Gastroenterologie
a hepatologie

K otázce péče o nemocné s vředovou chorobou

Bohumil Fixa¹

+ Pracoviště
¹ Soukromá gastroenterologická ordinace, Hradec Králové

Souhrn

Cíl studie: stav infekce Helicobacter pylori nemocných s vředovou chorobou, prokázanou koncem 80. a začátkem 90. let minulého století, u nichž nebyla v té době dostupná účinná antihelikobakterová léčba.

Materiál a metodika: písemně osloveno a následně vyšetřeno 34 nemocných s vředovou chorobou, prokázanou před 11 až 19 lety. Šlo o nemocné, u nichž nebyla nikdy provedena eradikační léčba Helicobacter pylori. šichni měli občas obtíže. Pokud měli obtíže v období kontroly, byla provedena gastroskopie a stanovení přítomnosti Helicobacter pylori í rychlého ureázového testu a histologického vyšetření, pokud obtíže neměli, bylo provedeno vyšetření dechovým testem s C13-ureou.

Výsledky: přetrvávala u většiny nemocných (91,2%). U všech byla provedena týdenní léčba trojkombinací omeprazol, metronidazol, klaritromycin, která byla v 91,3 % úspěšná (hodnocení per protocol).

Závěr: ukázala, že u nemocných s vředovou chorobou přetrvává infekce Helicobacter pylori dlouhou dobu. Teprve její odstranění umožňuje úplné vyléčení vředové choroby a pro nemocného zbavení rizika komplikací. Proto bylo doporučeno aktivně vyhledávat nemocné s vředovou chorobou a potvrzenou infekcí Helicobacter pylori, éna z období, kdy nebyla antihelikobaktérova léčba běžně dostupná. K průkazu infekce Helicobacter pylori, nemá nemocný aktuálně obtíže, je indikovaný dechový test s C13-ureou, který je levnější, a pro nemocného příjemnější než invazivní průkaz (endoskopie, rychlý ureázový test a histologické vyšetření). Pokud se nepodaří infekci eradikovat, měli by být nemocní dlouhodobě sledováni.

Klíčová slova: dechový test s C13-ureou - Helicobacter pylori - vředová choroba.

ÚVOD

Vředová choroba (VCH) je onemocnění v dnešní době snadno a přesně diagnostikovatelné a ve většině případů úspěšně léčitelné. To vede u mnoha lékařů k dojmu, že nemocní s diagnózou tohoto onemocnění již nevyžadují naši zvláštní pozornost. Pokusíme se přiblížit, co nás vede k tomu, že tento názor nezastáváme.

VCH je charakterizována peptickou vředovou lézí lokalizovanou v dvanáctníku nebo v žaludku, která má tendenci k rekurenci, a může být provázena závažnými komplikacemi, zejména sklonem ke krvácení a perforaci. Neřadíme k ní nemocné, kde příčinou vzniku vředu je některá ze známých a častých příčin (nesteroidní antirevmatika, kyselina acetylsalicylová), nebo i vzácných nebo relativně vzácných příčin (Zollingerův-Ellisonův syndrom, hyperplazie G-buněk, hyperparatyreoidimus, systémová mastocytóza, bazofilní leukémie, stresové stavy spojené s popáleninami, traumaty CNS, chirurgickými výkony a jinými závažnými onemocněními). Etiologie a patogeneze velké většiny případů nemocných s VCH souvisí s infekcí Helicobacter (H.) pylori. Před více jak 15 lety jsme u našich nemocných zjistili přítomnost této infekce u 97 % nemocných s VCH^(1,2). Domnívali jsme se, a v tomto smyslu i svoji představu přednášeli studentům, že u nemocných, kde neprokážeme H. pylori, máme právo stav označit jako vředovou chorobu. Dnes je prokázané, že existuje malé procento případů, kde existují recidivující peptické vředy, u nichž není zjistitelná žádná ze vzácných příčin vředu. K jejich označení se užívá pojmu idiopatická VCH nebo „non-NSAID, non-H. pylori ulcers". Nejčastěji se tato forma popisuje v USA, až kolem 35 %⁽³⁾, naopak vzhledem k vysokému výskytu H. pylori vzácně v Asii. Podle některých autorů idiopatické VCH přibývá⁽⁴⁾, podle jiných autorů se výskyt udržuje na přibližně stejné výši(5). Idiopatickou formu VCH tvořily pravděpodobně asi 3 % našich nemocných, u kterých jsme v minulosti neprokázali žádnou ze vzácných výše uvedených příčin⁽¹⁾. Tyto případy však nejsou předmětem našeho zájmu. Ve svém ělení se budeme zabývat nemocnými s nejčastější formou VCH, tj. vázanou na infekci H. pylori.

Přestože základní klinické problémy VCH etiologicky vázaných na H. pylori vyřešeny, není ani u těchto nemocných postupováno vždy správně. Odhlédneme-li od skutečnosti, že ne každá infekce H. pylori léčitelná, ostatní neúspěšné kroky v léčbě nemocných lze přisoudit především lékařům, zodpovídajícím za nemocné s VCH. Uvedu, co mám na mysli.

Problémem infekce H pylori se začali na mém původním pracovišti, tj. na II. í klinice v Hradci Králové zabývat již od roku 1987. U každého nemocného, kde jsme provedli gastroskopické vyšetření, jsme vyšetřili vzorky žaludeční sliznice z oblasti antra (někdy i z těla žaludku a bulbu dvanáctníku) na přítomnost H. pylori (vždy ým ureázovým testem, z počátku současně i histochemicky, vzácněji kultivačně). Od roku 1987 do roku 1996 jsme tak vyšetřili a do databáze počítače uložili 7500 takto vyšetřených pacientů s různými chorobami. V podobném způsobu vyšetření a ukládáni dat jsem pokračoval od roku 1996 i ve své soukromé gastroenterologické praxi a vyšetřil dalších 6500 nemocných.

Pacienti s VCH a prokázanou infekcí H. pylori koncem osmdesátých a začátkem devadesátých let odkázáni především na léčbu antagonisty H2-receptorů nebo inhibitory protonové pumpy. To stačilo k vyléčení většiny případů peptického vředu, nikoli k odstranění infekce H. pylori, tím vyléčení VCH. Začátkem 90. let minulého století jsme se zúčastnili jedné z prvních studií, zaměřených na léčbu infekce H. pylori. Šlo o kombinovanou léčbu koloidním vizmutem sub citrátem, metronidazolem a amoxicilinem^(6,7). Míra eradikace v 86 % byla příznivá, léčba však nebyla běžně dostupná a nebyla pacienty vždy dobře tolerována. Teprve rozšíření modernější kombinované léčby (2x denně terapeutická dávka inhibitorů protonové pumpy, metronidazol nebo amoxicilin a klaritromycin) vedlo ve většině případů k eradikaci infekce H. pylori (dle vlastních šeností v 93-95 %)^(7-11), a tím i k úspěšné profylaxi dalších peptických vředů a jejich komplikací. Úspěšná eradikace H. pylori k výraznému snížení relapsu choroby asi na 2-3 %^(12-14). U všech recidivujících případů bývá znovu prokázán H. pylori, tedy o reinfekci H. pylori. samostatném sdělení jsme na větším počtu pacientů prokázali, že eradikace H. pylori říznivě na řadu let ovlivnila nejen recidivu vředu, ale výrazně i obtíže nemocných s VCH, zatímco u pacientů s funkční dyspepsií, kde H. pylori významnou roli při vzniku obtíží, nedošlo k jejich významnému zlepšení⁽¹⁵⁾. I když v posledních letech úspěšnost kombinované antihelikobakterové léčby postupně poněkud klesá (o přesnější posouzení se snažíme), jde stále o významný způsob, jak vředovou chorobu vyléčit.

Osud nemocných s VCH, u nichž jsme ještě v rámci klinického vyšetření před mnoha lety prokázali infekci H. pylori, eradikační léčbu jsme jim nemohli poskytnout, zůstával nejasný. Zajímalo nás, zda u nich infekce H. pylori řetrvává, zda mají obtíže, zda u nich došlo k recidivě vředu nebo dokonce ke komplikacím vředu, zda musili být operováni, atd. To nás vedlo k jednoduché studii, kterou předkládáme.

MATERIÁL A METODIKA

Dopisem, ve kterém jsme vysvětlili vztah infekce H. pylori onemocnění žaludku, jsme oslovili 72 nemocných. Řada nemocných neodpověděla, někteří pravděpodobně zatím zemřeli, u některých byla v mezidobí provedena úspěšná eradikace H. pylori, jiných došlo ke komplikacím, které byly zčásti řešeny chirurgicky. K vyšetření se dostavilo 34 pacientů, (průměrný věk 50 let, 36-76 let), u nichž jsme na II. interní klinice koncem 80. a začátkem 90. let minulého století (od 1. vyšetření uplynulo 11-19 let, v průměru 14,8 let) prokázali VCH dvanáctníku a infekci H. pylori. Ta dosud nebyla léčena a nemocní nebyli v péči jiného gastroenterologa. Všichni měli občas dyspeptické obtíže (šlo tedy o tzv. symptomatické nemocné) a bylo u nich provedeno vyšetření k průkazu H. pylori. U 6 pacientů, kteří měli obtíže i v období kontroly, byla provedena gastroskopie a vyšetření na přítomnost H. pylori rychlým ureázovým testem a/nebo histochemickým vyšetřením (prof. MUDr. Zdeněk Nožička, DrSc., Ústav patologické anatomie FN). U žádného z nich nebyla prokázána čerstvá vředová leze. U 28 nemocných, kteří byli právě bez obtíží, byl proveden dechový test s C13-ureou⁽¹⁶⁾.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 34 vyšetřených byla v 31 případech (91,2 %) přímým vyšetřením (6 pacientů) nebo dechovým testem (25 pacientů) opět prokázána infekce H. pylori. U 27 z nich byl proveden o eradikaci infekce kombinovanou antihelikobakterovou léčbou.

Základem léčby byl omeprazol 2 x 20 mg, metronidazol 2 x 500 mg a klaritromycin 2 x 250 mg. U 21 pacientů byla léčba úspěšná, u 2 neúspěšná, 4 pacienti se nedostavili ke kontrolnímu vyšetření. Z celkového počtu 23 pacientů H. pylori ích, kde byla provedena eradikační léčba a pacienti se dostavili ke kontrolnímu vyšetření po léčbě, se podařilo úspěšně eradikovat H. pylori, tím úspěšně vyléčit VCH u 21 pacientů (91,3%) (hodnocení per protocol).

DISKUSE

VCH je onemocnění, jehož výskyt není přesně znám. Často uváděný výskyt VCH asi u 10 % obyvatel v průběhu života je jistě nepřesný, poněvadž zahrnuje i případy peptických vředů, vyvolaných nesteroidními antirevmatiky apod.

Prevalence VCH, která dosahovala koncem 80. a začátkem 90. let minulého století v USA 6,5 milionů případů, nám málo říká o situaci v jiných oblastech⁽¹⁷⁾. Je však zřejmé, že incidence a prevalence peptického vředu ve vyspělých zemích má klesající tendenci a pokles jde paralelně s klesající prevalencí infekce H. pylori⁽¹⁸⁾. Je to zřejmé zejména u populací s vysokým výskytem této infekce⁽¹⁹⁾. Stav připomíná i situaci u nás, kde došlo rovněž k poklesu výskytu helikobakterové infekce v průběhu asi 10 let^20,21), a gastroenterologové s dlouhodobými zkušenostmi jistě zaznamenali nápadný pokles výskytu VCH.

Ve svém sdělení jsme se snažili ukázat, jak důležitý je aktivní přístup k pacientům s jednou prokázanou VCH a helikobakterovou infekcí. Existuje stále mnoho nemocných správně vyšetřených, ale s následnou neodpovídající péčí. Příčinou může být i velmi variabilní klinický obraz VCH, ovlivňující chování pacienta ve vztahu k lékaři. Někteří pacienti velmi citlivě reagují na svoje onemocnění a při sebemenších obtížích navštěvují lékaře. Často může jít i o kombinaci VCH s funkční dyspepsií (na to se stále nemyslí nebo málo myslí!), a přesné rozlišení mezi oběma stavy umožní jenom endoskopické vyšetření. Jiní pacienti svoje obtíže spíše bagatelizují a nevyhledávají lékaře. Další pacienti po negativní zkušenosti s gastroskopickým vyšetřením se tomuto vyšetření cíleně vyhýbají. Existují ovšem i případy, kde pacient s VCH skutečně nemá dlouhodobě žádné obtíže a dostavuje se až s komplikacemi⁽²²⁾. Je třeba si tuto různorodost klinického obrazu jasně uvědomovat.

Ošetřující lékaři, a» již praktičtí, nebo gastroenterologové, si musí být vědomi, že pacient, u něhož byla jednou VCH jasně prokázána, tj. včetně prokázané infekce H. pylori, a» již má, nebo nemá obtíže, je trvale ohrožen nebezpečím komplikací, které mohou jeho život ohrozit. Naše uvedená zkušenost ukazuje, že se vyplácí aktivní přístup k těmnemocným. Je třeba nejen se pokusit eradikovat H. pylori všech čerstvých případů VCH, ale vyhledávat i pacienty, kteří měli v minulosti prokázaný peptický vřed a infekci H. pylori, tato infekce nebyla odstraněna. K podobnému závěru dospěli i jiní autoři⁽²³⁾. Ani tento postup nebude ve všech případech dokonale úspěšný.

Stále existují pacienti, které nelze dostupnými prostředky zbavit infekce H. pylori. smutnou skutečností, že během posledních několika let, kdy do České republiky není dovážen koloidní bizmut subcitrát (De-Nol), nelze se při neúspěchu léčby standardní 3-kombinací léků aspoň o eradikaci 4-kombinací léků pokusit. Další občas úspěšné kombinace, zatím u nás neověřené, např. s levofloxacinem, rifabutinem apod.^(24,25), jsou drahé a častěji provázené vedlejšími účinky. Otázka léčby rezistentních infekci H. pylori se měla pro naše podmínky co nejdříve řešit.

Vedle vztahu lékař a pacient zasahuje do léčby VCH i faktor zdravotních pojiš»oven. Jak je gastroenterologům jasné, stačí u pacienta, který nemá aktuálně obtíže (a kde máme mít jistotu, zda má či nemá infekci H. pylori), šetřit dechový test s C13-ureou. Tento postup je pro pacienta příjemnější a pro zvláště citlivé pacienty jediným přístupem, jak získat zcela zásadní informaci pro další léčebný postup. Je také pro pojiš»ovny levnější než průkaz infekce invazivním způsobem (gastroskopie, biopsie, histologické vyšetření). Současný předpis omezuje vyšetření dechovým testem s C13-ureou 2x ročně. To je omezení rozumné a negativně neovlivňuje diagnosticko-léčebný postup u VCH. Vlastní zkušenost je v tomto smyslu se zdravotními pojiš»ovnami dobrá. Setkali jsme se však i s přístupem revizního lékaře jedné regionální pojiš»ovny (VZP), který neschválil dechový test s C13-ureou proto, že í s VCH nebyli podle jeho názoru symptomatičtí. Nešlo však o nemocné asymptomatické, neměli jenom obtíže v době vyšetření. Právě proto však byl u nich dechový test indikovaný. Bohužel se nepodařilo příslušnému reviznímu lékaři vysvětlit zcela běžnou skutečnost, že i pacient s VCH může mít občas obtíže, a stále tedy zůstává symptomatickým nemocným.

Znovu je nutné zdůraznit, že jednou prokázaná vředová leze a infekce H. pylori, ávisle na tom, zda pacient má či nemá obtíže, značí, že pacient trpí VCH. Za vyléčenou je možné ji pokládat až po odstranění infekce H. pylori. prokázaná VCH se v dalším období nemusí klinicky vůbec projevovat ("mlčící vředy"), a přesto může vést časem ke komplikacím, které mohou být stejně nebezpečné jako u VCH provázené trvale obtížemi⁽²²⁾. Z tohoto pohledu je i omezení úhrady dechového testu na podkladě přítomnosti obtíží nemocného nelogické a lékař je nepřímo ovlivňován k postupu non lege artis. Lze plně souhlasit s názorem, uváděným v literatuře, tj., že dechový test s C13-ureou šetří peníze, odstraňuje pro mnohé pacienty nepříjemné vyšetření a navíc, což u nás není problém, příznivě ovlivňuje čekací dobu na endoskopii tam, kde je plně indikována⁽²⁶⁾. Nejdůležitější ovšem je, že umožní snadným způsobem přesně posoudit jak nemocného správně léčit.

LITERATURA

• 1. Fixa B, Komárkova O, Krejsek J, Bureš J, Nožička Z. Helicobacter pylori in active and nonactive duodenal ulcer disease. Czech experience. Irish Journal of Medical Science ; 161 (Suppl): -59 (Workshop on Gastro duodenal Pathology and Helicobacter pylori).
• 2. Fixa B, Komárkova O. Prevalence of Helicobacter pylori infection in various gastroduodenal disorders. Critical view on the basis of sufficient numbers of patients. A Czech experience. Csl gastroenterologie výž 1993; 47: 57-58.
• 3. Howden CW. What causes Helicobacter pylori-negative non-NSAID-related ulcers? In Hunt RH, Tytgat GN, eds. Helicobacter pylori: Basic Mechanisms to Clinical Cure. Boston, Mass: Kluwer Academic Press 2000; 339-346.
• 4. Bytzer P, Teglbjaerg PS. HHelicobacter pylori-negative duodenal ulcers: prevalence, clinical characteristics, and prognosis-results from a randomized trial with 2-year follow-up. Am J Gastroenterol 2001; 96:1409-1416.
• 5. Arents NLA, Thijs JC, van Zwet AA et al. Does the declining prevalence of Helicobacter pylori unmask patients with idiopathic peptic ulcer disease? Euro J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 779-783.
• 6. Fixa B, Komárkova O, Nožička Z, Krejsek J. á léčba infekce Helicobacter pylori vředové choroby dvanáctníku. Vliv na sliznici žaludečního antra a rekurenci vředu. Čs Gastroent a Výž 1994; 48: 151-155.
• 7. Fixa B, Komárkova O. á léčba s koloidním bizmutem subcitrátem (trojkombinace) a omeprazolem (dvojkombinace) v eradikační léčbě Helicobacter pylori. o kritické srovnání. Čes a Slov Gastroent 1996; 50: 79-83.
• 8. Fixa B, Komárkova O, Nožička Z. Helicobacter pylori týdenní kombinované léčbě omeprazolem, klaritromycinem a metronidazole. Čes a Slov Gastroent 1998; 52: 18-22.
• 9. Fixa B, Komárkova O, Nožička Z. á týdenní léčba infekce Helicobacter pylori , klaritromycinem a metronidazolem. Čes a Slov Gastroent 1998; 52: 216-218.
• 10. Fixa B, Komárkova O, Nožička Z. omeprazolu (Gasec), klaritromycinu (Klacid) a metronidazolu (Entizol) v léčbě infekce Helicobacter pylori. Čes a Slov Gastroent 1999; 53: 196-198.
• 11. Fixa B, Špičák J, Shonová O, Petr P, Pátek F, Zdeněk P, Ivanuša M, Rezkova J. á léčba pepticých vředů a infekce Helicobacter pylori (Ultop), klaritromycinem (Fromilid) a metronidazolem (Efloran). Čes a Slov Gastroent 2000; 54: 145-149.
• 12. Fixa B, Komárkova O, Nožička Z. Helicobacter pylori vředové choroby dvanáctníku. Vliv na rekurenci vředu. Sborník přednášek, IV. ělávací a diskusní gastroenterologické dny, Karlovy Vary, 10.-12. 11. 1994, s. 17-19.
• 13. Adachi M, Mizuno M, Yokota K, et al. Reinfection rate following effective therapy against Helicobacter pylori infection in Japan. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 27-31.
• 14. Ando T, Minami M, Mizuno T, et al. Long-term follow-up after eradication of Helicobacter pylori with omeprazole, clarithromycin, andtinidazole (OCT regimen) in a Japanese population. Helicobacter 2005; 10: 379-384.
• 15. Fixa B, Komárkova O, Nožička Z. ílný vliv eradikace Helicobactery pylori dyspeptické obtíže u vředové choroby a funkční dyspepsie. Dlouhodobé sledování. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2004; 58: 123-127.
• 16. Kopáčova M, Bureš J, Voříšek V, Konštacký M, Rejchrt S, Živný P, Palička V. Helicobacter pylori í dechového testu s ureou označenou přirozeným izotopem uhlíku 13C: klinická reprodukovatelnost testu. Klin Biochem Metab 1999; 7: 213-216.
• 17. Sonnenberg A, Everhart JE. The prevalence of self-reported peptic ulcer in the United States. Am J Public Health 1996; 86: 200-205.
• 18. Xia HHX, Phung N, Altiparmak E, Berry A, Matheson M, Talley NJ. Reduction of Peptic Ulcer Disease and Helicobacter pylori Infection but Increase of Reflux Esophagitis in Western Sydney Between and . Digestive Diseases and Science ; 46: 2716-2723.
• 19. Perez-Aisa MA, et al. Clinical trends in ulcer diagnosis in a population with high prevalence of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 65-72.
• 20. Fixa B, Komárkova O, Melichar B, Krejsek J, Megraud F. ýskyt infekce Helicobacter pylori u české dospělé populace. Čes a Slov Gastroent ; 49: 83-85.
• 21. Bureš J, Kopáčova M, Koupil I, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in the Czech Republic. Helicobacter ; 11: 56-65.
• 22. Lu CL, Chang SS, Wang SS, Chang FY, Lee SD. Silent peptic ulcer disease: frequency, factors leading to „silence" and implications regarding the pathogenesis of visceral symptoms. Gastrointest Endosc ; 60: 34-38.
• 23. Maaroos HI, Andreson H, Loivukene K, Hiitt P, Kolk H, Kull I, Labotkin K, Mikelsaar M. The diagnostic value of endoscopy and Helicobacter pylori tests for peptic ulcer patients in late post-treatment setting. BMC Gastroenterol 2004; 4: 27.
• 24. Gisbert JP, Pajares JM. Helicobacter pylori „rescue" therapy after failure of two eradication treatments. Helicobacter ; 10: 363-372.
• 25. Gilbert JP, Gilbert JL, Narcis S, Moreno-Otero R, Pajares JM. Third-line Rescue Therapy With Levofloxacin is More Effective than Rifabutin Rescue Regimen After Two Helicobacter pylori Treatment Failures. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1469-1474.
• 26. Gee I, Playford RJ, Turner D, Sheldon N, Wicks AC. Cost analysis of breath test versus endoscopy for dyspepsia. Digestion 2002; 65: 207-212.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené