Refluxní choroba jícnu a projekt METRO
Bohumil Seifert Orcid.org 1, Jana Vojtíšková Orcid.org , Eva Charvátová, Tomáš Koudelka
+ Pracoviště
SOUHRN
Seifert B, Vojtíšková J, Charvátová E, Koudelka T. Refluxní choroba jícnu a projekt METRO
Účel studie: Cílem projektu METRO (Monitoring efektivity terapie refluxu omeprazolem) bylo zjistit, do jaké míry přístupy praktických lékařů (PL) v České republice odpovídají doporučenému postupu (DP).
Metodika: Pacienti bez alarmujících symptomů a předchozího léčení inhibitory protonové pumpy (PPI) byli zařazováni a sledováni ve 2 fázích: úvodní tříměsíční a po dobu dalších 9 měsíců. Byly hodnoceny symptomy, diagnostické a léčebné postupy a jejich výsledky. Pro statistické zpracování byl použit modus, medián, kontingenční tabulka a Pearsonův χ2-test.
Výsledky: Studie přinesla údaje od 447 praktických lékařů u 9759 pacientů, v kontinuálním sledování po dobu 12 měsíců u 3593 pacientů. Vedoucím příznakem byla pyróza. Polovina pacientů měla pálení žáhy a zároveň kyselou regurgitaci. V ordinacích PL byl nejčastěji nasazován omeprazol 2krát 20 mg s následnou úpravou dávky po 2-4 týdnech na 20 mg 1krát denně. Bez příznaků byla polovina pacientů již po úvodní léčbě, 65 % pacientů po 3 měsících kontinuální nebo on demand léčby. Pacienti se středně těžkými nebo těžkými obtížemi, častěji s příznakem kyselé regurgitace a po předchozí léčbě antagonisty H2-receptorů, vyžadovali spíše kontinuální léčbu PPI. Třetina pacientů absolvovala v průběhu roku horní endoskopii. Byly vyhodnoceny nálezy z 1724 endoskopií. V 59 % byl nález hodnocen jako normální. Refluxní ezofagitida byla popsána ve 12 %, peptický vřed v 8 % a Barrettův jícen v 1 % endoskopických nálezů. V tomto vzorku nebyl zachycen žádný pacient s adenokarcinomem.
Závěr: Ve shodě s DP byl praktickými lékaři ve studii používán nejčastěji přístup »step down« se zahajovací léčbou PPI. Časné endoskopie byly postupem volby u třetiny lékařů. Endoskopické nálezy ve studii měnily strategii postupu u 9 % pacientů; s Barrettovým jícnem (1 %) a peptickým vředem (8 %), ale v zásadě jen u osob s pozitivitou Helicobacter pylori.
Klíčová slova: doporučený postup - praktický lékař - refluxní choroba jícnu - terapeutický test.
SUMMARY
Seifert B, Vojtíšková J, Charvátová E, KoudelkaT. Management of gastroesophageal reflux disease (GERD) in primary care.
Aims: The aim of the study METRO (Monitoring Effectiveness of Therapy of Reflux with Omeprazol) was to assess the adherence of general practitioners to guidelines in terms of diagnostics, treatment nad follow up.
Methods: Patients with GERD symptoms without alarm signs and previous PPI treatment were included in a study. Data on symptoms, diagnostic procedures and treatments were registered. Patients were followed up for three months in the first phase and then for another nine months in the second phase. Data were statistically treated using modus, median, contingent chart and Pearson χ-square test.
Results: 447 GPs registered 9759 patients. 3593 patients were followed up continuously for twelve months period. The leading symptom was pyrosis. Half of patients had both pyrosis and acid regurgitation. 85 % GPs started with omeprazol 20 mg twice a day as a therapeutic trial for 2 weeks. Half of patients had no symptoms after initial treatment, 65 % patients were symptoms free after three months of continuing or on demand treatment. Patients with moderate and severe symptoms, more often with acid regurgitation and with previous treatment with H2-blockers required rather continuous PPI treatment. About one third of patients were referred for upper endoscopy during a year. Results from 1724 endoscopies were assessed. Reflux oesophagitis was diagnosed in 12 %, peptic ulcer disease in 8 %, Barrett's oesophagus in 1 %. In 59 % cases the endoscopy was normal.There was no adenocarcinoma found in this population.
Conclusion: According to guideline step down approach was commonly used in study and PPIs were selected as initial treatment. In contrary to guideline the endoscopy was often used as a diagnostic test of choice and early referral to specialists remained a frequent option in patients with reflux complaints. In our study the endoscopy results change management only in 9 % of patients (Barrett's oesophagus 1 %, peptic ulcer 8 %), but basically only in Helicobacter pylori positive patients.
Key words: general practitioner - oesophageal reflux disease - GERD - practical guideline - therapeutic trial.
ÚVOD
Refluxní choroba jícnu je onemocnění způsobené patologickým gastroezofageálním refluxem. Gastroezofageální reflux je opakovaný zpětný tok žaludečního (popřípadě současně i duodenálního) obsahu ze žaludku do jícnu. Patologický reflux je takový typ refluxu, který vyvolá soustavnou symptomatologii.
Refluxní obtíže mají v populaci vysokou prevalenci, a přestože nejsou obvykle hodnoceny jako závažný problém, významně ovlivňují kvalitu života pacientů(1,2). Většina pacientů zvládá své obtíže s využitím laických postupů nebo nákupem volně prodejných přípravků. Celá řada studií provedených v zahraničí potvrdila vliv terapie omeprazolem na symptomy refluxní choroby a na kvalitu života pacientů s tímto problémem(3,4,5).
O charakteristice refluxních symptomů, způsobu prezentace pacienty v praxích praktických lékařů a o přístupech lékařů primární péče v České republice a jejich efektivitě nemáme dostatečná data.
Refluxní choroba jícnu byla námětem jednoho z aktualizovaných doporučených postupů (ADP) pro praktické lékaře(6,7) vytvořených v roce 2003 pracovní skupinou složenou ze zástupců České gastroenterologické společnosti a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Součástí práce skupiny byla příprava implementační strategie zahrnující edukační program pro praktické lékaře i specialisty, distribuci psaných materiálů, publikace v odborném tisku a tvorbu nástrojů ke sledování a vyhodnocování zavedení ADP do praxe.
Podle předpokladů existují mezi praktickými lékaři bariéry k plnému uplatnění doporučeného postupu u pacientů s refluxem, které vycházejí z podceňování refluxu jako symptomu, z mýtu nezbytnosti endoskopie jako diagnostického nástroje u všech poruch trávení v horní části GIT a z obav z empirických postupů, včetně terapeutického testu. Přestože rozdíl v ceně na trhu dostupných blokátorů protonové pumpy a antagonistů H2-receptorů není enormní, inhibitory protonové pumpy jsou možná stále vnímány jako určitý luxus.
Pro posouzení změn v chování lékařů existují nepřímé ukazatele, jako např. rozbor preskripce antisekretorických léků, počet indikací/počet provedených gastroskopií nebo analýza názorů specialistů. Nejvýznamnější informace s možností přímého ovlivnění chování lékařů ovšem přináší sběr dat ze sledování přímo v praxích.
PROJEKT METRO
K ověření zahraničních zkušeností v našich podmínkách a ke zhodnocení adherence českých praktických lékařů k doporučenému postupu připravila Pracovní skupina pro gastroenterologii Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP projekt METRO (měření efektivity terapie refluxu omeprazolem).
Cílem projektu METRO bylo:
- potvrdit kompetenci praktických lékařů k léčbě inhibitory protonové pumpy;
- přispět k implementaci doporučeného postupu Refluxní choroba jícnu;
- vyhodnotit používání terapeutického testu s omeprazolem 2krát 20 mg po dobu 2-4 týdnů;
- vyhodnotit průběh refluxních obtíží, léčbu udržovací, on demand a kontinuální.
METODIKA
Na konci roku 2003 byli osloveni praktičtí lékaři, kteří v předchozím dotazníku projevili zájem o gastroenterologickou problematiku. Tito lékaři obdrželi doporučené postupy a metodiku studie. Studie byla zahájena na jaře 2004 a probíhala i v roce 2005.
Do sledování byli zařazováni pacienti, u kterých bylo pálení žáhy a/nebo kyselá regurgitace hlavním důvodem konzultace lékaře, popřípadě součástí dalších dyspeptických obtíží sdělených pacientem lékaři, kteří neužívali omeprazol ani jiný inhibitor protonové pumpy nejméně po dobu jednoho roku před zařazením do studie. Nebyli zařazováni pacienti s alarmujícími příznaky, které by byly indikací k včasné endoskopii (dysfagie, odynofagie, mikrocytární hypochromní anémie, zjevné nebo okultní krvácení do trávicího ústrojí, nechtěné zhubnutí o více než 10 % hmotnosti za 6 měsíců, patologický nález při fyzikálním vyšetření).
Projekt měl charakter prospektivní, otevřené a nekontrolované studie. Byla použita metoda kvantitativního výzkumu, cíleného sběru dat a metoda samostatného vyplňování dotazníků - záznamů léčby pacientů praktickými lékaři v první vlně po dobu tří měsíců od zahájení terapie, v druhé vlně po dobu 6, 9 a 12 měsíců od zahájení léčby refluxu. Byly hodnoceny symptomy a míra jejich závažnosti, postup lékaře, terapie a odpověď na ni, compliance k léčbě, vývoj obtíží, doporučená vyšetření a jejich výsledky. Ke zjištění stavu pacienta lékařem mohla být využita i telefonická konzultace.
Záznamy byly analyzovány a statisticky zpracovány společností STEM/MARK; byl použit modus, medián, kontingenční tabulka a Pearsonův χ2-test.
VÝSLEDKY
Projektu se zúčastnilo 447 praktických lékařů ze 13 regionů České republiky. V první fázi (do 3 měsíců) bylo získáno 9759 záznamů o pacientech, v průměru 20 na jednoho lékaře. Ve druhé fázi (3-12 měsíců) bylo sledováno 5568 pacientů. Soubor pacientů, kteří byli lékaři sledováni po dobu 12 měsíců, tvořil 3593 osob.
Struktura vzorku pacientů: mezi vyšetřenými pacienty v obou fázích převažují ženy (53,8 %), což kopíruje rozložení v populaci. Nejvyšší podíl pacientů se nachází ve věkové kategorii 50-59 let (25,2 %). Ve věku 40-69 let je zhruba 60 % pacientů (obr. 1).
Necelou třetinu souboru pacientů tvořili kuřáci (31,6 %). Podíl pacientů užívajících nesteroidní antiflogistika dosáhl 37,6 % (obr. 2.).
Charakteristika hlavních a vedlejších symptomů refluxní choroby jícnu: nejčastějším hlavním symptomem pacientů ve studii (n = 9759) bylo pálení žáhy (87,1 %) a kyselá regurgitace (54,1 %). Přítomnost obou příznaků současně byla zaznamenána u 43,8 % zařazených pacientů (obr. 3.). Oba hlavní symptomy převažují u mužů, pacientů starších 50 let a u kuřáků. Nejčastějším doprovodným symptomem, který pacienti trpící pálením žáhy a kyselou regurgitací uvádějí, je říhání (46 %), dále nauzea (39,5 %) a nekardiální bolest na hrudi (27,7 %).
Polovina pacientů má potíže každý den. Dvě třetiny pacientů mají obtíže akutního charakteru. Dvě třetiny pacientů trpí refluxem dlouhodobě, občasně nebo soustavně. Noční obtíže popisuje 11 % pacientů (obr. 4.).
15 % pacientů hodnotí potíže jako závažné. Pro 72 % pacientů jsou obtíže spojené s refluxem závažné nebo středně závažné.
Léčba před zařazením do studie: třetina pacientů nevěděla, jak ovlivnit svoje obtíže. Většina užívala antacida nebo antagonisty H2-receptorů. Méně než polovina pacientů uplatňovala režimová doporučení (obr. 5.).
Postup lékařů ve studii: u 85 % pacientů (n = 9759) byl aplikován terapeutický test s omeprazolem 2krát 20 mg či 1krát 20 mg po dobu 2-4 týdnů. U 27 % pacientů lékaři indikovali endoskopii, u 22 % pacientů byla provedena. Dávka omeprazolu při zahájení léčby byla nejčastěji 2krát 20 mg. Po 1. kontrolním vyšetření (po 2-4 týdnech) byla terapie nejčastěji změněna na 1krát 20 mg. Po 3 měsících pokračovala v léčbě omeprazolem jen polovina pacientů, z nich část v režimu on demand.
Efekt léčby omeprazolem v krátkém (do 1 měsíce) a delším (3, 6, 9, 12 měsíců) horizontu: již během úvodního terapeutického pokusu (n = 6323) došlo u poloviny pacientů k vymizení obtíží. Podíl pacientů se závažnými nebo středně závažnými obtížemi byl minimální (3,0 %). Na terapeutický test nejčastěji navázala terapie 20 mg 1krát denně (v 53 %). Po třech měsících zůstala na této dávce přibližně polovina pacientů. U 14 % byla doporučena léčba on demand. Účinnost léčby omeprazolem byla hodnocena lékaři při prvním vyšetření jako výborná nebo dobrá v 92 %. Po 1. kontrole 82 % a po 2. kontrole 90 % pacientů neuvedlo žádné další léky (antacida, prokinetika, antagonisty H2--receptorů) jako doplněk léčby refluxu omeprazolem.
Po 3 měsících léčby měla pyrózu jen čtvrtina pacientů. Na počátku 2. vlny stoupá % pacientů, kteří trpí obtížemi, a to v případě pálení žáhy z 31,8 % na 61,8 %, v případě kyselé regurgitace z 10 % na 24,6 %. Obtíže jsou ale hodnoceny převážně jako mírné nebo zanedbatelné (obr. 6., 7.).
Pokles přidružených symptomů je markantní od začátku léčby (z 81 % na 16 %) a pokračuje i ve 2. vlně - na 3,7 % (obr. 8.).
V tab. 1. jsou shrnuty léčebné trajektorie typických pacientů, které identifikují určité dispozice a znaky pacientů, kterým nepostačuje léčba on demand a kteří potřebují dlouhodobou udržovací terapii. Kromě vyššího věku, závažnosti a délce trvání obtíží je to např. přítomnost kyselé regurgitace a předchozí podávání antagonistů H2-receptorů.
V souboru pacientů s kompletními údaji za obě vlny (n = 3593) je celkem 90 pacientů (2,5 %), u kterých přetrvávají závažné a středně závažné obtíže a kteří jsou označeni jako resistentní. Více než polovina z nich byla endoskopována, více než třetina dvakrát. Rezistence je řešena vysokými dávkami PPI, kombinací s antagonisty H2-receptorů nebo s prokinetiky.
Endoskopické vyšetření: po 1. kontrole bylo doporučeno 27 % pacientů k endoskopickému vyšetření. V období mezi úvodním vyšetření a 3. kontrolou (3 měsíce) podstoupilo endoskopii 2147 pacientů (22 %), tedy 83 % z těch, kterým byla doporučena. V 1724 případech endoskopií byla dokumentace dostatečná k analýze. 59 % endoskopií přineslo normální nález. Ve 12 % byla popsána refluxní ezofagitida. Barrettův jícen byl nalezen u 17 pacientů (1 %). U 138 pacientů (8 %) byl popsán aktuální vřed. Pouze u 9 % endoskopovaných pacientů v souboru byla zjištěna přímým testem pozitivita infekce Helicobacter pylori. Mezi endoskopovanými v 1. fázi (n = 2147) nebyl zachycen ani jeden karcinom (obr. 9.).
Ze souboru pacientů (n = 3593), kteří byli sledováni v průběhu celého roku, absolvovalo endoskopii 34 % pacientů. Dvakrát bylo endoskopováno v průběhu roku 256 (7 %) pacientů.
DISKUSE A ZÁVĚR
Charakteristika hlavních a vedlejších symptomů refluxní choroby jícnu odpovídá údajům v evropské literatuře(8,14,15). Vysoké procento pacientů, kteří hodnotí své potíže jako závažné nebo středně závažné, odpovídá výsledkům studií zaměřených na kvalitu života pacientů s refluxem(1,2). Výsledky ukazují na uspokojivou adherenci lékařů ve studii k doporučenému postupu pro refluxní chorobu jícnu, potvrzují efektivitu a bezpečnost terapeutického testu a příznivou odpověď na léčbu omeprazolem.
Polovina pacientů byla již po první kontrole bez obtíží. Nápadné zvýšení procenta pacientů s obtížemi mezi 3. a 6. měsícem sledování je dáno vysazením léčby, snížením dávky nebo převedením pacientů na léčbu on demand po 3. měsíci, nejčastěji z důvodu vymizení obtíží. Ke zhoršení příznaků pálení žáhy došlo u 30 % pacientů. V tomto období bylo 26 % pacientů léčeno jinak než pravidelnou terapií omeprazolem (terapie on demand) a 19 % pacientů bylo bez terapie omeprazolem. Na základě výsledků studie lze potvrdit zkušenosti z jiných studií(11,12), že zatímco v úvodní krátkodobé terapii PPI pacienti dodržují doporučení lékaře, compliance při dlouhodobé léčbě klesá.
Z výsledků studie lze odvodit, že další postup po zahajovací léčbě refluxních obtíží omeprazolem musí lékař individualizovat podle charakteru obtíží, předchozí léčby a stáří pacienta. Pro mladší pacienty, dosud neléčené, s akutními obtížemi je zahajovací terapie obvykle dostatečná a může po ní následovat léčba on demand. Pro pacienty se soustavnými obtížemi, starší nemocné, pacienty s kyselou regurgitací a pacienty již léčené antagonisty H2-receptorů je vhodné ponechat udržovací terapii 1krát 20 mg.
Více než čtvrtina pacientů v prvních 3 měsících a více než třetina pacientů s refluxními obtížemi během roku byla indikována k endoskopickému vyšetření. Vzniklý soubor je srovnatelný se soubory ve významných zahraničních studiích(8). Metodickým problémem vyhodnocení studie je fakt, že byli zařazováni i pacienti, u kterých pyróza a kyselá regurgitace nebyly dominantní, ale byly součástí souboru dyspeptických obtíží. V praxi nelze tyto symptomy spolehlivě oddělit(9,13). Také terapeutickému testu není přikládána lékaři významná diagnostická hodnota vzhledem k vysokému počtu endoskopovaných. Je vnímán spíše jako iniciální empirická terapie. To je v souladu s aktuálními názory na diagnostiku refluxní choroby jícnu(10).
Vysoké procento normálních nálezů u endoskopovaných pacientů s refluxní symptomatologií odpovídá literárním údajům. Nález refluxní ezofagitidy je nižší (12 %), než se udává v literatuře, stejně jako výskyt Barrettova jícnu (1 %). Ve studii nebyly systematicky sledovány histologické nálezy, a proto nejsou uváděny nálezy tzv. mikroskopické ezofagitidy. Podíl 8 % případů peptického vředu v populaci endoskopovaných pacientů s refluxem odpovídá frekvenci výskytu vředu u pacientů endoskopovaných z důvodu dyspepsie. Mezi endoskopovanými v 1. fázi (n = 2147) nebyl zachycen ani jeden karcinom. Do studie ovšem nebyli zařazováni pacienti, kteří z důvodu alarmujících příznaků vyžadovali včasnou endoskopii. V souboru endoskopovaných jen u 9 % pacientů mění výsledek endoskopie strategii postupu (Barrettův jícen, floridní vřed), ale nemění konzervativní léčebný postup, kromě případů H. pylori pozitivního peptického vředu, kde je indikována eradikační terapie.
Projekt METRO přispěl k zavedení doporučeného postupu u pacientů s refluxní chorobou jícnu a prokázal kompetenci praktických lékařů v této problematice. Studie také potvrdila předchozí údaje pojiš»oven, že ani po uvolnění PPI a publikaci doporučeného postupu nedochází ke snížení počtu endoskopií indikovaných praktickými lékaři.
Autoři děkují všem praktickým lékařům, kteří do projektu přispěli, a Mgr. Lajkovi a Mgr. Žáčkové z agentury STEM/MARK za zpracování dat. Projekt byl podpořen nezávislým grantem společnosti ZENTIVA, a.s.
Literatura
1. Havelund T, Lind T, Wiklund I, et al. Quality of life in patients with heartburn but without oesophagitis: effects of treatment with omeprazol. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1782-1789.
2. Dent J, Armstrong D, Delanyi B, Moayyedi P, Halley NJ, Vakil N. Symptom evaluation in reflux disease. Gut 2004; 53: 1-24.
3. van Pinxteren B, Numans ME, Lau J, De Wit NJ, Hungin AP, Bonis PA. Short-term treatment of gastroesophageal reflux disease. J Gen Intern Med 2003; 18: 755-763.
4. Fass R. Empirical trials in treatment of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis 2000; 18: 20-26.
5. Dent J, Jones R, Kahrilas P, Halley NJ. Management of gastro-oesophageal disease in general practice. BMJ 2001; 322: 344-347.
6. Dítě P, et al. Aktualizované doporučené postupy pro praktické lékaře. Praha: Petronius 2003.
7. Bureš J, Koudelka T, Dítě P, Lukáš K, Hep A, Jirásek V, Seifert B, Charvátová E, Vojtíšková J. Refluxní choroba jícnu. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2004; 58(5): 197-201.
8. Ronkainen JA, et al. The Kalixanda study. Gastroenterology 2002; 122(Suppl): A213.
9. Bytzer P, Hansen JM, Shaffalitzky de Muckadell OB, Malchow-Moller A. Predicting endoscopic diagnosis in the dyspeptic patients. The value of predictive score models. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 118-125.
10. Numans ME, Lau J, de Wit N, Bonis PA. Short-term treatment with proton pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease. A meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004;140: 518-527.
11. Hungin AP, Rubin GP, O'Flanagan H. Long-term prescribing of proton pump inhibitors in general practice. Br J Gen Pract 1999; 49: 451-453.
12. Raghunath, AS, Hungin AP. Long-term prescribing of proton pump inhibitors in primary care: a cross sectional survey. Gut 2004; 53(Suppl. 111) /Abstract/.
13. Heikkinen M, Pikkarainen P, Eskelinen M, Julkunen R. GP's ability to diagnose dyspepsia based only on physical examination and patient history. Scan J Prim Health Care 2000; 18: 99-104.
14. Lukáš K. Refluxní choroba jícnu. Medicína po promoci 2005; 6(1): 76-78.
15. Hep A. Co se změnilo ve znalostech etiopatogeneze, diagnostiky a terapie gastroezofageálního refluxu za posledních 15 let? Vnitřní lékařství 2004;50: S1.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené