Gastrointestinální endoskopie u nemocných s antikoagulační a antiagregační terapií
Zdena Zádorová
II. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
ÚVOD
Mezi zásady bezpečné digestivní endoskopie patří určení skupin rizikových nemocných, zahrnující také nemocné, kteří dostávají antikoagulační a antiagregační léky. Na základě provedených studií a závěrů expertů vznikají doporučené postupy, jejichž úkolem je přispět k minimalizaci rizik invazivních endoskopických metod zejména u těchto nemocných. U vysoce rizikových nemocných je třeba konzultovat postup s dalšími odborníky (kardiology, hematology, anesteziology aj.).
V současné době široce používaná antikoagulační a antiagregační léčba k redukci rizika tromboembolických příhod v určitých kardiologických případech, u hlubokých žilních trombóz a u hyperkoagulačních stavů může nejen způsobit gastrointestinální krvácení, ale i zkomplikovat endoskopickou léčbu. Přerušení této terapie je tedy pro nemocné žádoucí, ale může být z hlediska základního onemocnění současně nebezpečné.
V těchto případech je třeba vzít v úvahu nejen riziko komplikací spojené s endoskopickou intervencí prováděnou u nemocných s antikoagulační léčbou, ale současně i riziko tromboembolické příhody u přerušení antikoagulační terapie a riziko komplikací gastrointestinálního onemocnění (např. peptického vředu) v souvislosti s antikoagulační terapií.
Je nezbytné případ od případu zvažovat endoskopický výkon a jeho rizika, nutnost hospitalizace, parenterální antikoagulační terapii a laboratorní vyšetření nutná k monitoraci a průkazu úpravy antikoagulační terapie.
ELEKTIVNÍ ENDOSKOPICKÉ VÝKONYU NEMOCNÝCH S ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBOU
Rizika endoskopických výkonů (tab. 1)
Endoskopické výkony se liší v míře rizika způsobit významné nebo nezvladatelné krvácení.
A: Výkony s nízkým rizikem krvácení zahrnují diagnostickou ezofagogastroduodenoskopii (EGD), sigmoideoskopii a koloskopii, diagnostickou endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP), běžnou biopsii klíštkami, kartáčkovou cytologii, zavedení biliárního stentu bez papilosfinkterotomie (EPT), endosonografii (EUS) a "push" enteroskopii.
B: Mezi výkony spojené se zvýšeným rizikem krvácení patří: polypektomie při koloskopii (1-2,5 %), polypektomie při gastroskopii (4 %), mukosekto-mie (až 22 %) laserová ablace a koagulace (do 6 %), EPT (2,5-5 %) , ampulektomie (8 %), sklerotizace a ligace varixů jícnu a žaludku (6 %), hemostatické výkony jiných vaskulárních lézí (5 %), pneumatická nebo bougiová dilatace benigních nebo maligních stenóz trávicí trubice, perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) a EUS s aspirační biopsii tenkou jehlou.
V případě, že antikoagulační terapie je dočasná a endoskopický terapeutický výkon je spojen s vysokým rizikem, je doporučeno jej odložit po ukončení terapie. U naléhavých případů, kde není možno přerušit antikoagulační léčbu, je vhodné použít endoskopickou techniku k maximálnímu snížení rizika krvácení například endoloop, hemostatické klipy, zavedení pankreatobiliární drenáže bez papilosfinkterotomie, apod.
Riziko tromboembolických příhod
Pravděpodobnost tromboembolické komplikace závisí na předchozí antikoagulační terapii. Riziko závažné embolie (způsobující smrt, reziduální neurologické poškození nebo periferní ischémii vyžadující chirurgické řešení) při absenci antikoagulační terapie u nemocných s mechanickými náhradami chlopně dosahuje až 4 na 100/nemocných za rok. Antiagregační léčba toto riziko snižuje na 2,2/100 nemocných za rok a warfarinizace na 1/100 nemocných za rok. Trvalými následky či smrtí v důsledku tromboembolické komplikace nebo krvácení jsou nemocní ohroženi v 70-75 % u tepenné tromboembolie, ve 4-10 % u žilní tromboembolie a v 1-6 % u krvácení po výkonu. Je zřejmé, kterými klinickými situacemi jsou nemocní ohrožení nejvíce, proto je nutné zajistit účinnou antitrombotickou prevenci, ale i hemostázu pro daný výkon.
Nutnost antikoagulační terapie se liší podle míry rizika vzniku tromboembolických příhod (tab. 2), na které závisí i příprava nemocných před výkonem.
Skupiny s nízkým rizikem zahrnují hlubokou žilní trombózu, chronickou nebo paroxyzmální fibrilaci síní bez onemocnění chlopní, bioprotézy chlopní a mechanickou náhradu aortální chlopně. Absolutní riziko embolické příhody u nemocných v nízko rizikové skupině, u kterých je antikoagulace přerušena na 4-7 dní, je odhadováno na 1-2/1000 nemocných.
Vysoce rizikové skupiny představuje fibrilace síní s onemocněním srdečních chlopní včetně přítomnosti mechanické náhrady chlopně, mechanické náhrady mitrální chlopně a mechanické náhrady u nemocných, kteří mají v anamnéze tromboembolickou příhodu. U nemocných s přechodnou antikoagulační terapií (hluboká žilní trombóza) se všeobecně doporučuje odložení elektivních vývodů (pokud je to možné) po ukončení této léčby.
Postup u těchto nemocných
- a) Nízko rizikové výkony: Antikoagulační léčbu není nutné upravovat. Elektivním výkonům je třeba se vyhnout, jestliže je hladina INR zvýšena nad 1,5.
- b) Vysoce rizikové výkony u nemocných s nízkým rizikem tromboembolie: Terapie warfarinem by měla být přerušena na 3-5 dní před plánovaným výkonem za účelem dosažení INR blízko normálním hodnotám. Po výkonu můžeme pokračovat v terapii warfarinem.
- c) Vysoce rizikové výkony u nemocných s vysokým rizikem tromboembolie: Terapie warfarinem by měla být přerušena na 3-5 dnů před výkonem k normalizaci hodnot INR. Je třeba individuálně posoudit vhodnost podání intravenózního nefrakcionovaného heparinu. Případné podávání heparinu by mělo být přerušeno 4-6 hodin před plánovaným výkonem, heparin může být znovu podán 2-6 hodin po jeho ukončení a následně je možné se k warfarinu vrátit večer po výkonu. Heparin a warfarin by se měly překrývat na dobu 4-5 dní, nebo do doby, kdy INR dosáhne plánovaných terapeutických hodnot (během 2-3 dnů). Vzhledem k riziku významného krvácení do 3 dnů po EPT (10-15%) v případě obnovení antikoagulační léčby by měl být tento postup individuálně zvažován a doporučen jen u situací, kde riziko tromboembolické příhody signifikantně přesahuje riziko krvácení.
Jak přerušit antikoagulační léčbu
Při rozhodnutí zrušit antikoagulaci a riskovat tak tromboembolické následky je třeba zvažovat:
- 1) je-li nutné pokračovat v antikoagulační léčbě,
- 2) je-li nutné antikoagulační terapii přerušit nebo změnit,
- 3) je-li výkon naléhavý, nebo je možné jej odložit. Všeobecně je doporučeno provádět terapeutické endoskopické výkony u nemocných s hladinami INR do 1,3 -1,5. K rychlé korekci INR by měla být použita mražená plazma či plazmatické deriváty. Na rozdíl od mražené plazmy podání vitaminu K oddálí začátek endoskopického zákroku, protože nástup jeho účinku (tj. obnovení koagulační aktivity) trvá v průměru 4-6 hodin, přičemž následná blokáda antikoagulačního účinku přetrvává delší dobu, a tím prodlužuje čas potřebný k obnovení terapeutické antikoagulace.
Po provedené endoskopické léčbě je možno opět zavést terapii warfarinem. Jestliže je nutné rychlé zavedení antikoagulace, měl by být podán heparin.
ROLE NÍZKOMOLEKULÁRNÍHO HEPARINU (LMWH) VENDOSKOPII
Nízkomolekulární hepariny inaktivují zejména faktor Xa a jen méně trombin (f.II) . Ve srovnání s přirozeným (nefragmentovaným) heparinem tak prakticky neovlivňují celkovou koagulaci. Společnou vlastností je výrazně prodloužený antikoagulační účinek bez současného zvýšení rizika krvácení. Za normálních okolností neprodlužují testy hemostázy (aPTT, trombinový čas). Výhodou je možnost levnější ambulantní léčby bez nutnosti provádění příslušných laboratorních kontrol.
Relevantní údaje o použití nízko LMWH v souvislosti s endoskopickou terapií dosud chybí. LMWH může nahradit nefrakcionovaný heparin při přerušení warfarinizace. V případě potřeby může být antikoagulační terapie nefrakcionovaným heparinem znovu nasazena za 2-6 hodin po terapeutickém výkonu.
Akutní krvácení a LMWH
Je třeba zvážit přerušení léčby a rizika vzniku nežádoucí ischemické příhody nebo tromboembolické komplikace s rizikem kontinuálního krvácení při pokračující antikoagulační léčbě. Protože poločas LMWH je krátký, antikoagulační účinek za 8 hodin po poslední dávce mizí. Jestliže je nutný rychlý zásah, je možno eliminovat účinek LMWH intravenózním podáním protamin sulfátu (s nebezpečím hypotenze a anafylaktické reakce)
Elektivní endoskopické výkony a LMWH
Podle rizika endoskopických výkonů je třeba individuálně zvážit přerušení terapie vzhledem k riziku krvácení po výkonu a zhodnotit pravděpodobnost nežádoucích účinků vysazení antikoagulace. Před výkony s malým rizikem není úprava antikoagulace nutná.
U výkonů s vysokým rizikem se doporučuje přerušit podávání LMWH nejméně 8 hodin před plánovanou terapeutickou endoskopií a individuálně pak rozhodnout o znovunasazení antikoagulační terapie.
Elektivní endoskopické výkony u nemocných léčených warfarinem s potřebou překrývající léčby
LMWH může nahradit dřívější standardní „heparinové okno" u vysoce rizikových nemocných, což léčbu zjednodušuje (není třeba laboratorní monitorování a hospitalizace) a snižuje tím náklady.
U výkonů s nízkým rizikem se antikoagulační léčba se neupravuje.
U vysoce rizikových výkonů se s přerušením warfarinu 3-5 dní před výkonem (k dosažení normalizace INR) doporučuje zahájit profylaktické podávání LMWH 2 dny před výkonem a tuto léčbu přerušit nejméně 8 hodin před terapeutickou endoskopií. O návratu k antikoagulační terapii se rozhoduje individuálně.
ELEKTIVNÍ ENDOSKOPICKÉ VÝKONYU NEMOCNÝCH S ANTIAGREGAČNÍ LÉČBOU
Aspirin a většina NSAID inhibují destičkovou cyklooxygenázu, způsobující supresi tromboxanu A2 v trombocytech, čímž je ovlivněna jedna z hlavních cest aktivace destiček. Publikované údaje prokazují, že aspirin a další NSAID ve standardních dávkách nezvyšují riziko signifikantního krvácení po diagnostické endoskopii, biopsii, kartáčkové cytologii, polypektomii, EPT, odstraňování konkrementů a zavádění endoprotéz. Zatím chybí relevantní data o riziku krvácení při mukosektomii a jiných rozsáhlejších terapeutických výkonech.
Clopidogrel (Plavix) a ticlopilin (Ticlid), užívané stále častěji u kardiologických nemocných, inhibují fosfolipázu C a blokují membránové receptory pro ADP s následnou inhibicí adheze a degranulace destiček. Účinek těchto preparátů nastupuje po 3-4 dnech a přetrvává až 10 dnů po ukončení léčby. Podle zatím provedených jednotlivých studií se zdá, že dipyridamol s inhibicí fosfodiesterázy v trombocytech používaný zejména v prevenci mozkových příhod nezvyšuje riziko krvácení i při kombinaci s aspirinem. Inhibitory glykoproteinových receptorů Ilb/IIIA, používané u akutních koronárních příhod a PTCA mírně zvyšují riziko krvácení (1,3-1,9 %) oproti placebu (0,4-1,0% ).
Nedostatečné údaje o těchto novějších lécích v souvislosti s endoskopií zatím neumožňují vytvořit relevantní doporučení.
Doporučení pro podávání antikoagulace, aspirinu a NSAID u nemocných procházejících endoskopií je založeno na úvaze o relativním riziku výkonu v určitých podmínkách.
ZÁVĚR
Na základě prospektivních kontrolovaných studií, pozorování a názorů expertů lze shrnout:
- Antikoagulační léčbu lze přerušit v závislosti na nebezpečí krvácení, rizikovosti endoskopického výkonu a při zvážení rizika tromboembolické příhody.
- Warfarin i heparin mohou způsobit krvácení do GIT a zvyšují riziko terapeutických endoskopických výkonů.
- LMWH a neaspirinové antiagregační léky jsou spojeny se zvýšeným rizikem krvácení (kromě dipyridamolu). Měly by být přerušeny u akutního krvácení GIT. U nízkorizikových výkonů může terapie těmito preparáty pokračovat. U vysoce rizikových výkonů by měl být LMWH vysazen nejméně 8 hodin před výkonem.
- Pro clopidogrel a ticlopidin v endoskopii nejsou validní údaje, ale jestliže je terapie přerušena, tak na 7-10 dní.
- Dipyridamol není nutno vysazovat.
- LMWH je možno použít jako přemosťující terapii před endoskopii u nemocných, u kterých nemůže být warfarin vysazen.
- U nemocných bez anamnézy krvácení do GIT je možno provést určité endoskopické výkony při podávání aspirinu a dalších NSAID ve standardních dávkách.
- V případě jakýchkoliv pochybností je nutná konzultace s hematologem, kardiologem případně s anesteziologem.
LITERATURA
- 1. American Society for Gastrointestinal endoscopy. ASGE Standards of Practice Committee. ( http://www.asge.org).
- 2. Ansell J, Hirsch J, Poller L, et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(Suppl 3): 204S-233S.
- 3. Choudari CP, Rajgopal C, Palmer KR. Acute gastrointestinal haemorrhage in anticoagulated patiens: diagnosis and response to Endoscopic treatment. Gut 1994; 35: 464-466.
- 4. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-393.
- 5. Guidelines of the French Society for Digestive Endoscopy (SFED). Management of Patients on Anticoagulants or Antiplatelet Agents before Digestive Endoscopy. Endoscopy 2006; 38: 632-638.
- 6. Malik P, Yamashita B, Larson L, et al. Comparison of various periprocedure anticoagulation approaches for elective colonoscopy: a cost modeling study. Gastrointest Endosc 1999; 49: AB197.
- 7. Penka M, Gumulec J, Bulíková A, et al. Monitorování perorální antikoagulační léčby v ambulantní praxi. Kardiol Rev 2007; 9(3): 159-164.
- 8. Remedia Compendium, třetí vydání, Panax, 1999 (http://www.panax.cz).
- 9. Shiftman ML, Farrel MT, Yee YS. Risk of bleeding after endoscopic biopsy or polypectomy in patiens taking aspirin or other NSAIDs. Gastrointest Endosc 1994; 40: 458-462.
Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(6): 314-317
Plné znění je přístupné registrovaným předplatitelům.