Efektivita endoskopické léčby akutního krvácení z vředových lézí gastroduodena při centralizované komplexní péči
Michal Konečný Orcid.org 1, Vlastimil Procházka Orcid.org 2, Jiří Ehrmann Orcid.org 3
+ Pracoviště
SOUHRN
Konečný M, Procházka V, Ehrmann J. Efektivita endoskopické léčby akutního krvácení z vředových lézí gastroduodena při centralizované komplexní péči
Akutní krvácení z vředové léze gastroduodena je život ohrožujícím stavem, zatíženým významnou incidencí i letalitou. Klíčovou roli u hemodynamicky významného krvácení hraje, po restituci základních životních funkcí, včasně provedená endoskopie s efektivní hemostázou. Jednotná specializovaná péče o nemocné s krvácením z vředové léze je náročná na technické i personální vybavení, může však vést k poklesu potřeby chirurgické léčby, morbidity a letality. Cílem práce bylo vyhodnotit efektivitu primární a sekundární endoskopické hemostázy u nemocných s krvácením z peptické léze gastroduodena při jednotné péči. Na souboru 192 nemocných, přijatých do FN Olomouc v letech 2003–2005 pro akutní krvácení z vředové léze gastroduodena, byla sledována efektivita primární a sekundární endoskopické hemostázy. Efektivita primární hemostázy byla ve sledovaném souboru 81,8 %, sekundární hemostázy 52,9 %, potřeba chirurgické léčby 6,3 % a letalita 7,8 %.
Klíčová slova: krvácení do trávicího ústrojí – endoskopie – hemostáza – vředová choroba gastroduodena.
SUMMARY
Konečný M, Procházka V, Ehrmann J. The effectivity of endoscopy treatment of acute bleeding from peptic gastrouodenal ulcers during centralised complex care
Acute bleeding from peptic gastroduodenal ulcer is a life threatening state with important incidence and letality. The key role in hemodynamic important bleeding plays early endoscopy with effective haemostasis after resuscitation of basic vital functions. The unique specialised care about patients suffering from peptic ulcer bleeding is technically and personally demanding, but can lead to decrease on only to surgery demand but morbidity and letality as weel.
The goal of our paper was to asses the effectivity of primary and secondary endoscopic haemostasis in bleeding peptic ulcer due to unique care. Our group consists of 192 patients admitted for bleeding peptic ulcer to teaching hospital Olomouc during years 2003–2005. Effectivity of primary and secondary endoscopic haemostatis was followed-up. The effectivity of primary haemostatis was 81.8 %, secondary 52.9 %, surgery was necessary in 6.3 % and letality 7.8 %.
Key words: gastroinestinal bleeding – endoscopy – haemostasis – peptic ulcer.
ÚVOD
I přes veškerý pokrok v terapeutické endoskopii a farmakoterapii zůstává akutní krvácení do horní části trávicího ústrojí (HGIT) život ohrožujícím stavem se stále významnou incidencí (100–190/100 000) a závažnou letalitou (5 až 11 %)(15,16) .
Základem léčby krvácení do HGIT je nejen hospitalizace na adekvátně vybavené jednotce intenzivní péče, ale zejména existence víceoborového týmu, který je jednotným celkem v diagnostickém i terapeutickém procesu. Zcela zásadní význam pro další osud nemocného má včasná oběhová stabilizace a provedení urgentního endoskopického výkonu, který je současně metodou diagnostickou i terapeutickou (5,18). Endoskopie nabízí metody injekční, mechanické a koagulační hemostázy s efektivitou u aktivního krvácení v rozsahu 60–95 %(13,20,23).
Samozřejmou podmínkou vysoké kvality péče o nemocné s krvácením do HGIT je, aby byla ve zdravotnickém zařízení dostupná nepřetržitá centralizována služba, nejlépe organizačně podpořena závaznou směrnicí(1,10–12). V jejím rámci je II. interní klinika Fakultní nemocnice Olomouc (FNO) pověřena organizací mezioborové spolupráce v komplexní péči o nemocné s akutním krvácením do trávicího ústrojí.
