Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(3): 139-141.

Neměli bychom léčit Římská kritéria, ale pacienta

Jan Bureš Orcid.org  1

+ Pracoviště

Římská kritéria III, pokoušející se o novou klasifikaci funkční gastrointestinálních poruch, byla uveřejněna v dubnu 2006 v Gastroenterology (2006; 130, 1377-1556) jako 16 jednotlivých článků a následně jako monografie(1). V našem časopisu o této nové klasifikaci informovali K. Lukáš a A. Hep(2). Přestože autoři římské klasifikace s uspokojením konstatují, že jak jejich druhá, tak i současná třetí edice představují významný pokrok a kritéria jsou všeobecně přijata, není tomu zdaleka tak. Celkové pojetí a/nebo jednotlivé části druhé římské klasifikace byly podrobovány kritice nejen odborníky mimo tuto pracovní skupinu(3-5), ale dokonce i některými vlastními členy a spoluautory Římských kritérií II(6,7). Také prvotní reakce na Římská kritéria III jsou alespoň u části odborné veřejnosti zdrženlivé(8).

Zdá se, že klasifikace podle Římských kritérií může být užitečná pro některé farmakologické klinické studie(9), nikoliv však pro běžnou klinickou praxi ani gastroenterologů, ani praktických lékařů(10). Římská kritéria funkčních poruch gastrointestinálního traktu jsou založena na dvou principech: klasifikace na základě symptomů (některými kritiky označována jako „delfský přístup") a vyloučení organického onemocnění (pouze základní endoskopií). Funkční poruchy jsou členěny na jícnové, gastroduodenální, střevní poruchy, funkční abdominální bolest, funkční poruchy biliárního traktu a pankreatu, anorektální poruchy a funkční pediatrické(1). Prof. Mařatka(5,11) ve své kritice upozorňuje, že hlavním nedostatkem Římských kritérií je, že jsou sestaveny podle orgánů bez ohledu na jejich původ. Nerozlišují poruchy neuropatické od skutečných funkčních trávicích poruch(5).

Česká gastroenterologie má v problematice gastrointestinálních funkčních poruch více než stoletou tradici. Z počátku to byli především J. Thomayer(12), E. Maixner(13) a J. Pelnář(14), kteří položili základy pro nové pojetí dyspepsie a funkčních gastrointestinálních poruch. Hlavním autorem novodobé české školy funkčních poruch trávicího traktu je Z. Mařatka(15). Ve své ucelené koncepci zdůrazňuje, že jistá klasifikace funkčních poruch je nezbytná, protože je vodítkem pro diagnózu a terapii (a to i přesto, že různé odchylky se mohou střídat nebo kombinovat). Jasně vymezuje hlavní typy funkčních poruch jícnových (funkční pyróza, difúzni spazmus jícnu) a žaludečních (dráždivý a chabý žaludek). U střevních poruch je z praktického hlediska důležité odlišení dráždivého tračníku (s bolestmi v břiše, střevní dyspepsií a nutkavými průjmy), funkčního průjmů (chybí bolesti břicha) a spastické zácpy (chybí nutkavé defekace a debakly)(15). Mařatka upozorňuje na hlavní rozdíly mezi funkční epigastrickou bolestí a indigescí (chu» k jídlu, přítomnost či nepřítomnost nevolnosti, tolerance lačnění)(5). V neposlední řadě nelze v rámci funkčních poruch opominout neurodigestivní astenii, kvasnou dyspepsii a solární syndrom(15,16).

Úskalí římských klasifikačních schémat byla jasně doložena v řadě prací. Například podle různých klasifikačních kritérií je ve stejné kohortě pacientů prevalence dráždivého tračníku 2,9% (Římská kritéria II) a 11,4% (Římská kritéria III)(17). V jiné identické skupině osob byl dráždivý tračník častější u mužů při použití Římských kritérií II a častější u žen při použití Římských kritérií I(18).

Římská kritéria III se v některých dílčích bodech od předchozích klasifikací liší, ve snaze odstranit alespoň některé problematické body. Například místo 12 měsíců trvání příznaků v Římské klasifikaci II, nová kritéria požadují trvání pouze 3 měsíce (ve stanovené frekvenci a intenzitě) a začátek obtíží nejméně před 6 měsíci. Místo (pseudo)ulcerózní dyspepsie (ulcer-like dyspepsia) a dysmotilitní dyspepsie (dysmotility-like dyspepsia) Římské klasifikace II, nyní nová kritéria uvádějí funkční dyspepsii (horního typu) se dvěma podtypy: postprandiální distres syndrom a epigastrickou bolest.

Některé pojmy, nově použité v Římských kritériích III, nevhodné a zavádějící. Především termín „postprandial distress syndrome"(19) považuji za velmi neš»astný, který dále prohloubí terminologické zmatky. Ve výkladovém lékařském slovníku(20) je termín „distress" vysvětlen dosti obecně: „distress - to draw apart, physical or mental anguish or suffering" (fyzické nebo psychické utrpení). V klinické (somatické) medicíně pod pojmem „distres" zpravidia chápeme nějaký závažný, často život ohrožující stav (fetální distres, adult respiratory distress - syndrom dechové tísně dospělých aj.). Behaviorální medicína rozlišuje (psychosociální) stres, eustres („správná", prospěšná reakce na pozitivně stimulující stresor) a distres („nesprávná", škodlivá, potenciálně destruktivní reakce na chronicky působící nepříznivý stresor)(21,22). Zavést termín „postprandiální gastrický distress" je matoucí mimo jiné i proto, že v řadě případů funkční žaludeční dyspepsie dysmotilitního typu (tedy chabého žaludku podle Mařatkovy klasifikace) se nezjistí žádná porucha motilitní, ani elektrogastrografická. Zpomalenou gastrickou evakuaci má méně než 25 % nemocných s dysmotilitním typem funkční dyspepsie. Navíc podle definice Římských kritérií III nemusí být stav přítomen soustavně, ale jen „několikrát za týden po dobu 3 měsíců"(19).

Podle mého názoru není vhodné označovat izolovanou abdominální bolest (bez další symptomatologie) jako dyspepsii. Proč nepojmenovat bolest břicha bolestí? Proto také některé práce tento izolovaný příznak oddělují od dyspepsie(7,23,24). Římská kritéria III řadila pyrózu ze skupiny dyspepsie, kde figurovala v předchozích Římských kritériích II. řazení izolovaného pálení záhy v rámci dyspepsie bylo v minulosti opakovaně kritizováno. V Římských kritériích I existovala kombinace refluxních a dyspeptických obtíží (reflux-like dyspepsia). Římská klasifikace II podskupinu vyřadila v domnění, že se jedná „jen" o nerozpoznanou (nediagnostikovanou) refluxní chorobu jícnu. Podle našich zkušeností a podle zkušeností dalších autorů je kombinace refluxních obtíží s říznaky dyspeptickými (pocity plnosti v nadbřišku, předčasná sytost aj.) poměrně častá. Římská kritéria III řipouštějí, že existuje široké překrývání příznaků jícnových (pyróza) a dyspeptických(19).

Kontroverzním tématem zůstává také vztah funkční dyspepsie a infekce Helicobacter pylori. Římská kritéria III autoritativně doporučuji u šech typů žaludeční funkční dyspepsie vyšetřovat helikobakterový status a v případě pozitivity infekci Helicobacter pylori(19). Opomíjejí přitom početný tábor odpůrců příčinného vztahu infekce Helicobacter pylori funkční dyspepsie(25). Zatímco prevalence infekce Helicobacter pylori vyspělých zemích klesá, prevalence funkční dyspepsie horního typu je stacionární(24,26).

V závěru dovolte, abych navrhl dvě praktická doporučení:

1. Držme se Mařatkovy klasifikace funkčních gastrointestinálních poruch a nesnažme se Římská kritéria modifikovat na české poměry. Mařatkova klasifikace je jednoduchá, snadno aplikovatelná do běžné klinické praxe a nedvojznačně diferencuje nemocné jednotlivých podskupin.

2. Snažme se léčit pacienta, jakkoliv je to u funkčních poruch obtížné. Vyžaduje to nejen farmakoterapii, ale především mnoho umu, empatie, trpělivosti a času lékaře. Vyvarujme se snah léčebně ovlivnit (umenšit) pouze jednotlivé položky kritérií (jakkoliv jsou mezinárodní). Římská kritéria jsou nevyléčitelná doslova i obrazně.

Poznámka

Autor editorialu i redakce časopisu uvítají další diskusi na toto téma.

LITE RATU R A
  • 1. Drossman DA (ed). Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3rd ed. McLean: Degnon Associates 2006.
  • 2. Lukáš K, Hep. Římská klasifikace III (2006). Čes a Slov Gastroent Hepatol 2007; 61: 39-45.
  • 3. Chiba N. Treat the patients' main dyspepsia complaint, not the ROME criteria. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1059-1062.
  • 4. Jones J, Boorman J, Cann P, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47 (Suppl 2): iil-iil9.
  • 5. Mařatka Z. Functional gastrointestinal disorders - 50 years experience in comparison with the Rome criteria. Folia Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 10-16.
  • 6. Malagelada JR. The continuing dilemma of dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15 (Suppl 1): 6-9.
  • 7. Stanghellini V. Pain versus discomfort - is differentiation clinically useful? Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 145-149.
  • 8. Gwee K-A. Irritable bowel syndrome and the Rome III criteria: for better or for worse? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 437-439.
  • 9. Irvine EJ, Whitehead WE, Chey WD, et al. Design of treatment trials for functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1538-1551.
  • 10. Seifert B. Aktuální pohled praktického lékaře na dyspeptický syndrom. Folia Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 9-14.
  • 11. Mařatka Z. Comments on Rome criteria of functional gastrointestinal disorders. Hepatogastroenterology2007; 54: 454-457.
  • 12. Thomayer J. Poznámky o počasném katarrhu žaludečním. Čas Lék čes 1885; 24: 113-116 a 165-168.
  • 13. Maixner E. Příruční kniha í pathologie a therapie vnitřřních nemocí. Část třetí: Nemoci dutiny nosní, nemoci ústroji zažívacích. Praha: Bursík & Kohout 1891.
  • 14. Pelnář J. Pathologie a therapie nemocí vnitřních. 2. díl, 1. část, 2. vyd. Praha: Bursík & Kohout 1946.
  • 15. Mařatka Z. Klinická gastroenterologie. Praha: Avicenum 1988.
  • 16. Mařatka Z. bloating and in functional gastrointestinal disorders - epidemiology and mechanisms. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:713-714.
  • 17. Sperber AD, Shvartzman P, Friger M, et al. comparative reappraisal of the Rome II and Rome III criteria: are we getting closer to the "true" prevalence of irritable bowel syndrome? Eur J -Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 441-447.
  • 18. Saito YA, Talley NJ, Melton L, et al. The effect of new diagnostic criteria for irritable bowel syndrome on community prevalence estimates. Neurogastroenterol Motil 2003; 15: 687-694.
  • 19. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1466-1479.
  • 20. Dorlands Illustrated Medical Dictionary 29th Ed. Philadelphia: WB Saunders 2000.
  • 21. Milsum JH. A model of the eustress systém for health/illness. BehavSci 1985; 30: 179-186.
  • 22. Selye H. Stress and distress. Compr Ther 1975; 1: 9-13.
  • 23. Kopáčova M, Bureš J, Koupil I, et al. Body indices and vital signs in Helicobacter pylori positive and persons. Eur J 2007; 22: 67-75.
  • 24. Rejchrt S, Kopáčova M, Koupil I, et al. Prevalence and -demographic determinants of uninvestigated dyspepsia in the Czech Republic. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 (in press).
  • 25. Rejchrt S, Kopáčova M, Koupil I, et al. Delta values of the 13C-urea breath test in Helicobacter pylori positive persons with and dyspepsia. Folia Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 105-110.
  • 26. Bureš J, Kopáčova M, Rejchrt S. Pokles prevalence infekce Helicobacter pylori České republice. Čas Lék čes 2008; 147: 255-257.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test