Stanovisko Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) k používání dietních opatření v léčbě Crohnovy nemoci u dětských pacientů
Jiří Bronský Orcid.org 1, Pavel Frühauf Orcid.org 2, Ondřej Hradský1, Radana Kotalová Orcid.org 1, Katarína Mitrová Orcid.org 3,4, Jan Schwarz5, Jiří Sýkora6, Peter Szitányi2
+ Pracoviště
Úvod
Na základě nově publikovaných údajů se Pracovní skupina pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) rozhodla vydat toto Stanovisko, jímž se doplňují dříve vydaná doporučení PSDG ČPS pro diagnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) u dětí [1,2].
Efektivita a bezpečnost výlučné enterální výživy (EEN – exclusive enteral nutrition) v indukci remise u pacientů s Crohnovou nemocí (CD – Crohn’s disease) byla opakovaně a dostatečně ověřena [3] a podle současných doporučení je metodou volby u luminální formy CD u dětí [1,2,4]. Novější data naznačují, že je efektivnější než léčba kortikosteroidy [5]. Částečná enterální výživa (PEN – partial enteral nutrition) v kombinaci s běžnou stravou není považována za dostatečně efektivní v indukci remise CD.
Použití EEN může být omezeno nízkou adherencí pacienta z důvodu chuťových vlastností výživy, proto je snaha část kalorií hradit formou specificky vybraných běžných potravin. V poslední době je v souvislosti s léčbou CD v odborné literatuře zmiňována řada diet, ale u většiny z nich není dostatek vědeckých dat pro jejich doporučení do klinické praxe.
Crohn’s disease exclusion diet v navození a udržení remise u Crohnovy nemoci
Crohn’s disease exclusion diet (CDED) je založena na teoretické rozvaze pramenící z epidemiologických dat a studií na animálním modelu [6,7]. Ze stravy jsou vyloučeny některé složky, u kterých se předpokládá negativní dopad na střevní mikrobiotu a propustnost střevní stěny. Zároveň se předpokládá, že u dětských pacientů bude CDED s PEN lépe tolerována než EEN.
V minulosti bylo publikováno několik observačních studií, které naznačily možný efekt kombinace PEN a CDED v indukci remise u dětských i dospělých pacientů s CD, vč. situace při sekundární ztrátě odpovědi na léčbu anti-tumor nekrotizujícím faktorem (anti-TNF) [8,9]. Vliv CDED kombinované s PEN na C-reaktivní protein a Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI) byl popsán v retrospektivní studii [9]. V menší retrospektivní studii byla také popsána odpověď na CDED kombinované s PEN u části pacientů refrakterních k anti-TNF léčbě [8].
Lepší tolerance byla prokázána v kontrolované randomizované studii (RCT – randomized controlled trial) porovnávající CDED s PEN vs. EEN u dětských pacientů s mírnou a střední aktivitou luminální CD [10]. Tato studie nebyla primárně zaměřena na posouzení účinnosti, ale tolerance CDED, avšak na konci 6. týdne nebyl zaznamenán rozdíl mezi skupinou léčenou EEN vs. CDED s PEN v proporci pacientů v remisi. Vzhledem k těmto údajům lze doporučit CDED s PEN jako alternativu k EEN u pacientů s mírnou či středně těžkou aktivitou luminální CD k indukci remise. CDED samostatně ani v kombinaci s PEN nebyla testována jako léčba udržovací. Přesné složení diety je uvedeno v tab. 1. Vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici jiná data, je doporučeno CDED podávat pacientům pod dohledem proškoleného nutričního terapeuta nebo lékaře v režimu, ve kterém byla CDED zkoumána v uvedené RCT (obr. 1). Zároveň je doporučeno pravidelně kontrolovat adherenci pacienta (tab. 2).
Specific carbohydrate diet
Specific carbohydrate diet (SCD) není založena na vědeckém teoretickém základu ve vztahu k CD. Vznikla z tzv. banánové diety, původně užívané k léčbě anorexie a poté celiakie [11]. V současné době existují jen velmi limitované údaje stran SCD, jedná se pouze o retrospektivní studie [12–15]. Studie s modifikovanou SCD zkoumající efekt na slizniční hojení ukázala subjektivní zlepšení u části pacientů bez zlepšení endoskopického nálezu [16]. Dle současných dat není možné SCD doporučit k indukční či udržovací léčbě CD.
Dieta CD-TREAT
CD-TREAT dieta vznikla ve snaze co nejvíce napodobit složení EEN chutnější stravou. Její efekt byl zatím testován na zvířecím modelu ve formátu RCT a na pěti dětských pacientech s CD [17]. Efekt na mikrobiotu byl velmi podobný jako u EEN. Přestože se jedná o nadějnou modalitu, nejsou zatím k dispozici dostatečná data, aby tato dieta byla používána k léčbě CD u dětí.
