Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2017; 71(6): 510–516. doi:10.14735/amgh2017510.

Obezita a ledviny

Vladimír Teplan, Martin Lukáš, Pavel Beňo, Milan Lukáš

Souhrn

Řada studií prokazuje těsný vztah mezi obezitou a onemocněním ledvin. Může se jednat o přímé poškození při obezitou indukované nefropatii či léze spojené s hypertenzí a diabetem. Mechanizmus, kterým obezita vede k poškození nefronů v ledvinách, není dosud plně objasněn, jedná se nepochybně o kombinaci vlivů hemodynamických, metabolických a místně zánětlivých. Metodika: Léčebné postupy jsou zaměřeny jak na ovlivnění obezity, tak na léčbu přidružených rizikových faktorů, jako je hypertenze, diabetes a hyperlipidemie. Omezení příjmu energie ve stravě a zvýšená fyzická aktivita představují první doporučení pro obézní pacienty. Výsledky: Do terapie obézních nefrologických nemocných, u nichž dietní a cvičební program není účinný, patří postupy snižující příjem stravy zákroky, které jsou buď endoskopické, nebo chirurgické. Vždy dáváme přednost co nejšetrnějším postupům, abychom předešli možným poruchám vnitřního prostředí. Výkony bariatrické chirurgie jsou u nefrologických nemocných vč. transplantace ledviny pro zvýšené riziko vodní a elektrolytové dysbalance indikovány ve speciálních případech, především u komplikované závažné obezity před transplantací, ale jejich počet celosvětově roste. Závěry: Bylo opakovaně prokázáno, že u nemocných s redukcí viscerálního tuku všemi metodami se upravují renální funkce, klesá proteinurie, snižuje se krevní tlak, zlepšuje kompenzace diabetu, a tak se také výrazně zlepšuje jejich dlouhodobá životní prognóza.

Klíčová slova

bariatrie, dieta, endoskopie, nefropatie, obezita

Úvod

Obezita představuje velmi závažný problém současného systému zdravotní péče celosvětově. Dle statistiky Světové zdravotnické organizace (WHO – World Health Organization) trpí více než 1,4 miliardy obyvatel nadváhou a dalších 600 mil. je obézních [1]. V USA až 2/3 populace mají nadváhu a téměř 1/3 je postižena obezitou. WHO definuje nadváhu jako hodnotu body mass indexu (BMI) do 29,9 kg/m2 a obezitu BMI nad 30 kg/m2. Pochopitelně je to hodnocení velmi orientační, podobně jako poměr pas/boky, protože nerespektuje tělesné kompartmenty tvořené tukem (a jeho formu podkožní a viscerální) a obsah netukové složky (lean body mass), kam patří především svalová tkáň, vazivo a kosti, což vč. zastoupení vody v těle umožňuje např. vyšetření bioimpedancí [2].
Obezita spojená s ukládáním viscerálního tuku představuje závažný rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění a řadu metabolických poruch často spojených s diabetem 2. typu. Dosud méně pozornosti bylo věnováno vztahu mezi obezitou a chronickým onemocněním ledvin (CKD – chronic kidney disease), ačkoli v této oblasti byla již publikována řada studií prokazující těsnou korelaci mezi tělesným tukem viscerálního typu a poškozením ledvin [3]. Významnou roli zde hraje několik často souběžných mechanizmů, především hypertenze, hyperglykemie, dyslipidemie, chronický zánět a progredující ateroskleróza. Spolu se zvýšenou aktivitou sympatického nervového sytému (SNS) a hyperurikemií jsou tyto poruchy přiřazovány k tzv. metabolickému syndromu. Nadbytek viscerálního tuku pak představuje primární metabolickou poruchu pro dynamiku změn metabolického syndromu, a to vč. poškození ledvin [4]. Byla prokázána přímá korelace mezi prevalencí obezity a výskytem CKD [5], vedoucí následně až k selhání funkce ledvin s nutností její náhrady formou dialýzy či transplantací ledviny, což mj. představuje enormní ekonomické výdaje. Po adjustaci na věk, pohlaví, rasu a komorbidity pak mají pacienti s CKD významně vyšší mortalitu ve srovnání s nemocnými bez CKD. CKD spojené s viscerální obezitou má úzké spojení s nejčastějšími příčinami CKD, což jsou hyperteze a diabetes [6]. Dle současných studií představují nadváha a obezita zvýšení rizika rozvoje esenciální hypertenze o 65–70 % [7]. Diabetes 2. typu, který představuje více než 90 % případů diabetu, je téměř vždy spojen se zvýšením viscerální obezity. Hypertenze a diabetes spolu s dalšími metabolickými poruchami zahrnovanými do metabolického syndromu působí synergicky na zvýšení rizika CKD a progrese CKD. Jsou však i údaje potvrzující, že obezita může vést k renálnímu poškození i nezávisle na diabetu a hypertenzi [8].
Velmi významnou otázkou při léčbě CKD zůstává, zda redukce tělesné hmotnosti (TH), a především viscerálního tuku, ať již dietou a úpravou životního stylu či markantněji bariatrickou chirurgií, může být efektivní v prevenci a zpomalení progrese onemocnění ledvin, a to jak společně s příznivým ovlivnění kompenzace diabetu a hypertenze, tak samostatně. V retrospektivní populační analýze kohorty více než 320 252 probandů sledovaných minimálně 15 let adjustované riziko pro CKD signifikantně korelovalo s nárůstem BMI [9]. Tato korelace zůstala signifikantní i po následné adjustaci na krevní tlak (TK), diabetes, věk, pohlaví, rasu, vzdělání, kouření, anamnézu infarktu myokardu, hladinu cholesterolu, proteinurii, hematurii a sérový kreatinin. Data získaná z framinghamské studie (Framingham Heart Study Offspring Cohort) prokazovala relativní zvýšení rizika rozvoje CKD stadia 3 o 68 % u jedinců s BMI nad 30 kg/m2 ve srovnání s hodnotami BMI v normě [10]. V jiné skupině více než 11 000 zdravých mužů sledovaných více než 14 let byla vyšší hodnota BMI spojena s vyšším rizikem incidence CKD.
Abdominální obezita je spojena se zvýšením rizika vzniku a progrese CKD nezávisle na celkovém množství tuku v těle (tedy především podkožním) a také BMI, jehož hodnota může být zkreslena vyšším výskytem svalové hmoty. Ve studii téměř 6 500 nediabetických probandů s esenciální hypertenzí byla prokázána korelace mezi antropometrickým parametrem velikosti obvodu pasu a hodnotou glomerulární filtrace (GFR), resp. následně rozvoje CKD. Abdominální obezita byla definována obvodem pasu nad 102 cm u mužů a nad 88 cm u žen. Zvýšené riziko bylo signifikantní i po adjustaci na další parametry metabolického syndromu, jako byla dyslipidemie, hyperglykemie, hypertenze a BMI [11]. Bylo také zjištěno, že ektopická depozice tuku v oblasti ledvinného sinu a zvýšení tuku perirenálně jsou často spojeny se závažnou hypertenzí a CKD [12].

Mechanizmy vedoucí k poškození ledvin

Ve studii u 331 pacientů s IgA nefropatií bylo prokázáno v dlouhodobém sledování zvýšené riziko rozvoje hypertenze, proteinurie a histologických změn v ledvinách u pacientů se zvýšeným BMI [13–15]. Retrospektivní analýza u pacientů po jednostranné nefrektomii a při následném sledování téměř 14 let prokázala, že 62 % pacientů s BMI nad 30 kg/m2 vyvinulo proteinurii, či dokonce renální insuficienci ve srovnání s pacienty s normální TH, u kterých byl výskyt pouze 12 %. Obezita tak představuje výrazný negativní aditivní faktor pro zvýšené renální riziko preexistující glomerulopatie [16].
Rychlé zvýšení TH v experimentálních i klinických studiích je spojeno se zvýšenou tubulární resorpcí sodíku (Na), což následně vede ke kompenzatorní renální vazodilataci a vzestupu GFR [17]. Glomerulární hyperfiltrace může vést k dalším morfologickým změnám glomerulů i tubulů vyúsťujících v poškození a následně k vazivové přeměně se snížením celkové globální GFR, a to často spolu s morfologickými změnami vyvolávanými hypertenzí a diabetem. Ačkoli přesný mechanizmus zodpovědný za časnou glomerulární hyperfiltraci není dosud přesně objasněn, je nepochybné, že se zde účastní zpětný mechanizmus ovlivněný macula densa (tzv. macula densa feedback mechanism). Viscerální obezita a spojený útlak oblasti ledvin viscerálním tukem může též zvýšit již zvýšenou resorpci chloru (Cl) v Henleho kličce, a snížit tak přítok NaCl k macula densa způsobující mechanizmem tubuloglomerulární zpětné vazby (tubuloglomerular feedback) snížení aferentní arteriolární rezistence a zvýšení průtoku krve ledvinami, GFR a sekrece reninu. Zvýšená GFR a zvýšený TK zvýší distální přísun Cl do Henleho kličky, a tak upraví Na bilanci. Kompenzační mechanizmus však vede ke zvýšenému napětí stěny glomerulu a glomerulární hypertrofii, změnám, které následně mohou vést k rozvoji glomerulosklerózy a zániku celého nefronu [18]. Tento relativně pomalu probíhající mechanizmus může být pochopitelně akcelerován nasedající hyperglykemií, místním či celkových zánětem, oxidativním stresem a dyslipidemií.
Obézní jedinci tak mohou vyvinout proteinurii často i nefrotického charakteru, která je pak následována progresivní ztrátou ledvinné funkce bez ohledu na přítomnost diabetu či závažné hypertenze [19]. Nejčastějším typem renálního poškození zjišťovaným v renálních biopsiích u obézních je fokálně-segmentální glomeruloskleróza (FSG) a glomerulomegalie. V přehledu 6 818 biopsií indikovaných pro obezitou indukovanou nefropatii a definovaných jako kombinace změn FSG a glomerulomegalie byl zjištěn mezi roky 1990 a 2000 desetinásobný nárůst s další progresí v letech následujících [20].
Ektopická depozice viscerálního tuku do tkáně ledvin a dalších orgánů (především pankreas a játra) je u vyšších forem obezity častá a je spojena s lipotoxicitou. Ve tkáních parenchymových orgánů se hromadí nezvyklé metabolity jako diacylglyceroly a ceramidy vznikající při metabolizmu mastných kyselin a sfingolipidy [21]. Tyto metabolity mohou vést k mitochondriální dysfunkci, poškození endoplazmatického retikula, apoptóze až renální dysfunkci a poškození renální funkce. Z tohoto aspektu se jeví výhodná hypotéza o pozitivním účinku reduktázy 3-hydroxy-3-metylglutaryl-koenzymu A obsažené ve statinech, což vedlo ke snížení proteinurie a stabilizaci snížené renální funkce [22].
Jak již bylo zmíněno, přesný mechanizmus, kterým obezita vede k poškození nefronů v ledvinách, není dosud plně objasněn; jedná se nepochybně o kombinaci vlivu hemodynamických, metabolických a místně zánětlivých faktorů. Aktivace SNS a systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) a také mechanické komprese může vést k rozvoji hypertenze, která spolu s metabolickými změnami (především diabetes), glomerulární hyperfiltrací a zánětem vede k poškození ledvinné tkáně, i když kvantitativní podíl jednotlivých složek dosud neznáme.

Léčebné možnosti pro obezitou indukovanou renální dysfunkci

Léčebné postupy jsou zaměřeny jak na ovlivnění obezity, tak na léčbu přidružených rizikových faktorů, jako je hypertenze, diabetes a hyperlipidemie. V multicentrické placebem kontrolované studii u 232 obézních pacientů s hypertenzí (studie TROPHY – Treatment in Obese Patients with Hypertension) byl srovnáván účinek ACEi lisinoprilu a diuretika hydrochlorothiazidu během 12týdenní periody. Pokles TK v obou skupinách byl podobný, ale podávání hydrochlorothiazidu bylo spojeno se zvýšením hladiny glukózy [23]. Ve studii sledující účinek candesartanu (studie CROSS – Candesartan Role on Obesity and on Sympathetic System) na antihypertenzivní, neuroadrenergní a metabolický účinek ve srovnání s hydrochlorothiazidem u 127 obézních hypertenzních pacientů [24] byl TK podobně snížen v obou skupinách, ale léčba candesartanem byla spojena se snížením sympatické nervové aktivity (měřeno mikroneurografií nervus peroneus) a zlepšovala účinnost inzulinu, zatímco hydrochlotohiazid neměl žádný účinek na svalovou nervovou sympatickou aktivitu a zhoršoval účinek inzulinu. Protože dosud chybí velké prospektivní klinické studie zaměřené na léčebnou strategii léčby hypertenze při obezitě, nejsou také jasná doporučení k léčbě. V německé studii mělo obezitu 75 % pacientů léčených praktickými lékaři pro hypertenzi [25]. V roce 2012 Evropská asociace pro studium obezity a Evropská společnost pro hypertenzi publikovaly společné doporučení, avšak bez specifické antihypertenzivní léčby. Bylo doporučeno snížení TK pro obezitu podobně jako u diabetu na hodnoty pod 130/80 mm Hg. Snížení TH vede vedle snížení TK i k redukci proteinurie, což může příznivě ovlivnit renální dysfunkci při obezitě. Dokonce i mírné snížení TH o 5–10 % představuje významný benefit rizika vysokého TK a diabetu [26]. V systematickém review u 522 probandů z pěti kontrolovaných a osmi nekontrolovaných studií byl prokázán pozitivní vliv poklesu TH na snížení proteinurie i mikroalbuminurie. Každý úbytek TH o 1 kg byl spojen s poklesem albuminurie o 110 mg nezávisle na poklesu středního TK [27].

 
Změna životního stylu (dietní programy a cvičení)

Omezení příjmu energie a zvýšená fyzická aktivita představují první doporučení pro obézní pacienty. Tato strategie založená na experimentálních i klinických datech prokazuje, že snížení TH významně pozitivně ovlivní metabolické, kardiovaskulární a renální poruchy nemocných. Řada klinických studií pak ukazuje specifický benefit na výši TK, proteinurii a renální funkce. Ve skupině 63 pacientů s biopticky verifikovanou, s obezitou spojenou glomereulopatií (obesity-related glomerulopathy) byl sledován vliv kombinovaného dietologického a cvičebního programu. Pacienti byli rozděleni do tří skupin: 1. s poklesem TH o více než 3 %, 2. se stabilní TH a 3. se zvýšením TH o více než 3 %. Metabolické parametry a renální funkce byly sledovány během 2leté periody. Během prvních 6 měsíců mělo 27 pacientů průměrný pokles BMI o 8,3 % a pokles proteinurie o 35 %. Po 2 letech tito nemocní dosáhli redukce TH o 9,2 % a pokles proteinurie o 51 %, a to spolu s významným poklesem TK a dyslipidemie [28]. Nálezy jsou ve shodě s předchozí studií Moralese et al, který randomizovaně sledoval 30 pacientů s nadváhou (BMI větší než 27 kg/m2) s diabetickou a nediabetickou proteinurickou nefropatií, a to na nízkokalorické a kontrolní normokalorické dietě po dobu 5 měsíců [19]. Jak bylo očekáváno, pacienti na nízkokalorické dietě snížili významně TH a BMI ve srovnání s kontrolní skupinou. Pokles TH byl pouze 4,1 %, ale průvodný pokles proteinurie činil 31,2 %, zatímco v kontrolní skupině se proteinurie zvýšila. Obě skupiny měly v úvodu souhlasné hodnoty renálních funkcí měřené sérovým kreatininem a odhadovanou glomerulární filtrací (e-GFR). V dietně intervenované skupině zůstaly hodnoty renálních funkcí beze změn, zatímco v kontrolní skupině bylo zjištěno signifikantní zhoršení.
Tělesné cvičení představuje významnou komponentu v dlouhodobém dietním programu. Ve studii u pacientů s metabolickým syndromem byl při srovnání samotné diety a diety s aerobní cvičební aktivitou prokázán výrazný benefit [19,29]. Sérový kreatinin se snížil více u skupiny diety a cvičení (–14,1 vs. –8,1 %) stejně jako maximální měřená oxidační kapacita.  Albuminurie a svalová sympatická aktivita se snížila v obou skupinách, ale tělesné cvičení mělo navíc významně pozitivní účinek na parametry zánětu a RAAS. Z hlediska dietní intervence bylo deklarováno, že dieta s vysokým obsahem bílkovin má nepříznivý vliv na renální funkce a může vést k progresivním změnám. Tento nález však nebyl jednoznačně prokázán v krátkodobějším účinku. Brinkwort et al [30] sledovali renální funkce po dobu 1. roku u 68 pacientů s viscerální obezitou, ale normální renální funkcí. Pacienti byli randomizovaně rozděleni dle dietního profilu na skupinu s dietou izokalorickou nízkosacharidovou (4 % sacharidů, 35 % bílkovin, 61 % tuk) nebo vysokosacharidovou (46 % sacharidů, 24 % bílkovin a 30 % tuk). Po 1 roce sledování nebyly zjištěny žádné signifikantní změny v sérovém kreatininu či e-GFR v obou skupinách, což dle autorů prokazovalo, že u renálně zdravých jedinců pokles TH různě složenou dietou nemá nepříznivý vliv na renální dysfunkci. Dlouhodobý efekt složení diety především s vysokým obsahem bílkovin a soli na již přítomnou renální patologii však může být dle klinických zkušeností zásadně jiný a progresivní [31,32].

Endoskopické a chirurgické zákroky

Do terapie obézních nefrologických nemocných, u nichž dietní a cvičební program není účinný, patří postupy snižující možnost příjmu stravy zákroky, které jsou buď endoskopické, nebo chirurgické. U všech metod je velmi důležité zachování minerálové a vodní rovnováhy, neboť snížení objemu tělesných tekutin např. po zvracení či při rychlém úbytku tukové tkáně nedoplněné adekvátním množstvím vody, navíc spojené s větší ketózou či dokonce ketoacidózou, může vést ke zhoršení perfuze ledvin, dehydrataci a akutnímu poškození či dokonce selhání ledvin. U bariatrických metod je třeba také sledovat, aby nedošlo k deficitu vitaminů, především B12, D, event. B1, B2 a C, i antioxidantů typu betakarotenu a alfalipoové kyseliny. Častý může být deficit železa, vápníku, zinku a selenu, což by u nefrologických nemocných spolu se sníženým vitaminem D mohlo vyvolat změny hladin PTH, event. i rozvoj sekundárního hyperparatyreoidizmu.
Nejvýznamnější endoskopickou metodou z tohoto hlediska je gastroskopické zavedení adjustabilního balonu do žaludku, a to na dobu 12 měsíců či v základní formě bez adjustace na 6 měsíců [33]. Balon mechanicky snižuje resorpční kapacitu žaludku a předpokládá se i významný účinek hormonální, především na grelin. U adjustabilních forem je možno po 2–3 měsících od zavedení endoskopicky doplnit objem tekutiny balonu o dalších cca 200 ml až na celkových 700 ml. Důležité je dodržovat současně dietní doporučení, především snížit objem porcí potravin s vyšší energetickou hodnotou, dodržovat vysoký pitný režim kolem 2 l rozdělený do min. 5–6 dávek a oddělit příjem tekutin a jídla. Z hlediska dietního je nutné též dodržovat u nefrologických nemocných základní dietní opatření s mírným omezením příjmu bílkovin, soli a fosfátů. Metoda je indikována pouze u obézních nefrologicky kompenzovaných nemocných s normální či pouze lehce zvýšenou hladinou kreatininu bez progrese a bez nefrotického syndromu. Naopak vhodná by byla u významně obézních nemocných s průvodným metabolickým syndromem, především u kompenzovaných diabetiků s ještě normální renální funkcí, kteří neuspějí v dietním programu. Do endoskopických metod patří i endoskopicky implantovaný duodenojejunální rukáv (EndoBarrier gastrointestinal liner) u nemocných se speciální indikací metabolicky významně komplikované obezity [34].
Chirurgické výkony bariatrické chirurgie jsou u nefrologických nemocných vč. transplantace ledviny indikovány ve speciálních případech, především komplikované závažné obezity, ale jejich výskyt celosvětově roste. Chirurgické výkony jsou jednak restriktivní, omezující příjem potravy, kam patří adjustabilní a neadjustabilní bandáž žaludku, tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy) nebo plikace žaludku. Mezi výkony s převahou malabsorpce patří především biliopankreatická diverze či v kombinaci s restrikcí biliopankreatická diverze s duodenální výhybkou či gastrický bypass.
Zákroky bariatrické chirurgie zaznamenávají v posledním desetiletí velký nárůst především u případů, u kterých dietní a cvičební programy nejsou dostatečně účinné, a také tam, kde je obezita natolik závažná, že je třeba rychlé změny TH (spánková apnoe, předoperační redukce hmotnosti, porucha mobility apod.) [35]. Je častá i u nemocných k přípravě na transplantaci ledviny či v dárcovském programu živých dárců ledvin [36–38]. Úspěšný bariatrický zákrok spojený s významným úbytkem viscerálního tuku zlepšuje i metabolické poruchy, jako je dyslipidemie, inzulinová rezistence a hypertenze. Velmi významně ale může zlepšit i renální funkce spojené se snížením kreatininu a proteinurie.
V 1leté prospektivní studii u nemocných se závažnou obezitou (BMI nad 40 kg/m2) byli sledováni pacienti po gastrickém bypassu RYGB – Roux-en-Y gastric bypass, laparoskopické adjustabilní gastrické bandáži (LGB) a laparoskopické sleeve gastektomii (LSG). Jeden rok po provedeném zákroku pacienti ze všech tří skupin měli prokázánu významnou redukci v BMI, průměrném TK a močových a sérových zánětlivých parametrech. U nemocných s již sníženou renální funkcí (měřenou pomocí clearance cystatinu) se vstupní hodnotou nižší než 0,8 ml/s bylo zjištěno signifikantní zlepšení renální funkce, které korelovalo s poklesem zánětlivých markerů [39]. V další 1leté randomizované studii u nemocných po gastrickém bypassu byl zjištěn signifikantní pokles TK, glykovaného hemoglobinu a LDL-cholesterolu [40]. Ke zlepšení došlo u 49 % operovaných pacientů, zatímco v kontrolní skupině s dietním režimem a fyzickou aktivitou jen u 19 %. Větší váhový úbytek u operovaných pacientů byl následován i snížením počtu podávaných léků až o 2/3.
V metaanalytické studii Navaneethan et al hodnotili 11 observačních a 2 randomizované studie s cílem potenciálního benefitu úbytku TH u nemocných s CKD [41]. Úbytek TH byl dosažen jak metodami nechirurgickými (dieta, fyzická aktivita, farmakoterapie), tak bariatrickými. Nechirurgická intervence vedla k průměrnému poklesu BMI o 3,67 kg/m2 se signifikantním snížením systolického TK a proteinurie se stabilizací GFR během sledovaných 7 měsíců. Při chirurgické intervenci byl pokles BMI převážně u závažné obezity (BMI nad 40 kg/m2) spojen se snížením původní glomerulární hyperfiltrace (nad 2 ml/s) k normálním hodnotám spolu s poklesem systolického TK a albuminurie, a to krátce po zákroku. To nebylo zaznamenáno u nechirurgického postupu, kde nebyl pokles BMI spojen se snížením glomerulární hyperfiltrace.
Mechanizmus, kterým bariatrická chirurgie příznivě ovlivňuje renální dysfunkci, není zcela objasněn a zřejmě souvisí i s mechanizmem zachyceným při ovlivnění obezitou indukované hypertenze, kde hraje roli intraglomerulární hypertenze a glomerulomegalie s poškozením endotelu. Další možné vysvětlení je snížení sympatické nervové aktivity a snížení zpětné tubulární resoprce Na [42].
Potenciálním rizikem chirurgických výkonů, gastrických bypassů a především typu RYGB je možnost malabsorpce a hyperoxalurie i litiázy, které mohou zhoršovat renální dysfunkci. Ve studii u pacientů po RYGB se u 7,7 % pacientů objevila významná hyperoxalurie, a to ve srovnání s 4,6 % u kontrol [43]. Tento efekt však nebyl zjištěn při LGB či LSG. Je tedy nepochybné, že efekt bariatrické chirurgie na renální funkce, a to zvláště u nemocných se závažnou obezitou, je pozitivní. Riziko komplikací bariatrických výkonů dle retrospektivní analýzy u 27 000 operovaných se pohybovalo kolem 10 % [44]. Tyto závěry potvrdila i velká metaanalýza celkem 30 observačních studií [45], která jednoznačně prokázala pozitivní efekt na poškození renálních funkcí s poklesem proteinurie, snížením hypertenze, zlepšením kompenzace diabetu a hyperlipidemie. Je zřejmé, že časná redukce závažné obezity zabrání u dosud nefrologicky zdravých jedinců rozvoji obezitou indukované nefropatie a příznivě ovlivní glomeruly poškozující hyperfiltraci. U již přítomné nefropatie zpomalí progresi onemocnění, a to jak vlastními renálními mechanizmy, tak zlepšením hyperteze a metabolické kompenzace nemocných.
Bariatrická chirurgie je úspěšně užívána i u obézních pacientů po transplantaci ledviny, u kterých obezita zhoršuje časnou i dlouhodobou prognózu transplantované ledviny [46,47]. Současně bylo prokázáno, že rozvoj obezity představuje velmi závažné riziko rozvoje obezitou indukované nefropatie u živých dárců ledvin, a to významně vyšší, než je pouze rozvoj hypertenze [16].



Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.


Doručeno/Submitted: 27. 9. 2017
Přijato/Accepted: 23. 10. 2017


prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.
Klinické a výzkumné centrum  pro střevní záněty
a Centrum pro léčbu obezity
ISCARE I.V.F. a. s.
Jankovcova 1569/2c
170 00 Praha 7
vladimir.teplan@seznam.cz

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccalli C. Obesity and kidney disease: hidden consequences of the epidemic. Kidney Int 2017; 91 (2): 260–262. doi: 10.1016/j.kint.2016.10. 019.
2. Hall ME, do Carmo JM, da Silva AA et al. Obesity, hypertension, and chronic kidney disease. Int J Nephrol Renovaskul Disease 2014; 7: 75–88. doi: 10.2147/IJNRD.S39739.
3. Tchernof A, Deprés JP. Pathophysiology of human visceral obesity: an update. Physiol Rev 2013; 93 (1): 359–404. doi: 10.1152/physrev.00033.2011.
4. Hall JE, Crook ED, Jones DW et al.  Mechanisms of obesity – associated cardiovascular and renal disease. Am J Med Sci 2002; 342 (3): 127–137.
5. Lu JL, Kalantar-Zadeh K, Ma JZ et al. Association of body mass index with outcomes in patents with CKD. J Am Soc Nephrol 2014; 25 (9): 2088–2096. doi: 10.1681/ASN.2013070754.
6. de Vries AP, Ruggenenti P, Ruan XZ et al. Fatty kidney: emerging role of ectopic lipid in obesity related renal disease. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2 (5): 417–426. doi: 10.1016/S2213-8587 (14) 700 65-8.
7. Burton JO, Gray LJ, Webb DR et al.  Association of antropometric obesity measures with chronic kidney disease risk in a non-diabetic patient population. Nephrol Dial Transplant 2012; 27 (5): 1860–1866. doi: 10.1093/ndt/gfr574.
8. Ejerblad E, Fored CM, Lindblad et al. Obesity and risk for chronic renal failure. Am J Soc Nephrol 2006; 17 (6): 1695–1702.
9. Hsu CY, McCulloch CE, Iribarren C et al. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med 2006; 144 (1): 21–28.
10. Foster MC, Hwang SJ, Larson MG et al. Overweight, obesity and development of stage 3 CKD: the Framingham Heart Study. Am J Kidney Dis 2008; 52 (1): 39–48. doi: 10.1053/j.ajkd.2008.03.003.
11. Gomez P, Ruilope LM, Barios V et al. The FATH Study Group. Prevalence of renal insuficiency in individuals with hypertension and obesity/overweight: the FATH study. Am J Soc Nephrol 2006; 17 (12 Suppl 3): S194–S200.
12. Chughtai HL, Morgan TM, Rocco M et al. Renal sinus fat and poor blood pressure control inb midle-aged and elderly individuals at risk of cardiovascular events. Hypertension 2010; 56 (5): 901–906. doi: 10.1161/HYPERTENSION AHA.110.157370.
13. Berthoux F, Mariat C, Maillard N. Overweight/obesity revisited as a predictive risk factor in primary IgA nephropathy.  Nephrol Dial Transplant 2013; 28 (Suppl 4): 160–166. doi: 10.1093/ndt/gft286.
14. Bonnet F, Deprele C, Sassolas A et al. Excessive body weight as a new independ-ent risk factor for clinical and pathological progression in primary IgA nephritis. Am J Kidney Dis 2001; 37 (4): 720–727.
15. Kataoka H, Ohara M, Shibui K et al. Overweight and obesity accelerate the progression of IgA nephropathy: prognostic utility of a combination of BMI and histopathological parameters. Clin Exp Nephrol 2012; 16 (5): 706–712. doi: 10.1007/s10157-012-0613-7.
16. Praga M, Hernández E, Herrero JC et al. Influence of obesity on the appearance of proteinuria and renal insufficiency after unilateral nephrectomy. Kidney Int 2000; 58 (5): 2111–2118.
17. Hall JE, Brands MW, Dixon WN et al. Obesity-induced hypertension. Renal function and systemic hemodynamics. Hypertension 1993; 22 (3): 292–299.
18. Hall JE. Louis K. Dahl Memorial Lecture. Renal and cardiovascular mechanisms of hypertension in obesity. Hypertension 1994; 23 (3): 381–394.
19. Morales E, Valero MA, León M et al.  Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropaties. Am J Kidney Dis 2003; 41 (2): 319–327.
20. Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM et al. Obesity-related glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney Int 2001; 59 (4): 1498–1509.
21. Unger RH, Scherer PE. Gluttony, sloth and the metabolic syndrome: a roadmap to lipotoxicity. Trends Endocrinol Metabol 2010; 21 (6): 345–352. doi: 10.1016/j.tem.2010.01.009.
22. Tonelli M, Moyé L, Sachs FM et al. Cholesterol and recurent events trial investigators: effect of pravastatin on loss of renal function in people with moderate chronic renal insufficiency and cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14 (6): 1605–1613.
23. Reisin E, Weir MR, Falkner B et al.  Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo-controlled trial. Treatment in Obese Patients With Hypertension (TROPHY) Study Group. Hypertension 1997; 30 (1 Pt 1): 140–145.
24. Grassi G, Seravalle G, Dell’Oro R et al. CROSS Study. Comparative effects of candesartan and hydrochlorothiazide on blood pressure, insulin sensitivity, and sympathetic drive in obese hypertensive individuals: results of the CROSS study. J Hypertens 2003; 21 (9): 1761–1769.
25. Bramlage P, Pitrow D, Wittchen HU et al. Hypertension in overweight and obese primary care patients is highly prevalent and poorly controlled. Am J Hypertens 2004; 17 (10): 904–910.
26. Wing RR, Lang W, Wadden TA et al. Look AHEAD research group benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011; 34 (7): 1481–1486. doi: 10.2337/dc10-2415.
27. Afshinnia F, Wilt TJ, Duval E et al.  Weight loss and proteinuria: systematic review of clinical trials and comparative cohorts. Nephrol Dial Transpant 2010; 25 (4): 1173–1183. doi: 10.1093/ndt/gfp640.
28. Shen WW, Chen HM, Chen H et al. Obesity-related glomerulopathy: body mass index and proteinuria. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5 (8): 1401–1409. doi: 10.2215/CJN.01370210.
29. Straznicky NE, Grima MT, Lambert EA et al. Exercise augments weight loss induced improvement in renal function in obese metabolic syndrome individuals. J Hypertens 2011; 29 (3): 553–564. doi: 10.1097/HJH.0b013e3283418875.
30. Brinkworth GD, Buckley JD, Noakes M et al. Renal function following long-term weight loss in individuals with abdominal obesity on a very low-carbohydrate diet vs. high-carbohydrate diet. J Am Diet Assoc 2010; 110 (4): 633–638. doi: 10.1016/j.jada.2009.12.016.
31. Teplan V. Metabolismus a ledviny. Praha: Grada Publishing 2000.
32. Teplan V, Mengerová O. Dieta a nutriční opatření u chorob ledvin a močových cest. Praha: Mladá fronta 2010.
33. Sachdev P, Reece L, Thomson M et al. Intragastric ballon as an adjunct to lifestyle programme in severely obese adolescents: impact on biomedical outcomes, and skeletal health. Int J Obes 2017. In press. doi: 10.1038/ijo.2017.215.
34. Beneš M, Hucl T, Drastich P et al.  Endoskopický duodeno-jejunální bypass (Endo-Barrrier) jako nový terapeutický přístup u obézních diabetiků 2. typu – efektivita a faktory predisponující optimální efekt. Gastroent Hepatol 2016; 70 (6): 491–499. doi: 10.14735/amgh2016csgh. info15.
35. Holéczy P, Bužga M. Současná bariatricko-metabolická chirurgie. Gastroent Hepatol 2016; 70 (6): 485–490. doi: 10.14735/amgh2016485.
36. Jamal MH, Corcelles R, Daigle CR et al. Safety and effectiveness of bariatric surgery in dialysis patients and kidney transplantation candidates. Surg Obes Dis 2015; 11 (2): 419–423. doi: 10.1016/j.soard.2014.09.022.
37. Al-Bahri S, Fakhry TK, Gonzalvo JP et al. Bariatric surgery as a bridge to renal transplantation in patients with end-stage renal disease. Obes Surg 2017. In press. doi: 10.1007/s11695-017-2722-6.
38. Kienzl-Wagner K, Weissenbacher A, Gehlwolf P et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: gateway to kidney transplantation. Surg Obes Relat Dis 2017; 13 (6): 909–915. doi: 10.1016/j.soard.2017.01. 005.
39. Fenske WK, Dubb S, Bueter M et al.  Effect of bariatric surgery-induced weight loss on renal and systemic inflammation and blood pressure: a 12-month prospective study. Surg Obes Relat Dis 2013; 9 (4): 559–568. doi: 10.1016/j.soard.2012. 03.009.
40. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA 2013; 309 (21): 2240–2249. doi: 10.1001/jama.2013. 5835.
41. Navaneethan SD, Yehnert H, Moustarah F et al. Weight loss intervention in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4 (10): 1565–1574. doi: 10.2215/CJN.02250409.
42. van de Borne P, Watrin I, Bouqueqneau M et al. Ambulatory blood pressure and neuroendocrine control after diet-assisted gastric restrictive surgery. J Hypertens 2000; 18 (3): 301–306.
43. Matlaga BR, Shore AD, Magnuson T et al. Effect of gastric bypass surgery on kidney stone disease. J Urol 2009; 18 (6): 2573–2577. doi: 10.1016/j.juro.2009.02. 029.
44. Turgeon NA, Perez S, Mondestin M et al. The impact of renal function on outcomes of bariatric surgery. J Am Soc Nephrol 2012; 23 (5): 885–894. doi: 10.1681/ASN. 2011050476.
45. Li K, Zou J, Ye Z et al. Effects of bariatric surgery on renal function in obese patients: A systematic review and meta analysis. Plos One 2016; 11 (10): 1–18. doi: 10.1371/journal.pone.0163907.
46. Gheith O, Al-Otaibi T, Halim MA et al. Bariatric surgery in renal transpant patients. Exper and Clin Transplant 2017; 15 (Suppl 1): 164–169.
47. Gazzetta PG, Bissolati M, Saibene A et al. Bariatric surgery to target obesity in the renal transplant population: preliminary experience in a single center. Transp Proc 2017; 49 (4): 646–649. doi: 10.1016/j.transproceed.2017.02.032.

Kreditovaný autodidaktický test