CÍL STUDIE
Cílem prospektivní studie bylo vyhodnotit na sledovaném souboru nemocných primární a sekundární efektivitu endoskopické léčby akutního krvácení z vředové léze gastroduodena. Dále stanovit procento potřeby chirurgického řešení a letality takto ošetřených nemocných. Endoskopická hemostáza byla provedena u všech nemocných za stejných podmínek v rámci hospitalizace na jednotce intenzivní péče II. interní kliniky FNO (JIP).
METODY
V letech 2003–2005 bylo na JIP přijato 451 nemocných pro projevy akutního krvácení do HGIT. Do 24 hodin od přijetí byla u všech provedena neodkladná ezofagogastroduodenoskopie s případnou endoskopickou hemostázou, z toho u 147 nemocných do 2 hodin od přijetí. U 192 (42,6 %) bylo prokázáno aktivní krvácení nebo nalezena viditelná céva na spodině vředu, podle Forrestovy klasifikace Ia, Ib a IIa (tab. 1. a 2.). U všech vředů klasifikace Forrest IIb byl proveden pokus o snesení koagula a exploraci spodiny vředové léze. Tímto způsobem byla umožněna detekce případné cévní struktury na spodině ulcerace a možnost volby ošetření. Pokud byla céva na spodině vředu verifikována, vřed byl dále klasifikován jako Forrest IIa a pacient zařazen do sledovaného souboru. Na provádění endoskopických výkonů se podílelo celkem 7 zkušených lékařů s patřičnou funkční licencí. Endoskopie byly prováděny standardními přístroji Olympus GIF EVIS 100, GIF Q 160 a GIF Q 180. Při masivním krvácení bývá problémem nedostatečný přehled, v těchto případech byl použit terapeutický dvoukanálový přístroj Olympus GIF 2T 20 schopný odsát i větší koagula. Základem hemostázy byla terapie injekční (adrenalin v ředění 1:10 000, polidokanol, ethanol), dále mechanická (klipy, ligační kroužky) a koagulační (koagulace argonovou plazmou, bipolární termokoagulace). Nejčastější indikací k použití hemostatických klipů bylo krvácení z vředu s cévou na spodině (Forrest Ia, IIa), nebo jiným způsobem nezastavitelné krvácení. V mnoha případech byla s úspěchem užita kombinace výše uvedených technik, zejména opich a nasazení klipu. Volba způsobu léčby byla závislá jak od lokálního nálezu, tak také od zkušenosti endoskopujícího.
Konzervativní léčba byla podávána standardně u celého souboru nemocných. Zahajovali jsme vždy podáním omeprazolu v bolusu 80 mg i.v. a poté pokračovali v jeho kontinuální aplikaci po dobu 72 hodin v dávce 8 mg/hodinu. Následně byl omeprazol podáván perorálně po dobu 6–8 týdnů v dávce 20 nebo 40 mg denně.
VÝSLEDKY
Ve sledovaném souboru 192 nemocných (102 mužů a 90 žen, průměrného věku 68,7 roků) s nálezem aktivního krvácení z vředové léze gastroduodena byla u 157 (81,8 %) z nich primární endoskopická hemostáza definitivně úspěšná. Zástavy krvácení bylo dosaženo u 89 pacientů injekční metodou (aplikace 1–14 ml sklerotizační či vazokonstrikční látky do 4 kvadrantů v těsném okolí krvácející léze), u 36 mechanickou, u 6 koagulační a u 26 kombinací jednotlivých technik. Ve 4 (2,1 %) případech se jednalo o endoskopicky nezastavitelné krvácení a nemocní byli přímo po první endoskopii odesláni k operačnímu řešení na chirurgii.
U 31 (16,2 %) nemocných (tab. 3.) se po primárním endoskopickém ošetření objevily známky pokračujícího nebo recidivujícího krvácení (do 48 hodin od první provedené hemostázy). 5 z nich zemřelo a 2 byli odesláni k chirurgickému výkonu bez další endoskopie. 24 pacientů podstoupilo po dohodě s chirurgem druhou endoskopii a 5 z nich bylo bez provedené hemostázy odesláno přímo na chirurgii. U 19 byl učiněn opětovný pokus o endoskopickou hemostázu. 4 pacienti zemřeli, 5 bylo přeloženo na chirurgii a pouze 10 po endoskopickém ošetření nemělo známky dalšího krvácení (efektivita sekundární hemostázy 52,6 %). Je třeba podotknout, že efektivní byla druhá hemostáza ve velké většině jen u lézí Forrest Ib a IIa. Vředové léze Forrest Ia byly při sekundární hemostáze úspěšně ošetřeny jen ve 4 případech z 24.
Na I. či II. chirurgickou kliniku bylo z celého sledovaného souboru (192 nemocných) přeloženo celkem 16 (8,3 %) nemocných pro akutní, endoskopicky neošetřitelné krvácení, z toho 6 po první a 10 po druhé endoskopii. 12 ze souboru pacientů přeložených na chirurgické kliniky bylo operováno, 6 zemřelo (5 z nich bylo operováno). Letalita v celém sledovaném souboru byla 7,8 %. Průměrný věk pacientů, kteří zemřeli, byl 74 roků, šlo o polymorbidní pacienty s dalšími závažnými chorobami.
DISKUSE
Vředová choroba gastroduodena je stále nejčastější příčinou akutního krvácení do HGIT a endoskopie hraje v diagnostice i terapii zásadní roli. Ezofagogastroduodenoskopie umožňuje jak efektivní diagnostiku a zhodnocení aktivity krvácení dle stále uznávané Forrestovy klasifikace(6)(viz tab. 2.), tak i cílenou léčbu. Ošetřeny by měly být všechny aktivně krvácející ulcerace nebo léze s vysokou pravděpodobností krvácení, tedy ty, které mají na spodině patrnou cévní strukturu. Účinné využití endoskopie je však možné pouze při multioborové péči o nemocného před výkonem, během něho a po něm(3,18). Mimo jiné i proto byla ve FNO vytvořena organizační směrnice komplexní péče o nemocné s krvácením do GIT, která je závazná pro všechny lékaře FNO, praktické lékaře, lékaře zdravotnických zařízení regionu Olomouce a Územní záchranné služby Olomouc (ÚZSO). Cestou ÚZSO jsou tak přivezeni téměř všichni nemocní se známkami akutního krvácení do HGIT (mimo nemocné se známkami šoku v důsledku těžké krevní ztráty a dětí) na II. interní kliniku FNO a přijati k hospitalizaci na JIP. Po stabilizaci nemocného bezprostředně navazuje urgentní endoskopie s provedením hemostázy a následně je provedena jejich stratifikace. Nemocní s hemodynamicky závažným krvácením endoskopicky neošetřitelným či nenalezeným zdrojem krvácení jsou předáni na chirurgickou kliniku, nemocní mladší 18 let na dětskou kliniku a všichni ostatní zůstávají na JIP a poté na standardním oddělení II. interní kliniky(10–12).
Mezi nejvíce diskutované otázky patří volba adekvátní techniky endoskopické hemostázy, časné kontrolní (second look) endoskopie do 24 hodin od provedené hemostázy a načasování indikace pacienta k chirurgickému řešení po selhání endoskopické léčby. Na základě výsledků randomizovaných studií se jako optimální jeví kombinace injekční (roztok adrenalinu v ředění 1:10 000) a bipolární či monopolární elektrokoagulace(17,19,21). V praxi je základem úspěšné terapie přesná identifikace zdroje, což je problémem většinou při masivním krvácením pro špatnou přehlednost. Následně, dle možností personálních a technických, je třeba zvolit metodu s nejlepším očekávaným efektem. V našem souboru byla nejčastěji užita nejjednodušší metoda injekční, případně, u vředů s patrnou cévní strukturou na spodině, v kombinaci s použitím hemoklipů (Olympus HX-610-090, HX-610-135). Množství podaného sklerotizačního roztoku bylo závislé na lokálním nálezu. V této souvislosti je třeba zmínit studii Lina z roku 2002(14), kde autor upozornil na nižší výskyt časné recidivy krvácení při použití více než 10 ml sklerotizačního roztoku (31 vs 15 %).
V našem souboru nemocných byla dle vývoje klinického a laboratorního nálezu provedena časná kontrolní endoskopie do 48 hodin u méně než poloviny pacientů; dále byli indikováni nemocní s vysokým rizikem dalšího krvácení včetně těch, u nichž nebyla při první endoskopii dokonale přehlédnuta HGIT. Dle studie Harma(7) byla v souvislosti se second look endoskopií prokázána pouze tendence k lepšímu průběhu onemocnění, ne však faktor ovlivňující morbiditu či letalitu. Selhání endoskopické léčby a nejvhodnější načasování chirurgického řešení je rozhodnutím klíčovým pro další osud pacienta. Velmi prospěšné se ukázalo konzultovat s chirurgem závažné krvácení z ulcerací, na jejichž spodině lze očekávat cévu většího průměru (malá kurvatura žaludku, zadní stěna bulbu dvanáctníku), a dále každou endoskopickou reintervenci. To napomůže zajistit optimální načasování případné laparotomie. Na základě vlastních i literárních zkušeností můžeme konstatovat, že nejpozději po druhé neúspěšné endoskopické hemostáze jsou pacienti indikováni k chirurgickému řešení(1,5,8) . Postup nelze zcela paušalizovat a individuálně musíme přistupovat ke starším a polymorbidním nemocným. Do algoritmu léčebných postupů je nutné zařadit i radiointervenční hemostázu (superselektivní intraarteriální embolizace krvácející cévy). Metoda je však náročná jak na vybavení pracoviště, tak na zkušenost intervenčního rentgenologa, má řadu komplikací a efektivitu maximálně 70 %. Navíc je zatížena vysokou letalitou (až 35 %)(2).
Na tomto místě je ještě třeba připomenout i velký význam intenzivní medikamentózní terapie, jejímž základem jsou inhibitory protonové pumpy podávané iniciálně ve vysoké dávce parenterálně, později po dobu dvou měsíců ve formě tablet. Tato podpora zvyšuje úspěšnost endoskopické léčby až o 10 % (9,20) .
Námi dosažené výsledky, a to jak efektivita endoskopické hemostázy, tak i výsledná letalita jsou v souladu nebo i příznivější než výsledky výše citovaných velkých randomizovaných studií (4,22) . To je rozhodně významný argument pro soustředění péče o nemocné s akutním krvácením do GIT na jedno specializované pracoviště v rámci zdravotnického zařízení.
ZÁVĚR
Stále vysoká incidence a letalita akutního krvácení do HGIT z vředové léze gastroduodena, spolu s personální, technickou i ekonomickou náročností léčby, jsou důvodem pro vytvoření podmínek jednotné komplexní péče. Ta je založena především na okamžité resuscitaci životních funkcí, časně provedené endoskopii s efektivní hemostázou, brzkou kontrolou a intenzivní farmakoterapií. Všechny tyto faktory snižují počet recidiv krvácení, jejich letalitu a potřebu chirurgického řešení. K chirurgickému řešení musejí být indikováni nemocní nejpozději po druhé neúspěšné hemostáze, která již má nízkou efektivitu kolem 50 %.
Jako velmi účinné se ukázalo vytvoření organizační směrnice a péči o tyto nemocné centralizovat v rámci zdravotnického zařízení, což je předpokladem pro jednotný léčebný postup. V tomto sdělení jsme na souboru téměř 200 nemocných poukázali především na to, že centralizace péče o nemocné se závažným krvácením do HGIT je sice náročná na technické i personální vybavení pracoviště, ale vede k vysoké úspěšnosti primární endoskopické hemostázy, poklesu potřeby chirurgické léčby a letality.
Práce vznikla s podporou grantu NR/7762-2/2004 Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky.
Literatura
1. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843–857.
2. Charbonnet P, Toman J, Buhler L, et al. Treatment of gastrointestinal hemorrhage. Abdom Imaging 2005; 30: 719–726.
3. Chak A, Cooper GS, Way LE, et al. Efectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unite with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2001; 53: 6–13.
4. Chung SCS, Leung JWC, Leoug HT, et al. Adding a sclerosant to endoscopic epinephrine injection in actively bleeding ulcers, randomised trial. Gastrointest Endosc 1993; 39: 611–615.
5. Cooper GS, Chak A, Way LE, et al. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations with recurrent bleeding, surgery, and length of hospital stay. Gastrointest Endosc 1999; 49: 145–152.
6. Forrest JA, Finlayson ND, Sherman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394–397.
7. Harmo R. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is second look necessary? A meta-analysis. Gastrointest Endosc 2003; 56: 172–176.
8. Husová L, Lata J, Šenkyřík M, et al. Akutní krvácení z horní části trávicí trubice – naše zkušenosti. Vnitř Lék 2001; 6: 354–360.
9. Kahi J, Jensen D, Sung J, et al. Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a meta-analysis. Gastroenterology 2005; 129: 855–862.
10. Konečný M, Ehrmann J, Procházka V, et al. The importance of centralization of treatment of patients with acute GI haemorhage. Biomed Papers 2003; 147(Suppl. 1): 69.
11. Konečný M, Ehrmann J, Procházka V, et al. Naše zkušenosti s novou organizací péče o nemocné s akutním krvácením do horní části trávicího traktu. Vnitř Lék 2005; 1: 36–40.
12. Konečný M, Ehrmann J, Procházka V. Benefits of centralized care of patients with acute upper gastrointestinal bleeding provided within the University Hospital services. Canad J Gastroenterol 2005; 19(Suppl. B): 23 B.
13. Konečný M, Ehrmann J, Procházka V. Efficiency of endoscopic treatment of acute non-variceal upper GI bleeding within the conditions of the centralized integrated care. Gut 2005; 54(Suppl. 7): A269.
14. Lin HJ, Hsieh YH, Tseng GY, et al. A prospective, randomized trial of large- versus small-volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 2002; 55: 615–619.
15. Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EAJ, et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Am J Gastroenterol 2003; 98: 111–119.
16. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the UK. BMJ 1995; 311: 222–226.
17. Rollhauser C, Fleischer D. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy 1999; 31: 17–25.
18. Sandel MH. Nonvariceal upper GI bleeding: diferences in outcome for patients admitted to internal medicine and gastroenterological services. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2357–2362.
19. Saltzman JR, Strate L, Di Sena V, et al. Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding (PROTECCT—UGI Bleeding). Am J Gastroenterol 2005; 100: 1503–1508.
20. Sung J, Chan F, Lau J, et al. The effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots. Ann Intern Med 2003; 139: 237–243.
21. Š»ovíček J, Keil R, Burešová M. Endoskopické stavění krvácení v horní části trávicího ústrojí pomocí hemostatických klipů. Vnitř Lék 2004; 2: 143–146.
22. Van de Mierop F, Fleischer D. Endoscopic hemostasis in nonvariceal bleeding: an overview. Endoscopy 1996; 28: 54–65.
23. Závada F, Stehlík J. Endoskopické metody akutní hemostázy v trávicí trubici. Endoskopie 2005; 2–3: 40–43.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené