P. Vitamin E and vitamin C treatment improves fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2485-2490.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users

Credited self-teaching test