Ostatní diety
U pacientů s IBD byly také testovány některé další diety. Jednalo se o observační studie na relativně malém počtu pacientů, a nelze tedy z těchto dat učinit závěry pro klinickou praxi. Vzhledem k tomu, že tyto diety, zvláště pro dětské pacienty, představují nejen poměrně velkou zátěž, ale také nutriční riziko, nelze tyto diety pacientům doporučovat. Jedná se především o Low FODMAP Diet (Low-fermentable oligosaccharide, disaccharide, monosaccharide and polyols diet), diety FIT (Food influence on the intestinal microbiota diet), středomořskou dietu, IBD-AID (anti-inflammatory diet) a další. Další doporučení bude možno provést po dokončení některých registrovaných či probíhajících intervenčních studií (DINE-CD: SCD Diet vs. středomořská dieta (NCT03058679), DIETOMICS-CD: CDED vs. EEN + PEN (NCT02843100), PRODUCE: SCD vs. modifikovaná SCD (NCT03301311) a další) [18].
Závěr
- CDED v kombinaci s PEN může být použita jako alternativa k EEN v indukci remise u dětských pacientů s mírnou a středně těžkou luminální CD.
- Podmínkou je dodržení přesného složení diety a sledování pacienta dle publikované RCT, vč. kontroly adherence pacienta (viz výše).
- Je vhodné, aby byla dieta praktikována pod dohledem proškoleného nutričního terapeuta či lékaře.
- Pro paušální použití CDED samostatně nebo v kombinaci s PEN či s další léčbou v udržovací fázi CD nebo u pacientů s refrakterním průběhem onemocnění není dostatek kvalitních dat.
Schváleno výborem PSDG ČPS dne 7.10.2019.
Toto stanovisko je k dispozici ke stažení na www.gastroped.cz v sekci „Doporučené postupy a stanoviska“.
Doručeno/Submitted: 26. 11. 2019
Přijato/Accepted: 2. 12. 2019
doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.
Pediatrická klinika
2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
jiri.bronsky@gmail.com
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené
Literatura
1. Adamcová M, Bajer M, Bajerová K et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů u dětí. Čes-slov Pediat 2012; 67 (Suppl 2): S5–S47.
2. Bronský J, Beránková K, Černá Z et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu idiopatických střevních zánětů u dětí – doplněk k 1. vydání. Gastroent Hepatol 2017; 71 (1): 11–18. doi: 10.14735/amgh201711.
3. Narula N, Dhillon A, Zhang D et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2018; 4: CD000542. doi: 10.1002/14651858.CD000542.pub3.
4. Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2014; 8 (10): 1179–1207. doi: 10.1016/j.crohns.2014.04.005.
5. Connors J, Basseri S, Grant A et al. Exclusive enteral nutrition therapy in paediatric Crohn’s disease results in long-term avoidance of corticosteroids: results of a propensity-score matched cohort analysis. J Crohns Colitis 2017; 11 (9): 1063–1070. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx060.
6. Levine A, Sigall Boneh R, Wine E. Evolving role of diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gut 2018; 67 (9): 1726–1738. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315866.
7. Levine A, Wine E. Effects of enteral nutrition on Crohn’s disease: clues to the impact of diet on disease pathogenesis. Inflamm Bowel Dis 2013; 19 (6): 1322–1329. doi: 10.1097/MIB.0b013e3182802acc.
8. Sigall Boneh R, Sarbagili Shabat C, Yanai H et al. Dietary therapy with the Crohn’s disease exclusion diet is a successful strategy for induction of remission in children and adults failing biological therapy. J Crohns Colitis 2017; 11 (10): 1205–1212. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx071.
9. Sigall-Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I et al. Partial enteral nutrition with a Crohn’s disease exclusion diet is effective for induction of remission in children and young adults with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2014; 20 (8): 1353–1360. doi: 10.1097/MIB.0000000000000110.
10. Levine A, Wine E, Assa A et al. Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterology 2019; 157 (2): 440–450 e8. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.021.
11. Haas SV, Haas MP. The treatment of celiac disease with the specific carbohydrate diet; report on 191 additional cases. Am J Gastroenterol 1955; 23 (4): 344–360.
12. Braly K, Williamson N, Shaffer ML et al. Nutritional adequacy of the specific carbohydrate diet in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 65 (5): 533–538. doi: 10.1097/MPG.0000000000001613.
13. Obih C, Wahbeh G, Lee D et al. Specific carbohydrate diet for pediatric inflammatory bowel disease in clinical practice within an academic IBD center. Nutrition 2016; 32 (4): 418–425. doi: 10.1016/j.nut.2015.08.025.
14. Suskind DL, Cohen SA, Brittnacher MJ et al. Clinical and fecal microbial changes with diet therapy in active inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 2018; 52 (2): 155–163. doi: 10.1097/MCG.0000000000000772.
15. Suskind DL, Wahbeh G, Cohen SA et al. Patients perceive clinical benefit with the specific carbohydrate diet for inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 2016; 61 (11): 3255–3260. doi: 10.1007/s10620-016-4307-y.
16. Wahbeh GT, Ward BT, Lee DY et al. Lack of mucosal healing from modified specific carbohydrate diet in pediatric patients with Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 65 (3): 289–292. doi: 10.1097/MPG.000000000000 1619.
17. Svolos V, Hansen R, Nichols B et al. Treatment of active Crohn’s disease with an ordinary food-based diet that replicates exclusive enteral nutrition. Gastroenterology 2019; 156 (5): 1354–1367 e6. doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.002.
18. Sabino J, Lewis JD, Colombel JF. Treating inflammatory bowel disease with diet: a taste test. Gastroenterology 2019; 157 (2): 295–297. doi: 10.1053/j.gastro.2019.06.027.