Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(5): 264-268.

Transanální endoskopická mikrochirurgie ve FN Ostrava

Petr Anděl, Jan Dostalík, Anton Pelikán1,2, Lubomír Martínek, Petr Vávra, Otakar Kubala

+ Pracoviště

Souhrn


Autoři ve svém sdělení popisují své výsledky s TEM (transanální endoskopickou mikrochirurgickou) léčbou tumorů rekta. Na souboru 500 pacientů s tumorem rekta poukazují na úskalí metody, zdůrazňují nutnost precizní indikace a diagnostiky. Ověřují metodu TEM jako úzce specializovanou moderní mininvazivní techniku, která má své pevné místo v chirurgii rekta.

Klíčová slova: karcinom rekta - TEM.

ÚVOD

TEM umožňuje lokální excizi tumorů rekta, nacházejících se ve vzdálenosti 4-18 cm od anu. Metoda je již úspěšně rozšířena na specializovaných chirurgických pracovištích zabývajících se léčbou tumorů rekta. Vyžaduje speciální instrumentarium a zvládnutí specifických indikačních kritérií a operační techniky. Cílem naší práce je analyzovat indikace pro TEM a zhodnotit efektivitu této metody v léčbě karcinomu rekta.

CSGH

TEM je minimálně invazivní mikrochirurgická metoda, která může pomoci přesně specifikované skupině pacientů s tumorem rekta. Maximální preciznost resekce spolu s nízkou morbiditou a krátkou dobou hospitalizace dělá tuto techniku v mnoha případech spolehlivější a efektivnější, než je laparoskopicky provedená nízká resekce rekta.

Zavedením transanální endoskopické mikrochirurgie TEM prof Buessem a kolektivem jeho spolupracovníků v roce 1983 došlo k otevření technicky nového medicínského směru chirurgického řešení tumorů rekta.

TEM je minimálně invazivní technika, která umožňuje precizní resekci tumorů s použitím operačního rektoskopu. Metoda nachází stále více příznivců přes vysokou cenu zařízení, omezený okruh kandidátů indikovaných k operaci, přísná kritéria výběru kandidátů, přísná kritéria indikací, vysoké nároky na chirurgickou techniku vyžadující speciální výcvik(1,2).

Většina publikovaných prací popisuje zkušenosti profesora Buesse a jeho žáků. Stále více prací popisuje výsledky ostatních evropských center, USA a Japonska. Tak je spolehlivost této metody demonstrována primárně jejím autorem a postupně je oceňována širokou chirurgickou veřejností. Prezentovaná studie referuje zkušenosti chirurgické kliniky s cílem analyzovat běžně uznávané indikace pro TEM a zhodnotit použití této metody v léčbě karcinomu rekta(3,4).

MATERIÁL A METODIKA
CSGH

Naši pacienti byli nejprve vyšetřeni v koloproktologické ambulanci naší nemocnice. Následně byla získána bioptická vyšetření, dále byla provedena 360° rotační endosonografie k průkazu infiltrativního postižení stěny rekta. Je konstatováno, že tato endosonografická technika má přibližně 90% výtěžnost(5). Dále byla vyšetřována suficientní funkce svěračů a schopnost pacientovy kontinence. Celková proktologická předoperační vyšetření rozdělila pacienty do dvou skupin. Užší skupina s maligní lézí rekta, širší skupina pak s benigním onemocněním rekta.

Indikace pro TEM

  • 1. benigní tumory
  • 2. adenoma recurens,
  • 3. karcinoid rekta,
  • 4. CA recti T1-T2 kurabilní,
  • 5. CA recti T3-T4 paliativní,
  • 6. rektální stenóza v anastomóze,
  • 7. vysoká rekto-anální fistula,
  • 8. rektální endometrióza,
  • 9. rektální cévní dysplazie,
  • 10. rektální a perirektální absces,
  • 11. cizí těleso v rektu,
  • 12. operační technika Rendez-vous, technika chirurgické léčby ultranízce uloženého karcinomu rekta - syntéza TEM a laparoskopické resekce rekta.
CSGH

TEM technika

Střevo bylo připravováno jako pro běžnou laparotomickou resekci projímadly (Fortrans nebo fosfátový roztok), dále ATB profylaxí zajiš»ující G-flóru a anaerobní bakterie. Dále byla použita technika popisovaná profesorem Busem a kolektivem, kterou jsme si osvojili na stáži v Evropském institutu laparoskopické mikrochirurgie Univerzitní kliniky Schnaeberg v Tubingenu u profesora Buesse. Techniku jsme zdokonalili o užití harmonického skalpelu při TEM výkonu. Použili jsme operační rektoskop 120 a 200 mm s šestinásobným stereoskopickým zvětšením, s vrcholem rektoskopu sešikmeným dolů. Poloha pacienta byla orientována dle uložení tumoru. Pro operaci je vždy nutné, aby nádor směřoval svou bází k desce operačního stolu. K vizualizaci anatomických poměrů tumoru a zdravé sliznice je nutná insuflace CO2 - potřebná k rozšíření prostoru rekta, a tím k získání snazšího přístupu k resekci. To vyžaduje použití kombinace sací a insuflační endochirurgické jednotky pro zajištění konstantního vysokého průtoku plynu a evakuaci kouře, způsobeného elektrokoagulací či použitím harmonického skalpelu. Operace samotné byly provedeny tak, jako je popisuje technika profesora Buesse za použití multifunkčního instrumentaria(1).

Pro optimální přístup k celému tumoru musí být často měněna orientace operačního rektoskopu (vzhledem k dobré přístupnosti operačního pole a dosahu operačních nástrojů). Resekovaná část je pak fixována na korkovou desku, popsána a zaslána patologovi k přesnému histologickému vyšetření. Minimální šíře bezpečného lemu je 8 mm od makroskopické hranice tumoru.

VÝSLEDKY

Během 5leté studie bylo ošetřeno 500 pacientů s indikací k TEM pro tumor rekta a to 238 žen a 262 mužů. Průměrný věk 57 let. Všichni podstoupili chirurgický zákrok pro tumor, lokalizovaný v průměrné vzdálenosti 11 cm od anu. V 27 % byl prvním příznakem krvácení z rekta, v 73 % byl tumor nalezen při endoskopii a byl anamnesticky němý.

Předoperační endoskopická sonografie dodala přesný staging v 50 % případů. Nadhodnocen byl staging ve 30 % případů a podhodnocen ve 20 %.

Ze 100 % výkonů bylo 30 % provedeno v laterální pozici, 35 % v pozici Jackknife a 35 % v litotomické poloze. Všechny operace byly provedeny v celkové anestezii. Průměrná doba operace byla 59 min. Resekce v celé tlouš»ce stěny byla provedena v 95 % případů, mukosektomie v 5 % případech. Kompletní transanální resekce rekta s termino-terminální anstomózou byla provedena v 1 % případů. Ani v jediném případě nemusel být operační výkon konvertován na laparotomii. Ve 3 % případů došlo při TEM k průniku stěnou rekta do volné peritoneální dutiny. V žádném z případů nebyla operace konvertována, vždy byla dořešena technikou TEM.

U žádného z pacientů nebyly zaznamenány systémové komplikace. Nikdo z pacientů nezemřel. Pooperační bolest byla ojedinělá a minimální, střední doba hospitalizace pak 5 dní.

U 4 % pacientů byla popsána pooperační inkontinence, tato odeznívá během 6 týdnů po operaci.

HISTOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ

Ve 403 případech se jednalo o benigní nález, z toho ve 149 o tubulovilózní adenom low grade, ve 254 o high grade. Výsledky jsou shrnuty do tabulky 1.

V 97 případech se jednalo o záchyt karcinomu rekta. Byla provedena transanální resekce v celé tlouš»ce stěny rekta. Ve 45 případech byl výkon kurabilní u karcinomu T1,2, v 52 případech se jednalo o karcinom T3. V 15 případech byl výkon doplněn radikální resekcí, ve 30 případech byl výkon považován za paliativní - konečný. Preparát byl po výkonu rozprostřen na korkovou destičku a fixován formalínem. Histologická vyšetření prokazují ve všech případech negativní resekční plochy, určují staging a grading tumoru. Výsledky vyšetření jsou shrnuty v tabulce 2.

DISKUZE
CSGH

Jako minimálně invazivní chirurgická technika může TEM prospět úzké skupině pacientů s diagnostikovaným tumorem rekta. Poskytuje příslib lokální léčby těchto tumorů s relativně malým procentem komplikací a nízkou (ojedinělou) mortalitou. Jelikož zkušenosti s TEM jsou omezené na tým, jenž techniku vynalezl a několik dalších, je nezbytné ověřování praktických výsledků na základě stanovených indikací a kritérií pro výběr pacientů pro tento výkon.

Naše výsledky pro začátek ukazují, že tato technika je plně použitelná pro indikované operace tumorů rekta v případě, že plně vyškolený a neustále se erudující operační tým vlastní adekvátní chirurgické instrumentarium. Pacient se vyhne přední nízké resekci rekta, a tím i celé řadě možných komplikací. Při stanovení indikace k TEM výkonu jsme se drželi kritérií stanovených týmem profesora Buesse(1,6). Náš soubor doplňuje celkovou studii a prozatím potvrzuje správnost techniky TEM léčby časného rektálního karcinomu.

TEM technika se odlišuje od ostatních endoskopických či laparoskopických metod v několika směrech.

Používá zvětšovací binokulární endoskopický stereoskopický přístroj. V porovnání s obrazem laparoskopických přístrojů poskytuje tento při zobrazení operačního pole plnou hloubku zorného pole v extrémně vysoké kvalitě.

Chirurgické nástroje pracují vsunuty do tubusu rektoskopu a je jimi pohybováno ve dvou na sebe kolmých rovinách. Tato technika vyžaduje speciální nácvik.

Pilotní výhody TEM

  • charakteristika pooperačního průběhu
  • nepatrná či žádná potřeba analgetik
  • minimální doba hospitalizace
  • ojedinělá letalita
  • ojedinělé komplikace

Efekt na funkci svěračů

Je překvapující, že prodloužená dilatace anu průměrem operačního rektoskopu 4 centimetry způsobuje málo problémů s funkcí svěračů. U 4 % našich pacientů jsme shledali jen přechodnou inkontinenci, která se spontánně upravila do 6 týdnů. Trvání inkontinence bylo srovnatelné s publikovanými údaji.

Indikace pro TEM

Ideální indikací pro TEM jsou všechny typy adenomů, které nemohou být léčeny endoskopicky Ideální velikost tumoru by neměla přesáhnout 2/3 obvodu lumina rekta. Resekce by měla být provedena v celé tlouš»ce stěny rekta. Odstranění většího segmentu rekta či kompletní transanální resekce rekta se nesetkává s většími komplikacemi(7-10).

Karcinom rekta

Léčba karcinomu rekta metodou TEM je všeobecně přiznávána pro T1 a T2. Poměr recidivy pro skupinu low risk je 4-8 %, pro high risk 30 %.

Výběr pacientů

Výběr pacientů je pro TEM rozhodující. Předoperační staging musí být pečlivě proveden. Je nutné precizní histologické vyšetření, rigidní rektoskopie k určení lokalizace polohy tumoru co do vzdálenosti od linea dentata a co do orientace v lumen rekta. Dále je důležité vyšetření rektální endosonografií. Tato je nutná ke zhodnocení předoperačního stagingu. V námi předkládané práci byl předoperační staging správně stanoven v 50 % případů, nadhodnocen byl ve 30 % a podhodnocen ve 20 % případů.

Omezení TEM v léčbě karcinomu rekta

Primárním faktorem limitujícím efektivitu lokální léčby časného karcinomu rekta je invaze do lymfatických uzlin. Z dostupných pramenů vyplývá, že lokální postižení lymfatických uzlin u tumoru rekta T1 je 0-15,4 % v závislosti od G-tumoru. Jako signifikantně rizikový je uváděn věk pod 45 let. Poměr recidiv T1 tumorů po TEM operaci leží mezi 3,8 až 8 %(7,9,11-13).

TEM a adjuvantní terapie

Konzervativní způsob léčby karcinomu rekta radioterpií čí endokavitární kontaktní radioterapií zaznamenává 30% neúčinnosti léčby. Přesto je indikace k neoadjuvantní či adjuvantní radio a chemoterapii v případě T2 jednoznačná.

Objevují se již první studie, které popisují výsledky lokální TEM excize tumorů rekta s následnou aktino- a chemoterapií. Jejich výsledky jsou slibné. TEM je limitována nemožností odstranit metastaticky postižené uzliny mesorekta(4).

TEM a paliativní terapie

Lokální resekce tumorů rekta T3 a dále je indikována pro vysoce rizikové pacienty a pro ty, kteří odmítají laparotomii. Výkon musí být dále zajištěn radioterapií či endokavitární kontaktní radioteraií s chemoterapií.

Dostupné studie v tomto směru jsou velmi ojedinělé a omezují se na okruh pracovníků kolem prof. Buesse(5,7,12,14).

ZÁVĚR

Transanální endoskopická mikrochirurgická excize tumorů rekta není pouze doplňkovým nástrojem pro transanální resekce malých tumorů rekta, ale předně minimálně invazivní technikou pro léčbu tumorů v dolním středním i horním rektu. V porovnání s klasickou transanální terapií umožňuje neskonale lepší ošetření tumoru v horních částech rekta svou pečlivostí resekce danou instrumentariem a operační technikou. Přesným výběrem pacientů a precizním předoperačním stagingem je užití TEM u low risk karcinomů jednoznačně nejužitečnější metodou volby pro nízkou operační zátěž pacienta. Výhodný pooperační průběh, krátkou dobu hospitalizace, nízký výskyt komplikací, neexistující rozdíl v 5letém přežívání vzhledem k pacientům po klasických operačních výkonech.

Pro použití TEM je indikován nízce maligní karcinom T1-T2 s dále negativními resekčními plochami ve vzdálenosti 8 mm od makroskopické hranice tumoru u pacientů starších 45 let. Pro paliativní použití TEM je jednoznačně indikován T3 a více.

LITERATURA
  • 1. Buess G, Hutterer F, Theiss J, et al. Das system fur die transanale endoskopische Rectum operation. Chirurg 1984; 55: 677.
  • 2. Whitlow CB, Beck DE, Gathright JB. Surgical excision of large rectal villous adenomas. Surg Oncol Clin NAm. 1996; 5: 723.
  • 3. Weber TK, Petreli NJ. Local excision for rectal cancer: an uncertain future. Onkology (Huntingt) 1998; 12: 933.
  • 4. Taylor RH, Hay JH, Larsson SN. Transanal local excision of selected low rectal cancers. Am J Surg 1998; 175: 360.
  • 5. Massari M, De Simoně M, Cioffi U, et al. Value and limits of endorectal ultrasonography for preoperative staging of rectal carcinoma. Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 438.
  • 6. Mentges B, Buess G, Effinger, G, et al. Indications and results of local treatment of rectal cancer. Br J Surg 1997; 84: 348.
  • 7. Kreis ME, Jehle EC, HaugV, et al. Functional result after transanal endoskopic mikrosurgery. Br J Surg 1996; 83: 221.
  • 8. Lezoche E, Guerrieri M, Eliciotti F, et al. Local excision of rectal cancer by transanal endoscopic mikro-surgery combinet with radioterapy: new concept of radiotherapeutic approach. Lek 2000; 5 (Suppl): 72-74.
  • 9. Azzimuddin K, Reiter RD, Stasik JJ, et al. Transanal endoskopic mikrosurgery for excision of rectal lesions: technique and initial results. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10(6): 372-378.
  • 10. Graaf EJ, Doorenbosch PG, Stassen LP, et al. Transanal endoskopic mikrosurgery for rectal cancer. Eur J Cancer 2002; 38(7): 904-910.
  • 11. Nakagoe T, Sawai T, Uchikawa T, et al. Intragastric endoskopic surgery using the transanal endoskopic mikrosurgery technique. Br J Surg 1997; 84: 830.
  • 12. Winde G. Outcome following transanal endoskopic mikrosurgery. Dis Colon rectum 1998; 41: 526.
  • 13. Arribas del Amo D., Ramirez R, Palacios Fanlo MJ, Martinez Diez M. Transanal endoscopic surgery for rectal tumors. Rev Esp Enferm 2000; 92(8): 526-535.
  • 14. Buess GF. Local surgical treatment of rectal cancer. BrJ Surg 1998; 65: 695.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test