ERCP V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ BILIÁRNÍCH KOMPLIKACÍ PO TRANSPLANTACI JATER
Jan Špičák Orcid.org
+ Pracoviště
ÚVOD
V práci jsou hodnoceny postavení a význam Endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) v diagnostice a léčbě biliárních komplikací (BK) po transplantaci jater (TJ), kde BK mohou být závažným problémem.
CÍLE PRÁCE
Hlavní sledované parametry retrospektivní studie byly úspěšnost provedení diagnostické ERCP, schopnost ERCP přesně určit příčinu komplikací, určení efektivity a morbidity terapeutické ERCP. Dále jsme zjiš»ovali, zda úspěšnost endoskopické terapie závisí na typu diagnózy BK.
SOUBOR NEMOCNÝCH A METODIKA
Studium souboru trvalo 7 let (leden 1997–prosinec 2003). V práci bylo retrospektivně hodnoceno 22 pacientů, kteří podstoupili TJ a v pooperačním období se u nich objevily známky klinické, laboratorní, sonografické nebo CT, které vedly k podezření na možnou BK po předchozí TJ, což bylo indikací k provedení ERCP. Těmito indikacemi tedy byly 15× cholestáza, 6× suspicium na biliární leak a 1× cholangoitída.
STATISTICKÁ ANALÝZA
Závislost mezi kvalitativními znaky (úspěšnost endoskopické léčby na typu diagnózy BK) byla při malých četnostech hodnocena Fisherovým faktoriálovým testem. Data byla hodnocena na hladině významnosti p = 0,05.
VÝSLEDKY
Diagnostická ERCP byla úspěšná u všech 22 pacientů (tedy ve 100 % případů). U 2 nemocných byl na ERC normální nález. U zbývajících 20 pacientů byl při ERC patologický nález ve smyslu některé z BK, kterých bylo celkem 24. U 11 nemocných byla přítomna biliární stenóza v oblasti choledochocholedochoanastomózy (CHDCHDA), u 4 biliární leak v oblasti CHDCHDA a u 5 choledocholitiáza (CDL). Z těchto 5 pacientů s CDL měl jeden pouze CDL a u zbývajících 4 pacientů z této skupiny s CDL byly nalezeny další kombinace patologických ERC nálezů takto: u jednoho pacienta s CDL se současně vyskytly vícečetné biliární stenózy, u následujících dvou byl současně s CDL nalezen biliární leak v oblasti CHDCHDA, a u dalšího nemocného s CDL byla přítomna biliární stenóza v oblasti CHDCHDA.
Pouze diagnostická ERCP byla provedena u 2 pacientů s normálním cholangiogramem.
U ostatních 20 pacientů s prokázanou BK po TJ byla vzápětí po diagnostické ERCP realizována endoskopická terapie. U 9 pacientů z 20 (45 % ) bylo nutné při léčbě BK po TJ kombinovat endoskopickou terapii s dalšími léčebnými modalitami, a to transhepatálním přístupem a (nebo) chirurgickou intervencí. U zbývajících 11 pacientů z 20 (55 %) byla terapeutická endoskopie kompletně úspěšná, bez nutnosti použití dalších léčebných postupů.
Morbidita v souvislosti s terapeutickou ERCP byla 5 % (kdy u 1 z 20 pacientů se vyskytlo mírné krvácení po endoskopické papilotomii, které bylo kompletně vyřešeno endoskopicky, bez nutnosti krevních převodů).
Bezprostřední mortalita po terapeutické ERCP nebyla zaznamenána.
ZÁVĚRY
Přínos ERCP pro diagnostiku BK po TJ je zcela zásadní. ERCP umožňuje nejpřesněji posoudit morfologii žlučového stromu. Úspěšnost zobrazení žlučového systému a diagnostiky BK je vysoká (v našem souboru u všech 22 pacientů – tedy ve 100 % případů).
Terapeutické postupy (endoskopické, transhepatální nebo chirurgické) u pacientů s BK po TJ se obecně neliší od biliární problematiky u netransplantovaných. Základním terapeutickým přístupem 1. volby je u většiny BK po TJ endoskopická léčba, spočívající v endoskopické papilotomii, extrakci CDL, dilataci biliárních stenóz a transpapilární aplikaci plastových duodenobiliárních endoprotéz. Samotná endoskopická léčba vede k úplné úzdravě u 30 - 60 % nemocných. Oproti netransplantovaným pacientům zde bývají endoskopické výkony technicky náročnější a úspěšnost terapeutické ERCP je nižší než u netransplantovaných nemocných. V našem souboru pacientů s BK po TJ byla úspěšnost terapeutické ERCP 55 % (tedy u 11 pacientů z celkového počtu 20 byla endoskopická terapie technicky i klinicky úspěšná).
U zbývajících 9 pacientů (45 %) bylo nutné kombinovat endoskopickou léčbu s dalšími terapeutickými modalitami – tedy transhepatálním přístupem a (nebo) chirurgickou intervencí.
Dá se říci, že většinu (60–70 %) BK po TJ lze vyřešit miniinvazivně – tedy endoskopicky a (nebo) transhepatálně.
Chirurgická intervence by měla být indikována až po vyčerpání možností miniinvazivních přístupů.
Endoskopické léčba nevede k úspěchu u biliární peritonitidy a intrahepatálních či mnohočetných biliárních stenóz. S narůstajícím počtem TJ a se změnou operační techniky a přechodem na CHDCHDA end – to – end bez T – drénu se staly BK po TJ méně časté.
Při statistickém zpracování (Fisherův faktoriálový test) výsledků endoskopické terapie pacientů s BK po TJ jsme zjistili, že úspěšnost endoskopické terapie nezávisí na typu diagnózy BK. Výsledek je nesignifikantní (p > 0,05).
ERCP se při řešení BK po TJ jeví jako vysoce efektivní diagnostická a zejména pak terapeutická metoda.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené