Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2015; 69(3): 201–203. doi:10.14735/amgh2015201.

Torpidní průběh herpetické ezofagitidy u imunokompetentní pacientky – videokazuistika

Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Alžběta Buriánová, Vladimír Jr. Hořava, Petr Vítek, Petr Širůček

Souhrn

Prezentujeme případ 49leté imunokompetentní ženy s protrahovaným a relabujícím průběhem herpetické ezofagitidy manifestujícím se klinicky jako odynofagie a váhový úbytek. Endoskopické vyšetření prokázalo typické ulcerace v hrudním jícnu, ostatní infekční i neinfekční příčiny ezofagitidy byly vyloučeny. Terapie acyklovirem byla pouze přechodně úspěšná. K ústupu symptomů a zhojení lézí vedla až dlouhodobá léčba valacyklovirem. Přímý průkaz viru pomocí PCR nebyl úspěšný.

Klíčová slova

ezofagitida, herpes simplex virus, valacyklovir

Úvod
Herpetická ezofagitida je infekcí imunokompromitovaných nemocných. Její výskyt u imunokompetentního jedince je vzácný a relabující průběh s nedostatečnou reakcí na inciální antivirovou terapii výjimečný. V naší kazuistice prezentujeme neobvyklý případ torpidního průběhu tohoto onemocnění.
 
Popis případu
Žena, 49 let, zaměstnáním zdravotní sestra, v předchorobí zcela zdravá bez anamnézy herpetické infekce, prodělala v zaměstnání kontakt s pacientem s herpetickou stomatitidou. U nemocné došlo k následnému vzniku stomatitidy a progredující odynofagie a dysfagie. Při gastroskopii byly zjištěny vícečetné ulcerace hrudního jícnu, byla zvažována herpetická etiologie. Biopsie z ulcerací neprokázala typické změny specifické pro herpetickou infekci. Pacientka byla léčena acyklovirem v běžném dávkování a inhibitory protonové pumpy s přechodným zlepšením stavu, endoskopicky došlo při kontrole po třech měsících k částečnému zhojení ulcerací. Po šesti měsících od vzniku choroby však došlo k recidivě odynofagie a progredujícímu váhovému úbytku 8 kg (15 % tělesné hmotnosti). S těmito obtížemi byla pacientka vyšetřena na našem pracovišti. Kontrolní endoskopie jícnu prokázala mnohočetné ulcerace hrudního jícnu (obr. 1, video 1 – dostupné na www.csgh.info). Kontrolní biopsie nebyla jednoznačně patognomická pro herpetickou ezofagitidu (obr. 2).
Pacientka byla vyšetřena imunologem s nálezem normálních parametrů buněčné i protilátkové imunity. Sérologicky byly vyloučeny EBM, CMV a HIV infekce, sérologie na celiakii byla rovněž negativní. Vzhledem k obtížím a endoskopickému nálezu byla zvažována mykotická superinfekce ulcerací, pacientka byla léčena acyklovirem, flukonazolem, sukralfátem s minimálním a přechodným efektem. Dlouhodobá terapie acyclovirem nebyla pacientkou tolerována pro pálení na hrudi. Opakovaně byly provedeny pokusy o přímý průkaz viru HSV1 a HSV2 s pomocí PCR, v době stěrů ale pacientka užívala antivirotika a ústní léze, ze kterých byly stěry provedeny, byly částečně zhojené. Na základě klinického průběhu, endoskopického nálezu a výsledků paraklinických vyšetření byl nález i bez přímého průkazu viru hodnocen jako herpetická ezofagitida. Vzhledem k torpidnímu průběhu byl konzultován infektolog se specializací na herpetické infekce, který doporučil změnu terapie na valacyklovir. Při této terapii došlo po několika týdnech k vymizení odynofagie a k endoskopickému zhojení většiny jícnových ulcerací (video 2 – dostupné na www.csgh.info). Následně jsme u nemocné pokračovali v dlouhodobé udržovací terapii nižší dávkou valacykloviru, při které došlo k opětovnému nárůstu tělesné hmotnosti na hodnoty před začátkem onemocnění. Pacientka je aktuálně zcela bez obtíží, nadále v gastroenterologické dispenzarizaci.
 
Diskuze
Většina případů ezofagitidy, se kterými se setkáváme v klinické praxi, nemá infekční etiologii, etiologicky dominuje refluxní choroba jícnu. Nejčastějšími příčinami infekční ezofagitidy jsou kandidy, cytomegalovirus a virus herpes simplex. Etiologickým agens herpetické ezofagitidy je obvykle virus HSV1, případně HSV2. Tato infekce je typická pro imunokompromitované nemocné (transplantace solidních orgánů i kostní dřeně, HIV infekce, imunosupresivní terapie) [1]. U naší nemocné jsme neprokázali žádný deficit protilátkové ani buněčné imunity, pacientka byla do onemocnění zcela zdráva a neužívala žádnou imunosupresivní terapii. Onemocnění se může vyskytnout i u imunokompetentních nemocných, v těchto případech obvykle ustoupí spontánně nebo po krátké terapii acyklovirem [2]. Terapie onemocnění acyklovirem měla u naší nemocné částečný efekt pouze v úvodu onemocnění.
Typickým klinickým projevem herpetické ezofagitidy je odynofagie a dysfagie, což byly dominující symptomy i u naší nemocné. Kromě typického endoskopického nálezu „volcano‑like“ ulcerací, které vzhledem připomínají sopku (obr. 1), se současně často vyskytne herpes labialis, případně orofaryngeální ulcerace [3]. Orofaryngeální ulcerace jsme zaznamenali během vstupního vyšetření pacientky (obr. 3). Biopsie z vředů jícnu se doporučuje odebírat z okrajů vředů, kde lze někdy detekovat typické mnohojaderné buňky s eozinofilními Cowdryho tělísky. V nejasných případech lze odebrat stěry z lézí na PCR. V našem případě nebyl přímý průkaz viru u nemocné úspěšný, diagnóza onemocnění byla založena především na klinickém a endoskopickém obrazu a vyloučení jiných příčin.
V léčbě choroby u imunokompromitovaných nemocných se využívá acyklovir, famciklovir a valacyklovir, u těžké dysfagie je nutná hospitalizace a parenterální terapie. U imunokompetentních pacientů onemocnění obvykle ustupuje spontánně během dvou týdnů, případná krátká 7–10denní léčba acyklovirem pak vede k promptnímu ústupu symptomů. Byly popsány viry s rezistencí na acyklovir, která je obvykle způsobena mutací thymidinkinázy nebo DNA polymerázy genu HSV [4]. V těchto případech je možno k terapii použít valacyklovir, případně foscarnet. Těžká perzistující infekce s rezistencí na acyklovir byla popsána prakticky pouze u těžce imunokompromitovaných nemocných [5]. U naší pacientky byla změna terapie na valacyklovir úspěšná, vzhledem k relabujícímu průběhu byla na doporučení specialisty infektologa následně ponechána dlouhodobá profylaxe recidivy nižší dávkou léku.
 
Závěr
Prezentujeme neobvyklý průběh relabující herpetické infekce jícnu u imunokompetentní pacientky. Úspěšnou léčbou byla až dlouhodobá udržovací terapie valacyklovirem. Přímý průkaz herpetických virů v oblastech jícnových eflorescencí se přes opakované pokusy (histologie, PCR) nepodařilo prokázat.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.










Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. McBane RD, Gross JB Jr. Herpes esophagitis: clinical syndrome, endoscopic appearance, and diagnosis in 23 patients. Gastrointest Endosc 1991; 37 (6):  600–603.
2. Ramanathan J, Rammouni M, Baran J Jr et al. Herpes simplex virus esophagitis in the immunocompetent host: an overview. Am J Gastroenterol 2000; 95 (9): 2171–2176.
3. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: risk factors, presentation, diag- nosis, and treatment. Gastroenterology 1994; 106 (2): 509–532.
4. Frobert E, Ooka T, Cortay JC et al. Herpes simplex virus thymidine kinase mutations associated with resistance to acyclovir: a site‑directed mutagenesis study. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49 (3): 1055–1059.
5. Levin MJ, Bacon TH, Leary JJ. Resistance of herpes simplex virus infections to nucleoside analogues in HIV‑infected patients. Clin Infect Dis 2004; 39 (Suppl 5): S248–S257.

Kreditovaný autodidaktický test