Endoskopická léčba pankreatického ascitu
Jiří Drábek Orcid.org 1, Radan Keil Orcid.org 2, Jiří Charvát Orcid.org , Jaroslav Kratochvíl, Jakub Chudý Orcid.org 1
+ Pracoviště
SOUHRN
Drábek J, Keil R, Charvát J, Kratochvíl J, Chudý J. Endoskopická léčba pankreatického ascitu
Pankreatický ascites vzniklý na podkladě vnitřní pankreatické píštěle je poměrně vzácnou komplikací chronické pankreatitidy. Pro nízkou incidenci je léčba stále kontroverzní. Konzervativní léčba spočívá v parenterální výživě, podávání somatostatinu a jeho analog a opakovaných paracentezách. Intervenční léčba je endoskopická a chirurgická.
Sdělení popisuje 53letého nemocného s ascitem a fluidothoraxem. Při přijetí dominovala v laboratorních nálezech leukocytóza a vysoká hladina CRP. Při diagnostické punkci ascitu byla nalezena vysoká hladina amyláz v ascitu (327,1 μkat/l). Při CT vyšetření byly zjištěny známky chronické pankreatitidy. Bylo provedeno ERCP s nálezem objemné wirsungolitiázy a suspektní píštěle v oblasti kaudy pankreatu. Byla provedena wirsungotomie, extrahován konkrement a zaveden pankreatický drén. Stav nemocného se nelepšil, proto byl nasazen somatostatin a byly prováděny odlehčovací paracentézy. Při kontrolním ERCP byla nalezena píštěl v oblasti hlavy pankreatu, píštěl v oblasti kaudy se již nezobrazila. Pro nedostatečný ústup ascitu bylo indikováno operační řešení, nicméně během přípravy k operaci došlo k obratu, ascites regredoval, celkový stav nemocného se výrazně zlepšil a byl dimitován.
Kontrolní ERCP již neprokázala žádnou pankreatickou píštěl a drény byly odstraněny.
Popisovaný případ dokládá úspěšnou léčbu pankreatického ascitu, kdy byla kombinována léčba endoskopická s komplexní léčbou konzervativní, včetně podání somatostatinu.
Ačkoli léčebný algoritmus pankreatického asitu je stále kontroverzní, většina publikací z poslední doby preferuje intervenční léčbu endoskopickou či chirurgickou.
Vzhledem k míře invazivity by měla endoskopická léčba v terapeutickém algoritmu předcházet eventuální chirurgický zákrok.
Klíčová slova: pankreatický ascites – endoskopická léčba – vnitřní pankreatická píštěl.
SUMMARY
Drábek J, Keil R, Charvát J, Kratochvíl J, Chudý J. Treatment of pancreatic ascites by endoscopy
Pancreatic ascites created on a base of internal fistula is quite rare complication of chronic pancreatitis. Because of low frequency is the treatment still controversial. The conservative treatment consists of the parenteral nutrition, application of somatostatin and its analogues; and or repeated paracentesis. The invasive treatment is endoscopical or surgical.
This paper describes a case of 53 years old patient diagnosed with ascites and fluidothorax. The laboratory tests showed leukocytosis and high level of CRP. There was also found high level of amylase in ascitic fluid (327.1 μkat/L) by the diagnostic punction of ascites. The CT examination there were found indices of the chronic pankreatitis. The ERCP examination proved large wirsungolithiasis and suspect fistula in the region of cauda of pancreas. The wirsungotomy was performed and stone was extracted; there was placed pancreatic stent. However, the condition of patient did not improve, that is why the medication of somatostatin was started; paracentesis was also repeatedly performed. By repeated ERCP examination there was found a fistula in the region of head of pancreas, the fistula in the region of tail has not been proved yet. Because of not sufficient retreat of ascites the surgical treatment was indicated. Nevertheless, during the pre-surgical treatment the condition of patient improved significantly and the patient was discharged. The ERCP control did not prove any fistula of pancreas and so the stents were removed.
The described case illustrates the successful treatment of the ascites of pancreas, where the endoscopical treatment was combined with the classical treatment including the administration of somatostatin. Eventhough, the treatment algorithm of panreatic ascites is still controversial, majority of recently published works prefer invasive endoscopical or surgical treatment. It seems logical, from point of view of the invasivity ratio, that the endoscopical treatment should be placed before considered surgical treatment in the therapeutical algorithm.
Keywords: pancreatic ascites – endoscopic therapy – internal pancreatic fistula.
ÚVOD
Pankreatický ascites vzniklý na podkladě vnitřní pankreatické píštěle je poměrně vzácnou komplikací chronické pankreatitidy. V některých případech bývá ascites ještě sdružen s fluidothoraxem.
Pankreatický ascites má vysokou morbiditu a mortalitu(1). Pro nízkou incidenci tohoto onemocnění je jeho léčba stále kontroverzní(1). V literatuře bývají uváděny jednotlivé kazuistiky či nevelké, retrospektivně hodnocené soubory. Dosud nebyla publikována randomizovaná prospektivní studie zabývající se touto problematikou(2).
Konzervativní léčba bývá úspěšná ve 40–60 %(3) a zpravidla spočívá v plné parenterální výživě, podávání somatostatinu či jeho analog, eventuálně v opakovaných evakuačních punkcích ascitu či fluidothoraxu(1,4).
Intervenční léčba spočívá v dekompresi intraduktálního tlaku. Bývá prováděna především endoskopickou cestou při ERCP, kdy je zpravidla provedena endoskopická wirsungotomie a transpapilárně umístěna vnitřní či nazopankreatická drenáž (1,2,4–7).
Další eventualitou intervenční léčby jsou chirurgické drenážní, respektive resekční výkony na slinivce a jejích vývodech(1,3,5,7).
VLASTNÍ POZOROVÁNÍ
53letý nemocný byl přijat na naše pracoviště pro ascites, narůstající otoky dolních končetin a progresi dušnosti. Udávané potíže trvaly před přijetím asi 2 týdny. V osobní anamnéze měl pouze arteriální hypertenzi, jinak se s ničím neléčil. Onemocnění pankreatu negoval. Co se týče abúzu alkoholu, přiznával 1-2 piva denně.
Při přijetí byly objektivně patrny známky hyperhydratace, ascites, fluidothorax, masivní otoky dolních končetin a genitálu.
V laboratorním nálezu byla patrna leukocytóza 17,9 · 109/l, anémie – hemoglobin 81 g/l, hypoproteinémie 41,9 g/l, hypoalbuminémie 16,6 g/l, hyperamylazémie 30,69 μkat/l, vysoká hladina CRP 172,7 mg/l. Jaterní testy byly v normě, stejně jako ostatní laboratorní hodnoty.
Byla provedena diagnostická punkce ascitu, v rozboru ascitické tekutiny dominovala koncentrace amylázy – 327,1 μkat/l.
Druhý den hospitalizace se rozvinul subileózní stav, který byl léčen konzervativně. V dalších dnech se vyvinulo respirační selhání a celkový stav rychle progredoval. Nemocného bylo nutno převést na umělou plicní ventilaci.
Na provedeném CT byly známky chronické pankreatitidy.
Nemocný byl indikován k provedení ERCP (obr. 1.–3.), kdy byla nalezena objemná wirsungolitiáza, dilatace d. Wirsungi, známky chronické pankreatitidy a suspektní únik kontrastní látky do peritoneální dutiny v oblasti kaudy pankreatu. Nález na žlučovodech byl normální. Byla provedena wirsungotomie, extrakce konkrementu a byl zaveden pankreatický drén. Vyšetření bylo provedeno za umělé ventilace s asistencí anesteziologů.
Po endoskopickém zákroku byla započata rovněž kontinuální léčba somatostatinem v dávce 3 mg/h. Ascites však neustupoval a nemocný stále zůstával v kritickém stavu s nutností umělé plicní ventilace. Opakovaně byla prováděna evakuační punkce ascitu a pleurální punkce.
Po 2 týdnech od prvního ERCP bylo provedeno kontrolní vyšetření (obr. 4. a 5.). Píštěl v oblasti kaudy pankreatu již patrna nebyla, zobrazila se však píštěl v oblasti hlavy, v místě konkrementu zjištěného při minulém vyšetření. Byl zaveden ještě jeden pankreatický drén, paralelně se stávajícím. Nemocný byl nadále uměle ventilován a pokračovala kontinuální aplikace somatostatinu. Ascites stále neregredoval a bylo indikováno chirurgickému řešení.
Během přípravy k operačnímu výkonu však došlo k obratu, nejprve k rychlému poklesu koncentrace amyláz v ascitické tekutině i pleurálním výpotku, dále začal ascites i fluidothorax regredovat, celkový stav nemocného se vylepšil natolik, že bylo možno jej extubovat. Bylo ukončeno kontinuální podávání somatostatinu a byl aplikován depotní preparát Somatuline Autogel 60 mg. Nemocný byl postupně rehabilitován, zatížen definovanou enterální výživou a posléze stravou a nakonec v dobrém stavu dimitován. Kontrolní ERCP neprokázala již žádnou patentní pankreatickou píštěl, drény byly odstraněny. Nyní je v ambulantní péči gastroenterologické poradny našeho pracoviště a je zcela bez obtíží. Léčebný i dietní režim dodržuje, abstinuje a vrátil se do zaměstnání.
DISKUSE
Popisovaný případ dokládá úspěšnou léčbu ascitu a fluidothoraxu na podkladě vnitřní pankreatické píštěle u nemocného s ethylickou chronickou pankreatitidou. K rozvoji dvou píštělí došlo v důsledku obstrukce pankreatického vývodu objemným konkrementem. Jedna píštěl byla přítomna v oblasti kaudy pankreatu, druhá v oblasti hlavy, v místě konkrementu vklíněného ve vývodu. Nemocný byl léčen kombinací endoskopické intervenční léčby v kombinaci s komplexní konzervativní léčbou, včetně podání somatostatinu.
Ačkoli endoskopický výkon sehrál klíčovou diagnostickou a nejspíše i léčebnou úlohu, sám o sobě by k úspěšné léčbě nestačil.
Komplikovaný průběh onemocnění byl nepochybně způsoben i špatným nutričním profilem nemocného, který byl při přijetí v katabolickém stavu(8,9). Nedílnou součástí komplexní léčby byla přesně vybalancovaná nutriční podpora(10).
Pro nedostatečnou regresi ascitu bylo v průběhu léčby zvažováno i chirurgické řešení, které však nakonec nebylo nutné.
ZÁVĚR
Algoritmus léčby vnitřních pankreatických píštělí zůstává v současné době stále kontroverzní(1,2). Větší a randomizované studie zatím nejsou k dispozici(2). Většina prací z poslední doby se shoduje na tom, že výhodnější je léčba intervenční, tedy endoskopická se zavedením transpapilární drenáže(1,2,4–7) či chirurgická(1,3,5,7).
Dle našich zkušeností je výhodné v případě, že endoskopická léčba nemá dostatečný efekt, kombinace s podáním somatostatinu, včetně jeho depotní formy.
Literatura
1. Chebli JMF, Gaburri PD, et al. Internal pancreatic fistulas: proposal of management algorithm based on case series analysis. J Clin Gastroenterol 2004; 38(9): 795–800.
2. Gomez Cerero J, Barbado Cano A, et al. Pancreatic ascites: study of therapeutic options by analysis of reports and case series between years 1975 and 2000. Am J Gastroenterol 2003; 98(3): 568–577.
3. Klezyte D, Jievaltas M, et al. Rare complication of chronic pancreatitis – pancreatic ascites. Medicina 2002; 38(6): 637–640.
4. Lileswar K, Arunashu B, et al. Internal pancreatic fistulas with pancreatic ascites and pancreatic pleural effusions: recognition and management. Austr J Surg 2001; 71(4): 221.
5. Closset J, Gelin M. The management of pancreatic ascites and pancreaticopleural effusion. Acta Gastroenterol Belg 2000; 63(3): 269.
6. Bracher GA, Manocha AP, et al. Endoscopic pancreatic duct stenting to treat pancreatic ascites. Gastrointest Endosc 1999; 49(6): 710–715.
7. Kozarek RA. Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy 2001; 33(1): 39–45.
8. Hroboň P, Chlumský J, Jirásek V, et al. Hodnocení nutnosti a délky hospitalisací na interním oddělení. Vnitř Lék 1998; 44(9): 541–546.
9. Kvapil M, Charvát J, Rozehnalová H, et al. Vztah nutriční intervence k počtu a délce hospitalisací u dospělých nemocných s cystickou fibrózou. Stud Pneumol Phtisol 1999; 59(5): 215–221.
10. Charvát J, Kvapil M, Kubátová H, et al. Vliv stavu výživy na prognózu nemocných s cévní mozkovou příhodou. DMEV 1999; 2(2): 70–74.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené