Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2016; 70(6): 523–538. doi:10.14735/amgh2016csgh.info19.

Doporučené postupy České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro diagnostickou a terapeutickou koloskopii

Přemysl Falt, Ondřej Urban, Štěpán Suchánek, Jiří Cyrany, Martin Bortlík, Petr Vítek, Jan Martínek, Gabriela Vojtěchová, Tomáš Grega, Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Petr Pěnčík, Ilja Tachecí, Otakar Jiravský, Petr Fojtík, Martin Liberda, Martin Kliment, Radek Kroupa, Petr Opletal, Vladimír Kojecký, Robert Procházka, Jan Bureš, Marcela Kopáčová, Milan Lukáš, Vít Šmajstrla, Julius Špičák, Tomáš Vaňásek, Miroslav Zavoral

Úvod

Doporučené postupy České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro diagnostickou a terapeutickou koloskopii jsou konsenzuálním textem autorského kolektivu vytvořeným na základě informací dostupných v době jeho tvorby. Doporučení nemusí být použitelná ve všech situacích a je nutno je aplikovat vždy individuálně podle konkrétní klinické situace a prostředí, ve kterém je výkon prováděn. Hlavními cíli doporučených postupů je edukace endoskopistů a dosažení maximální kvality jimi prováděných koloskopií. Nové poznatky mohou v budoucnu vést k úpravě některých současných doporučení.

1. Indikace koloskopie

1.1 Preventivní koloskopie
Test na okultní krvácení ve stolici (TOKS) + koloskopie následuje po pozitivním výsledku TOKS. Provedení TOKS indikuje všeobecný praktický lékař nebo gynekolog u asymptomatických jedinců ≥ 50 let věku při absenci kritérií vysokorizikových skupin kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer). V případě negativního výsledku TOKS + koloskopie ve smyslu neoplazie je další screeningové vyšetření (TOKS nebo koloskopie) indikováno za 10 let. Screeningovou koloskopii indikuje všeobecný praktický lékař nebo gastroenterolog u asymptomatických jedinců ≥ 55 let věku, kteří nesplňují kritéria vysokorizikových skupin CRC. V případě negativního výsledku je další screeningové vyšetření indikováno za 10 let. Při pozitivním výsledku preventivní koloskopie se další sledování řídí pravidly dispenzární koloskopie.
 
Preventivní koloskopií rozumíme screeningové vyšetření tlustého střeva flexibilním endoskopem u asymptomatického jedince, který nesplňuje kritéria vysokorizikových skupin CRC. Rozlišujeme TOKS + koloskopii, která následuje po pozitivním výsledku TOKS, a samostatnou screeningovou koloskopii. Preventivní koloskopie se provádějí na pracovištích se statutem Centra pro screeningovou koloskopii udělovaným ministerstvem zdravotnictví.
Indikací TOKS + koloskopie je pozitivní výsledek TOKS u asymptomatického pacienta ≥ 50 let věku s absencí kritérií vysokorizikových skupin CRC. Indikujícím lékařem je registrující všeobecný praktický lékař či registrující gynekolog, který poskytl TOKS. V případě negativního výsledku TOKS je test opakován 1× ročně (u jedinců ve věku 50–54 let) nebo ve dvouletém intervalu (≥ 55 let věku). Při negativním výsledku koloskopie ve smyslu kolorektální neoplazie je další screeningové vyšetření indikováno za 10 let, kdy lze volit mezi TOKS ve dvouletém intervalu nebo screeningovou koloskopií v 10letém intervalu. Při pozitivním nálezu se další sledování řídí doporučeními pro pacienty s vysokým rizikem CRC. Screeningová koloskopie je indikována u asymptomatického pacienta ≥ 55 let věku s absencí kritérií vysokorizikových skupin CRC. Indikujícím lékařem je registrující všeobecný praktický lékař nebo endoskopista příslušného centra. V případě negativního výsledku koloskopie je další screeningová koloskopie indikována za 10 let. Při pozitivním nálezu se další sledování řídí doporučením pro pacienty s vysokým rizikem pro CRC. Uvedené doporučené intervaly vyšetření platí pro koloskopie splňující požadované parametry kvality [1–4].
 
1.2 Dispenzární koloskopie
Pacienti po odstranění adenomového polypu jsou rozděleni do dvou rizikových skupin podle míry rizika vzniku pokročilého adenomu nebo CRC, která je určena nálezem při vstupní koloskopii. Pacienti s nízkým rizikem charakterizovaní přítomností 1–2 adenomů < 10 mm s intraepiteliální neoplazií (IN) nízkého stupně (LGIN – low-grade intraepitelial neoplasia) jsou navráceni do screeningového programu s další koloskopií za 10 let. Pacienti s vysokým rizikem charakterizovaní přítomností ≥ 3 adenomů < 10 mm a/nebo jednoho adenomu ≥ 10–20 mm a/nebo s vilózní složkou a/nebo s IN vysokého stupně (HGIN – high-grade intraepitelial neoplasia) by měli podstoupit dispenzární koloskopii za tři roky. V případě negativního nálezu při první dispenzární koloskopii se interval k provedení druhé dispenzární koloskopie prodlužuje na pět let. Tato doporučení by měla být aplikována pouze po kvalitní vstupní koloskopii s adekvátní střevní očistou a kompletním odstraněním všech detekovatelných lézí.
 
Pacienti s osobní anamnézou adenomů mají zvýšené riziko jejich rekurence [5]. Toto riziko se odvíjí od nálezu při vstupní koloskopii a závisí na počtu adenomů, jejich velikosti a histologické charakteristice [6]. Specifickou situaci představuje endoskopická mukózní resekce (EMR) velkých (≥ 10 mm) lézí technikou piecemeal, kdy nelze prokázat úplnost resekce (R0) [7]. V takovém případě se doporučuje endoskopická kontrola za 3–6 měsíců k vyloučení lokální reziduální neoplazie. V případě opětovné endoskopické terapie je nutná kontrola za další tři měsíce až do úplné eradikace neoplazie. V případě kurativní endoskopické resekce pT1 karcinomů se doporučuje endoskopická kontrola za jeden rok. Při negativním nálezu se dále postupuje jako u jedinců s vysokým rizikem [8]. Uvedené doporučené intervaly vyšetření platí pro koloskopie splňující požadované parametry kvality. Nedostatečně připravený pacient by měl podstoupit kontrolní vyšetření v průběhu jednoho roku v závislosti na indikaci, optimálně po pokračující přípravě následující den.

V případě pilovitých lézí se doporučuje postupovat podobně jako u adenomů. Jedinci s přítomností malých (< 10 mm) hyperplastických polypů rekta a sigmoidea nebo 1–3 drobných (< 5 mm) hyperplastických polypů lokalizovaných proximálně od sigmoidea jsou řazeni do skupiny s průměrným rizikem s dispenzárním intervalem 10 let. Dispenzární interval pět let je vhodný u mnohočetných (≥ 4) nebo větších (> 5 mm) proximálně lokalizovaných hyperplastických polypů a u ostatních pilovitých lézí < 10 mm a současně v počtu < 3. Interval 1–3 roky je třeba zvážit u sesilních pilovitých lézí s IN nebo ≥ 10 mm v počtu ≥ 2. V ostatních případech je optimální dispenzární interval tři roky. Pacienti se syndromem pilovité polypózy by měli podstoupit dispenzární koloskopie v intervalech 1–3 let s pokusem o odstranění všech lézí > 5 mm nebo lokalizovaných proximálně od sigmoidea.
 
Mezi pilovité léze patří hyperplastické polypy, sesilní pilovité léze (označované také jako sesilní pilovité adenomy nebo polypy), tradiční pilovité adenomy a smíšené polypy. Vzhledem k nedostatečným údajům o chování pilovitých lézí se doporučuje postupovat podobně jako u adenomů [9,10]. Rizikovost lézí je závislá nejen na histologickém typu, velikosti a počtu, ale také na jejich lokalizaci. Do skupiny s průměrným rizikem jsou zařazováni pouze jedinci s malými (< 10 mm) hyperplastickými polypy rekta a sigmoidea nebo drobnými (< 5 mm) a nečetnými (1–3) hyperplastickými polypy lokalizovanými proximálně. Rizikové jsou především vícečetné (≥ 2) a větší (≥ 10 mm) sesilní pilovité léze bez ohledu na jejich lokalizaci nebo sesilní pilovité léze s IN [10].
Specifickou situaci představuje syndrom pilovité polypózy, který je definován přítomností ≥ 5 pilovitých lézí proximálně od sigmoidea, kdy alespoň dvě jsou > 10 mm; a nebo přítomností > 20 pilovitých lézí kdekoli v tračníku, případně jakýkoli počet proximálně lokalizovaných pilovitých lézí u jedince s příbuzným 1. stupně se syndromem pilovité polypózy [11]. Tito jedinci mají prokazatelně zvýšené riziko CRC, rutinní genetické testování však není doporučeno. Pacienti se syndromem pilovité polypózy by měli podstoupit dispenzární koloskopie v intervalu 1–3 let s pokusem o odstranění všech lézí > 5 mm nebo lokalizovaných proximálně od sigmoidea. Příbuzní 1. stupně by měli podstoupit koloskopii ve věku 40 let nebo ve věku o 10 let nižším, než byl věk v době diagnózy nejmladšího postiženého příbuzného [11].

U pacientů po kurativní resekci CRC je doporučena dispenzární koloskopie v intervalu jednoho roku. V případě negativního nálezu se interval koloskopie prodlužuje na tři roky a v případě druhé negativní koloskopie na pět let. V případě obturujících distálně lokalizovaných tumorů je před operací indikována CT kolografie k vyloučení synchronních neoplazií a koloskopie se doporučuje provést za 3–6 měsíců po operaci.
 
Po kurativní resekci CRC je indikována koloskopická dispenzarizace v pravidelných intervalech, vzhledem k vyššímu riziku rekurence a/nebo me- tachronních adenomových lézí [12]. Po nízké přední resekci rekta pro CRC je v dispenzárním programu navíc doporučována flexibilní sigmoideoskopie ve 3–6 měsíčních intervalech během prvních dvou let po výkonu, vzhledem k vyššímu riziku lokální recidivy [13].

V případě vzniku nových symptomů během intervalu mezi dispenzárními koloskopiemi je nutné postupovat individuálně, předchozí koloskopie zcela nevylučuje pravděpodobnost nálezu pokročilé neoplazie. Provedení TOKS během tohoto intervalu není doporučeno.
 
Nově vzniklé příznaky během dispenzárního intervalu po negativní koloskopii by měly být posuzovány individuálně. Recentní koloskopie sice snižuje riziko výskytu pokročilých adenomů a karcinomů, ale jejich přítomnost nelze vyloučit [14–16]. Potenciální přínos TOKS v dispenzárním intervalu je dle randomizovaných studií zanedbatelný, a proto se  nedoporučuje [17].

Horní věková hranice pro dispenzarizaci není pevně stanovena. Rozhodnutí o ukončení dispenzarizace by mělo záviset nejen na endoskopickém nálezu, ale také na celkovém stavu a přání pacienta.
 
Rozhodnutí o ukončení dispenzarizace by mělo být podloženo zvážením rizik a benefitů pro pacienta, a to s přihlédnutím nejen k počtu a typu adenomů, ale i k celkovému stavu pacienta, přítomnosti významných komorbidit a jeho přání. Dle evropských doporučení se horní věková hranice pro ukončení dispenzarizace odvíjí od celkového stavu pacienta a pohybuje se obvykle kolem 75 let [5].

Pro jedince s jedním nebo více příbuznými 1. stupně s diagnózou CRC nebo pokročilého adenomu < 60 let je doporučena iniciální koloskopie od 40 let věku nebo 10 let před diagnózou u nejmladšího příbuzného. Dispenzární intervaly se neliší od běžné populace.
 
Pro jedince s jedním nebo více příbuznými 1. stupně s diagnózou CRC nebo jasně dokumentovaného pokročilého adenomu < 60 let a u kterých nebyl prokázán dědičný syndrom, je doporučena iniciální koloskopie od 40 let věku nebo 10 let před diagnózou u nejmladšího příbuzného. Pokud byl CRC nebo pokročilý adenom diagnostikován ≥ 60 let, je doporučena iniciální koloskopie od 50 let věku. Pro jedince s příbuzným 1. stupně s adenomem nebo s příbuzným 2. a 3. stupně s CRC je doporučena běžná preventivní koloskopie. V současnosti není dostatek důkazů pro upravování dispenzárních intervalů po polypektomii s ohledem na rodinnou anamnézu [6,18].

Koloskopická dispenzarizace pacientů s hereditární nepolypózní formou CRC (HNPCC – hereditary non-polyposis colorectal cancer; Lynchův syndrom) začíná ve věku 20–25 let nebo o 2–5 let dříve, než byl věk nejmladšího příbuzného s diagnózou karcinomu, a provádí se v intervalech 1–2 roky při negativním nálezu nebo histologicky verifikovaném kompletním odstranění adenomu.
 
U pacientů s HNPCC by měla být koloskopická dispenzarizace zahájena ve věku 20–25 let nebo o 2–5 let dříve, než byl věk nejmladšího příbuzného s diagnózou karcinomu [19]. V případě, že adenom nelze endoskopicky odstranit nebo je prokázán karcinom, je indikována subtotální kolektomie s ileorektální anastomózou a zvážením profylaktické hysterektomie s oboustrannou adnexotomií [20]. Následné rektoskopie jsou prováděny v intervalu 1–2 let. Kromě koloskopie je doporučeno také provádění horní endoskopie vč. vyšetření duodena a orálního jejuna ve 2–3letých intervalech od věku 30–35 let [21].

U endoskopicky prokázané familiární adenomatózní polypózy (FAP) (> 100 adenomových polypů) je indikována subtotální nebo totální kolektomie. V případě subtotální kolektomie se doporučuje rektoskopie každých 6–12 měsíců. V případě nálezu denzní polypózy během rektoskopie nebo nepříznivé histologie je doporučována proktektomie. V případě totální kolektomie se doporučuje pouchoskopie nebo ileoskopie v intervalu 1–3 roky. U pacientů s atenuovanou FAP nebo MYH asociovanou polypózou (MAP) by měla být koloskopie prováděna v intervalu 1–2 roky počínaje věkem 18–20 let.
 
Pokud při iniciální koloskopii probanda s rodinnou anamnézou klasické FAP nebyla prokázána polypóza, je doporučeno genetické testování APC genu. Testování APC genu se doporučuje také u jedinců s přítomností > 10 adenomů a s rodinnou anamnézou mimostřevních příznaků asociovaných s FAP [22]. Genetické vyšetření by mělo zahrnovat kromě genu APC také mutaci genu MYH, která je asociována s MAP. V případě pozitivní mutace APC genu je doporučena koloskopie každé 1–2 roky od 10–12 let věku [23]. Flexibilní sigmoideoskopie může být použita jako alternativní metoda, avšak při průkazu polypu je indikováno další sledování pomocí totální koloskopie. Při negativní mutaci APC genu je doporučena sigmoideoskopie/koloskopie od 10–15 let věku (každých 12 měsíců do věku 25 let; po dvou letech do věku 34 let; po třech letech do věku 44 let; po 3–5 letech od věku 45 let). V případě atenuované FAP nebo MAP jsou nutné totální koloskopie v intervalu 1–2 roky počínaje věkem 18–20 let [23]. Ve věku 25–30 let se zahajují pravidelné horní endoskopie, interval dispenzárních kontrol (1–3 roky) závisí na počtu, velikosti a histologické struktuře polypů (Spiegelmanova kritéria) [24].
 
1.3 Koloskopie u symptomatických pacientů
Koloskopie je indikována u všech symptomů provázejících nemoci dolní části gastrointestinálního traktu (GIT). Mezi nejčastější indikace patří hematochézie a meléna bez průkazu zdroje krvácení při horní endoskopii, sideropenická anémie, recidivující nebo chronické bolesti v dolních břišních kvadrantech, chronický průjem a váhový úbytek. Chronická obstipace je indikací ke koloskopii jen při současné přítomnosti některého z alarmujících symptomů a/nebo u jedinců ve věku ≥ 50 let. Koloskopie je také indikována při podezření na patologii tlustého střeva dle jiné zobrazovací metody.
 
Provedení koloskopie pro akutní krvácení z dolní části GIT do 24 hod zvyšuje pravděpodobnost detekce zdroje krvácení ve srovnání s elektivní koloskopií, nevede však k významnému snížení mortality, potřeby krevních transfuzí nebo nutnosti operace [25,26]. Další indikací k provedení koloskopie je sideropenická anémie. Koloskopie by měla být provedena i při absenci zjevného krvácení a dyspepsie a bez ohledu na výsledek horní endoskopie [27,28]. Koloskopie by měla být zvážena u nejasných chronických nebo recidivujících bolestí v dolní polovině břicha. Koloskopie je dále indikována u pacientů s klinicky významným chronickým (> 4 týdny) průjmem nejasné etiologie. U těchto pacientů je při koloskopii doporučeno provedení intubace terminálního ilea a etážové biopsie sliznice tlustého střeva [29]. V případě obstipace je koloskopie indikována u selektovaných pacientů s přítomností nejméně jednoho z alarmujících symptomů k vyloučení organické příčiny střevní obstrukce. Koloskopie je také vhodná u pacientů > 50 let trpících obstipací, kteří dosud neabsolvovali preventivní koloskopii. V případě pacientů se symptomy odpovídajícími syndromu dráždivého tračníku je vhodné indikaci ke koloskopii posuzovat individuálně [30].  Indikací ke koloskopii je také podezření na patologii tlustého střeva dle jiné zobrazovací metody (CT, CT kolografie, PET-CT, MR, kapslová koloskopie, ultrasonografie).
 
1.4 Kontraindikace koloskopie
Absolutní kontraindikací koloskopie je absence informovaného souhlasu, nemožnost zajištění spolupráce během výkonu a volná perforace GIT. Za relativní kontraindikace je považována hemodynamická nestabilita, toxické megakolon, fulminantně probíhající kolitida, akutní divertikulitida, ischemická kolitida, recentní kardiovaskulární příhoda a proběhlá abdominální operace, velké aneuryzma aorty, těžké hypokoagulační stavy, předpokládaná velmi špatná očista střeva, velká břišní kýla, extrémní splenomegalie a gravidita.
 
Absence platného informovaného souhlasu, vysoké riziko poškození pa- cienta pro jeho nespolupráci bez možnosti zajištění adekvátní sedace a známá volná perforace trávicí trubice, která nevznikla v souvislosti s právě probíhajícím výkonem, jsou považovány za absolutní kontraindikaci koloskopie. Při přítomnosti relativní kontraindikace je možno za určitých okolností koloskopii provést. Vždy je ale nutno kriticky a individuálně zvážit přínos výkonu v dané situaci a riziko možných komplikací. V některých případech lze provést pouze méně invazivní neúplnou koloskopii po retrográdní přípravě. Specifickou problematikou jsou kontraindikace terapeutické koloskopie [18,31,32].

2. Příprava ke koloskopii

2.1 Očista střeva před koloskopií
Kvalitní očista tlustého střeva je podmínkou efektivní a bezpečné koloskopie. Způsob přípravy volíme individuálně. Za zlatý standard považujeme roztok polyetylenglykolu (PEG) v celkovém objemu 4 l, nízkoobjemové přípravky jsou srovnatelně efektivní, nezbytný je ale dostatečný příjem tekutin navíc. Optimální načasování přípravy zlepšuje kvalitu a toleranci přípravy a spočívá v rozděleném podání pří- pravku večer před vyšetřením a ráno v den vyšetření, případně podání celé přípravy ráno v den vyšetření u odpoledních procedur. Podání poslední dávky přípravy je zahájeno optimálně 4 hod před vyšetřením a ukončeno nejpozději 2 hod před vyšetřením. Dietní opatření jsou nezbytnou součástí přípravy k elektivní koloskopii. Pacient má být o způsobu přípravy poučen písemně i ústně. Během vyšetření má být zhodnocena a dokumentována výsledná kvalita přípravy. Dostatečné přípravy by mělo být dosaženo u > 90 % vyšetření.
 
Očista tračníku před koloskopií je založena na dietních omezeních a podání dedikovaných perorálních projímavých přípravků v kombinaci s dostatečným příjmem tekutin. Příprava by měla být předepsána individuálně s ohledem na komorbidity, užívané léky, předchozí kvalitu dosažené přípravy a osobní preferenci pacienta. Pacient by měl být včas srozumitelně poučen o optimálním způsobu očisty slovně i písemně. Před započetím koloskopie má být vždy zjištěn způsob a průběh střevní očisty.
Osoby s rizikem nedostatečné přípravy je vhodné identifikovat, intenzivněji poučit a připravit agresivnějším režimem (rozdělené podání, přidáním dalších projímadel). Prediktory nedostatečné přípravy jsou: předchozí nedostatečná příprava, hospitalizace, pacient žijící sám, polypragmazie (především léčba s konstipačním efektem jako opiáty, tricyklická antidepresiva), obezita, pokročilý věk, mužské pohlaví, komorbidity (diabetes mellitus, cévní mozková příhoda, demence, Parkinsonova choroba, jaterní cirhóza, poranění páteře), stav po resekci tračníku, delší objednací doba koloskopie, pozdější čas začátku vyšetření, neschopnost splnit instrukce k přípravě, chybné načasování podání a zácpa jako indikace ke koloskopii.
Dietní opatření jsou nezbytnou součástí přípravy k elektivní koloskopii. Den před vyšetřením je nejčastěji doporučován příjem pouze čistých tekutin (ukončený 2 hod před vyšetřením). Při rozděleném podání přípravného roztoku u osob bez zvýšeného rizika nedostatečné přípravy je však bezezbytková dieta den před vyšetřením stejně efektivní alternativou.
Optimální načasování přípravy zlepšuje kvalitu a toleranci přípravy. Optimální načasování představuje rozdělené podání večer před vyšetřením a ráno v den vyšetření, případně podání celé přípravy ráno v den vyšetření u odpoledních procedur. Podání poslední dávky přípravy je zahájeno optimálně 4 hod (3–8 hod) před vyšetřením a ukončeno nejpozději 2 hod před vyšetřením.
Roztok PEG v celkovém objemu 4 l v rozděleném podání vypitý rychlostí 1 l/hod představuje zlatý standard očisty tračníku. Nevýhodou je jeho nepříjemná chuť. Nízkoobjemové přípravky (PEG s kyselinou askorbovou, citrát hořečnatý s pikosulfátem sodným, roztok sulfátů) v rozděleném podání jsou srovnatelně efektivní, a to především při přípravě k elektivním ambulantním výkonům. Pacienti po přípravě nízkoobjemovým přípravkem jsou častěji ochotni podstoupit koloskopii opakovaně. Nezbytnou součástí přípravy nízkoobjemovými přípravky je dostatečný příjem tekutin navíc. Přípravek s PEG a kyselinou askorbovou je kontraindikován u pacientů s deficitem G-6-P dehydrogenázy a fenylketonurií (pro obsah aspartamu). Přípravky s obsahem citrátu hořečnatého jsou nevhodné u pacientů vysokého věku, s renální insuficiencí a u pacientů užívajících medikaci alterující funkci ledvin a minerálové hospodářství. Magistraliter fosfátové soli nejsou pro rutinní přípravu doporučeny, je možné je použít pouze u pacientů netolerujících jiné přípravky za pečlivého dodržení všech kontraindikací a zajištění dostatečné hydratace. Fosfátové soli mohou být podány pouze rozděleně s odstupem nejméně 12 hod a je nutná laboratorní kontrola renálních funkcí před podáním a po něm. Magistraliter citrát hořečnatý není pro rutinní koloskopickou přípravu doporučen s ohledem na nedostatečně prokázanou efektivitu a potenciální toxicitu hořčíku.
Samotný PEG je preferovaným přípravkem u pediatrických pacientů, gravidních žen, pacientů s renální insuficiencí a pacientů s idiopatickým střevním zánětem (IBD – inflammatory bowel disease) nebo podezřením na něj, je také doporučován ke zrychlené přípravě před akutní koloskopií indikovanou pro krvácení do dolní části trávicí trubice.
Přídatná opatření nejsou k rutinní očistě doporučena, lze je ale použít v individuálních případech. Simeticon může snížením množství bublin zvýšit přehlednost sliznice tračníku. Z prokinetik pouze itoprid zlepšuje jak efektivitu, tak tolerabilitu přípravy, pro metoklopramid či domperidon to nebylo prokázáno. Rutinní použití klyzmat v kombinaci s perorální přípravou stejně jako rutinní použití bisacodylu při přípravě PEG není doporučeno.
V dokumentaci má být vždy uveden způsob střevní očisty a výsledná kvalita přípravy (po oplachu a odsátí zbytkového obsahu). Z validovaných škál je vhodná tzv. Bostonská škála BBPS (Boston bowel preparation scale). Adekvátní střevní očisty by mělo být dosaženo u > 90 % vyšetření. Pacient přicházející ke koloskopii s údajem o trvajícím odchodu hnědého střevního obsahu nebo zbytků stolice by měl být identifikován, přeobjednán na jiný termín nebo by měla být příprava dokončena dalším perorálním projímavým roztokem nebo klyzmatem. Nedostatečně připravený pacient by měl podstoupit kontrolní vyšetření v průběhu jednoho roku v závislosti na indikaci, optimálně po pokračující přípravě následující den. V případě průkazu pokročilé neoplazie v nedostatečně při- praveném tračníku je indikována kon- trolní koloskopie v nejbližším možném termínu [33–36].
 
2.2 Informovaný souhlas
Koloskopii musí předcházet informovaný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce poučeného o podstatných aspektech plánovaného výkonu.
 
Koloskopii musí předcházet informovaný souhlas osoby podstupující vyšetření nebo jejího zákonného zástupce. Souhlas lze poskytnout písemně, ústně nebo konkludentně (jinak než písemně nebo ústně). Písemná forma souhlasu je jednoznačně doporučena, o ostatních formách informovaného souhlasu musí být vždy učiněn záznam ve zdravotnické dokumentaci. Souhlas vyjadřuje svobodné rozhodnutí osoby, která byla předem srozumitelně informována indikujícím lékařem, endoskopistou nebo jiným kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem. Pacient by měl být poučen o následujících aspektech koloskopie:

  • zdravotní stav, který je indikací ke koloskopii,
  • účel výkonu,
  • povaha výkonu (vč. toho, co bude výkonu předcházet, co se bude dít během něj a po něm),
  • předpokládaný přínos výkonu,
  • rizika a možné komplikace,
  • případné důsledky výkonu (režim a omezení po výkonu),
  • alternativní postupy a možné následky odmítnutí výkonu.

 
Poučení musí být zajištěno v dostatečném předstihu a pacient musí mít možnost klást lékaři doplňující otázky. Rozsah poučení musí být úměrný neodkladnosti výkonu a způsobilosti pacienta. Pacient může kdykoli a jakoukoli formou svůj souhlas s koloskopií odvolat, pokud přerušení provádění tohoto výkonu neohrozí jeho zdraví či život. Případné informované odmítnutí výkonu pacientem musí být vždy řádně zdokumentováno. Koloskopii lze výjimečně provést i bez získání informovaného souhlasu, a to v případě, kdy ho nelze ve stavu nouze získat, a proceduru, která je nezbytná pro zdraví pacienta, je nutno provést neodkladně [37–41].
 
2.3 Antibiotická profylaxe
Koloskopie je provázena nízkým rizikem bakteriemie a infekčních komplikací, proto antibiotická profylaxe není ve většině případů indikována. Doporučena je pouze v případě vysokého rizika infekční endokarditidy se současně přítomnou nebo možnou infekcí dolní části GIT, u pacientů na peritoneální dialýze před případnou polypektomií a při přítomnosti stentgraftu do jednoho roku od jeho zavedení.
 
Provedení koloskopie vč. běžných terapeutických procedur je provázeno nízkým rizikem bakteriemie a infekčních komplikací, proto ve většině případů není antibiotická profylaxe indikována. Zvažována by měla být pouze u pacientů s nejvyšším rizikem vzniku infekční endokarditidy (pacienti s jakoukoli chlopenní protézou, vč. katetrizačně implantované, nebo pacienti, u nichž byl použit jakýkoli protetický materiál k plastice srdeční chlopně, dále pacienti po prodělané infekční endokarditidě, pacienti s jakoukoli cyanotickou vrozenou srdeční vadou nebo jakýmkoli typem vrozené srdeční vady korigované chirurgicky nebo katetrizačně protetickým materiálem do šesti měsíců od výkonu nebo celoživotně, pokud zůstává reziduální zkrat nebo chlopenní regurgitace), a to ještě pouze při současně probíhající nebo možné infekci dolní části GIT. U těchto pacientů je indikována profylaxe amoxicilinem s klavulanátem (2 g p. o. nebo 2,4 g i.v.) nebo ampicilinem (2 g i.v.) ( p. o. 60–90 min před výkonem, i.v. 30 min před výkonem), při těžké neutropenii (< 0,5 × 109/l) pak v kombinaci s metronidazolem (500 mg p. o. nebo i.v.). U pacientů na peritoneální dialýze je nutno před koloskopií vypustit peritoneální dialyzát a bezprostředně před případnou endoskopickou polypektomií (EPE) nebo resekcí podat ampicilin s gentamicinem (event. v kombinaci s metronidazolem). Antibiotická profylaxe není indikována ani u pacientů se zavedenými cizími materiály s výjimkou stentgraftů velkých tepen do jednoho roku od zavedení [18,42–47].
 
2.4 Vedení antitrombotické léčby
Před koloskopií s případnou biopsií a polypektomií není doporučeno přerušovat protidestičkovou léčbu kyselinou acetylsalicylovou (ASA – acetylsalicylic acid), výjimkou je koloskopie s endoskopickou submukózní disekcí (ESD) nebo EMR velkých lézí.
 
Léčba ASA nezvyšuje rizikovost koloskopie s biopsií a polypektomií [48,49], proto se ji nedoporučuje přerušovat, a to zejména při jejím použití v rámci sekundární prevence. V případě koloskopie s ESD nebo EMR velkých lézí (> 20 mm) je ale léčba ASA spojena s vyšším rizikem krvácení [50,51], proto by přerušení léčby mělo být individuálně zvažováno, a to 5–7 dní před výkonem [52].

U koloskopie s nízkým rizikem krvácení je doporučeno pokračovat v léčbě antagonisty P2Y12 receptorů (klopidogrel) a v léčbě warfarinem za předpokladu terapeutické hladiny INR (international normalised ratio). U pacientů léčených přímými orálními antikoagulancii (DOAC – direct oral anticoagulants; dabigatran, rivaroxaban, apixaban) postačuje vysazení jejich ranní dávky před koloskopií. Před koloskopií s vysokým rizikem krvácení prováděnou u pacienta s nízkým rizikem trombotické příhody je vhodné vysazení antagonistů P2Y12 receptorů pět dní před výkonem, při duální protidestičkové léčbě se pokračuje v podávání ASA. Ve stejné situaci je doporučeno vysazení warfarinu pět dní před výkonem a kontrola INR se zajištěním hodnoty < 1,5. Před koloskopií s vysokým rizikem krvácení prováděnou u pacienta s vysokým rizikem trombotické příhody je doporučeno nepřerušovat léčbu ASA a konzultovat s kardiologem případné vysazení antagonistů P2Y12 receptorů. Vždy je třeba zvážit odložení endoskopického výkonu až po plánovaném přerušení léčby. Ve stejné situaci je doporučeno přechodné vysazení warfarinu s jeho náhradou nízkomolekulárním heparinem (LMWH – low-molecular-weight heparine). U všech pacientů s vysokým rizikem krvácení po výkonu vysazujeme DOAC ≥ 48 hod před výkonem, u pacientů na dabigatranu s renální insuficiencí se interval prodlužuje.
 
Mezi výkony s nízkým rizikem krvácení patří diagnostická koloskopie s případnou klešťovou biopsií. Za vysoce rizikové výkony při koloskopii je považována EPE, EMR, ESD, balonová dilatace, argonová plazmakoagulace (APC – argon plasma coagulation) a zavedení samoexpandibilního metalického stentu.
Nízkorizikovou skupinu při vysazení protidestičkové léčby představují pacienti s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) bez koronárního stentu, cerebrovaskulárním a periferním vaskulárním onemocněním. Vysocerizikovou skupinou jsou pacienti do jednoho měsíce po implantaci metalického koronárního stentu a do 12 měsíců od implantace stentu uvolňujícího farmaka. Riziko trombózy, která je spojena s vysokou letalitou, se zvyšuje po pěti dnech po vysazení protidestičkové léčby.
Nízkorizikovou skupinou po vysazení antikoagulační léčby jsou pacienti s fibrilací síní bez chlopenní vady, s anamnézou hluboké žilní trombózy před ≥ 3 měsíci, s biologickou chlopenní náhradou, s metalickou chlopenní náhradou v aortální pozici a pacienti s trombofilními stavy (zde je vhodná konzultace hematologa). Vysocerizikovými jsou pacienti s fibrilací síní a současnou mitrální stenózou, s anamnézou hluboké žilní trombózy před < 3 měsíci, s metalickou chlopenní náhradou v mitrální pozici a s metalickou chlopenní náhradou se současnou fibrilací síní.
Při koloskopii s nízkým rizikem krvácení se pokračuje v léčbě warfarinem za předpokladu, že INR nepřesahuje terapeutické rozmezí během týdne před výkonem. Při koloskopii s vysokým rizikem krvácení u pacienta s nízkým rizikem trombózy se warfarin vysazuje pět dní před koloskopií. Hodnota INR by do výkonu měla klesnout na < 1,5. Při koloskopii s vysokým rizikem krvácení u pacienta s vysokým rizikem trombózy se warfarin vysazuje pět dní před koloskopií a po dvou dnech se začíná s léčbou LMWH v terapeutické dávce. Hodnota INR by do výkonu měla klesnout na < 1,5 a poslední dávka LMWH se aplikuje nejméně 24 hod před výkonem.
Při koloskopii s nízkým rizikem krvácení se nepřerušuje léčba antagonisty P2Y12 receptorů (klopidogrel). Při koloskopii s vysokým rizikem krvácení u pacienta s nízkým rizikem trombotické komplikace se léčba přerušuje, a to pět dní před výkonem. Dle některých dat je polypektomie < 10 mm možná i bez vysazení klopidogrelu, ale se zvýšeným rizikem opožděného krvácení [53]. U pacientů na duální protidestičkové léčbě se pokračuje v léčbě ASA. Při koloskopii s vysokým rizikem krvácení u pacienta s vysokým rizikem trombotické komplikace je nutné konzultovat s kardiologem a zvážit odložení výkonu až po plánovaném přerušení léčby.
Při koloskopii s nízkým rizikem krvácení se doporučuje vynechání pouze ranní dávky DOAC (dabigatran, rivoraxaban, apixaban). Při koloskopii s vysokým rizikem krvácení je doporučeno jejich vysazení > 48 hod před výkonem, u pacientů na dabigatranu s clearance kreatininu < 50 ml/min je vhodné jeho vysazení ≥ 72 hod před výkonem. Standardní přemostění léčbou LMWH není vzhledem k farmakokinetice DOAC doporučováno. Pacienti na DOAC navíc obvykle nepatří do skupiny s vysokým rizikem trombotické komplikace.

Znovunasazení antitrombotické léčby je obecně doporučeno do 48 hod po výkonu, ale každou situaci je nutno posuzovat individuálně s ohledem na rizikový profil pacienta.
 
Znovunasazení antitrombotické léčby je vždy nutno posuzovat individuálně, a to zejména dle rizika opožděného krvácení vnímaného endoskopistou. Warfarin lze obecně nasadit zpět již večer v den výkonu, u pacientů s vysokým rizikem trombózy se pokračuje v léčbě LMWH do doby, než je dosaženo terapeutické hladiny INR. Ke znovunasazení antagonistů P2Y12 receptorů nejsou jednoznačná doporučení, obecně se k léčbě vracíme co nejdříve s přihlédnutím k riziku trombotické příhody při přerušení léčby a riziku krvácení. Vzhledem k rychlému nástupu účinku DOAC (< 3 hod) se po výkonech s vyšším rizikem krvácení doporučuje odložit znovunasazení léčby o 24–48 hod, při vysokém riziku (ESD, EMR velkých lézí) i déle [52,54,55].

 
3. Provedení koloskopie

3.1 Zavedení a vytažení koloskopu
K samostatnému provedení koloskopie je oprávněn držitel licence pro metodu koloskopie, ostatní lékaři výkon provádí pouze v rámci výuky pod dohledem školitele. Podmínkou úspěšné totální koloskopie je dosažení hluboké intubace céka. Úspěšné intubace céka by mělo být dosaženo ve ≥ 90 % všech případů a ve ≥ 95 % ve skupině preventivních koloskopií.
 
K samostatnému provedení koloskopie je oprávněn pouze držitel licence pro metodu koloskopie, ostatní lékaři výkon provádí pouze v rámci výuky pod dohledem školitele. Výhodný je nácvik diagnostické koloskopie i základních terapeutických intervencí na virtuálních a animálních simulátorech [56,57]. Hluboká intubace céka je definována jako dosažení ústí apendixu koncem koloskopu. U pacientů po ileokolické resekci se za úspěšnou koloskopii považuje dosažení ileokolické anastomózy. Úspěšnost intubace céka by měla být fotodokumentována (dno céka a/nebo sliznice terminálního ilea). Úspěšné intubace céka by mělo být dosaženo ve ≥ 90 % všech koloskopií a ve ≥ 95 % preventivních koloskopií (započítána jsou i selhání pro organickou strikturu nebo špatnou očistu) [37,58]. Diagnostická výtěžnost rutinní intubace terminálního ilea je nízká, její provedení je proto doporučeno pouze ve specifických případech (bolest břicha, průjem, sideropenická anémie, známá diagnóza IBD) [28,59,60]. Neúspěšné nebo obtížné zavádění koloskopu lze řešit sekvencí pomocných manévrů (změna polohy pacienta, zevní komprese břicha, vodní asistence). Intubační čas není nijak omezen, ale při opakovaných a protrahovaných pokusech o další postup koloskopu se zvyšuje dyskomfort pacienta a riziko komplikací. Na základě analýzy příčiny nepostupující koloskopie by měl být zvolen další postup (hluboká analgosedace, použití alternativního endoskopu, asistence jiného endoskopisty nebo přerušení koloskopie a použití alternativní metody vyšetření tlustého střeva) [18].

Vytažení koloskopu je diagnostickou fází koloskopie. Čas strávený inspekcí sliznice (prohlížecí čas) během vytahování koloskopu by u preventivní a dispenzární koloskopie měl být ≥ 6 min. Endoskopista by měl vyvinout maximální úsilí k zajištění přehlednosti co největší plochy sliznice tračníku.
 
Vytažení koloskopu je diagnostickou fází koloskopie. Čas strávený inspekcí sliznice během vytahování koloskopu (prohlížecí čas) by u preventivní a dispenzární koloskopie měl být ≥ 6 min [37,58], do prohlížecího času se nazapočítává čas strávený intervencemi. V ostatních indikacích je délka prohlížecího času na uvážení provádějícího endoskopisty. Vyšetřující by měl usilovat o maximální přehlednost sliznice (oplachem a odsáváním reziduální tekutiny). Zdá se, že specifické polohování pacienta během vytahování koloskopu může zvýšit záchyt neoplastických lézí [61], zatímco rutinní aplikace spazmolytika před vytahováním koloskopu diagnostickou výtěžnost pravděpodobně nezvyšuje [62]. Rutinní retroflexe v rektu není doporučena, je ale vhodná při podezření na patologické změny v distálním rektu nebo anorektální oblasti [63].
 
3.2 Analgosedace  a sledování pacienta
Koloskopii lze provést i bez procedurální sedace (nesedovaná koloskopie). V případě podání sedace (sedovaná koloskopie nebo sedace „dle potřeby“) je třeba pacienta adekvátně monitorovat během výkonu a po něm, veškeré aplikace léků musí být zaznamenány. V informovaném souhlasu s koloskopií by měla být uvedena i rizika sedace.
 
Nejčastěji je v praxi používána sedace s benzodiazepinem (midazolam), případně v kombinaci s opioidem (fentanyl, sufentanyl). Při použití kombinace benzodiazepinu a opiátu může až v polovině případů dojít k tzv. hluboké sedaci s rizikem deprese dechového centra [64]. Benzodiazepiny a opioidy mají antidota (flumazenil, naloxon) a je možné jejich podání gastroenterologem. Další možností procedurální sedace je použití propofolu, v těchto případech je obvyklé podání anesteziologem, případně adekvátně proškoleným gastroenterologem [65]. Hlavní nevýhodou propofolu je absence antidota. Další možností sedace je použití inhalace směsi oxidu dusného a kyslíku (O2). Základem monitorace procedurální a postprocedurální sedace jsou kromě sledování klinického stavu monitorace saturace O2 s pomocí pulzního oxymetru a sledování krevního tlaku [37].

Mezi hlavní komplikace sedace patří hypoxie, hypotenze a kardiální arytmie. Pracoviště podávající procedurální sedaci musí být náležitě vybaveno pro řešení komplikací vč. antidot podáváných léků pro případ jejich předávkování. Komplikace sedace je doporučeno sledovat. Doporučeným parametrem kvality je sledování výskytu hypoxie a sledování počtu případů podání antidot.
 
Hlavní prevencí komplikací je posouzení rizika a volba správného typu procedurální sedace u pacienta před výkonem na základě klinického vyšetření a anamnézy. Doporučeným indikátorem kvality je výskyt hypoxie definované jako pokles saturace O2 < 85 % trvající > 30 s, jejíž výskyt by měl být u < 1 % preventivních koloskopií [58].

Délka sledování pacienta po výkonu závisí na charakteru výkonu, podané procedurální sedaci a komorbiditách pacienta. Před propuštěním by měl být stav pacienta posouzen s použitím standardizované škály. Zpráva z výkonu by měla obsahovat doporučení délky omezení činností vyžadující zvýšenou pozornost.

Jednou z nejčastěji používaných škál ke zhodnocení stavu pacienta po procedurální sedaci je Aldrete scoring system [66]. Pacienta při splnění požadovaných kritérií může propustit i edukovaný zdravotnický pracovník bez lékařského vzdělání.

 
3.3 Chromokoloskopie
V současnosti nelze prokázat jednoznačný přínos konvenční a virtuální chromokoloskopie pro detekci neoplastických lézí v rámci screeningu u osob v průměrném riziku CRC. Standardem pro tuto indikaci proto zůstává koloskopie bílým světlem s vysokým rozlišením.
 
Chromokoloskopii rozdělujeme na konvenční spojenou s aplikací barviv a virtuální s modifikací obrazu pomocí optického filtru nebo digitálně. Chromokoloskopii lze využít pro detekci a přesnější charakterizaci lézí. V současné době dostupná data neprokazují významný přínos v detekci neoplastických lézí v rámci screeningu nebo dispenzarizace osob v průměrném riziku CRC. Standardem pro tuto indikaci proto zůstává koloskopie bílým světlem s vysokým rozlišením (HD – high-definition) [67]. Ve stávajícím období přechodu je ale akceptovatelná také ne-HD koloskopie.

Použití konvenční či virtuální chromokoloskopie celého tračníku je doporučeno u pacientů s HNPCC nebo syndromem pilovité polypózy. Konvenční chromokoloskopie s cílenou biopsií suspektních lézí je preferovanou alternativou necílených biop- sií v rámci dispenzarizace pacientů s IBD postihujícím tlusté střevo.
 
Konvenční nebo virtuální chromokoloskopie celého tračníku zvyšuje záchyt prekurzorových lézí u pacientů s HNPCC a syndromem pilovité polypózy [68]. Konvenční chromokoloskopie s pomocí 0,1% roztoku metylenové modři nebo indigokarmínu vede ke zvýšené detekci IN u pacientů s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis) nebo Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) postihující tlusté střevo [69,70].

Konvenční i virtuální chromokoloskopie může být použita k odhadu histologické povahy drobných lézí < 5 mm a pro odhad rizika přítomnosti hluboké invaze neoplastických lézí tlustého střeva.
 
Podmínkou pro tento postup je využití standardizovaných klasifikačních systémů jak pro konvenční (Kudova klasifikace), tak pro virtuální chromokoloskopii (NICE klasifikace) a adekvátní trénink endoskopistů [71,72].
 
3.4 Alternativní koloskopické techniky
Vodou asistované zavádění koloskopu snižuje bolest a potřebu sedace během koloskopie, a je proto vhodnou a bezpečnou alternativou insuflace plynu (vzduchu nebo oxidu uhličitého (CO2)) u nesedovaných a minimálně sedovaných  pacientů.
 
Vodou asistovaná koloskopie spočívá v distenzi lumen tračníku při zavádění koloskopu vodou. Lze rozlišit dvě základní techniky – vodní imerze umožňuje intermitentní insuflaci plynu a většina aplikované vody je odsávána až během vytahování koloskopu, při vodní výměně je insuflace zcela vyloučena a maximum aplikované vody je odsáváno již při zavádění koloskopu. Vodní imerze i výměna signifikantně snižují bolest a potřebu sedace během zavádění koloskopu u nesedovaných a minimálně sedovaných pacientů [73–75]. Vodní výměna je v redukci bolesti účinnější než vodní imerze [76–78] a také zlepšuje střevní očistu před vytažením koloskopu a pravděpodobně zvyšuje záchyt neoplastických lézí [76,79]. Vodou asistovaná koloskopie nemá významný vliv na komfort pacientů po koloskopii [80].

Insuflace CO2 během koloskopie snižuje abdominální dyskomfort až během 24 hod po koloskopii, a je proto vhodnou a bezpečnou alternativou k insuflaci atmosferického vzduchu.
 
CO2 je na rozdíl od atmosferického vzduchu rychleji absorbován střevní sliznicí, což vede k odeznění střevní distenze a s ní spojeného abdominálního dyskomfortu (bolest, nadýmání, flatulence) [81–83]. Efekt trvá až 24 hod po koloskopii s maximem do 6 hod. CO2 nemá významný vliv na komfort pacientů během koloskopie [78,80], výjimkou mohou být terapeutické výkony s nutností protrahované insuflace plynu [84]. CO2 nevyžaduje endoskopický trénink a neovlivňuje procedurální parametry jako délku trvání koloskopie, úspěšnost intubace céka a záchyt lézí [81–83].  Insuflace CO2 je vhodná při výkonech se zvýšeným rizikem vzniku perforace a kolické exploze [85,86]. Použití CO2 je bezpečné, a to pravděpodobně i u pacientů s lehkou formou respirační insuficience [81,87].

Rutinní použití průhledného nástavce („cap“) na konci koloskopu není doporučeno, ale v některých specifických situacích může být přínosné.
 
Dle některých studií může použití „capu“ zvýšit úspěšnost intubace céka u obtížných koloskopií, zkrátit intubační čas a snížit dyskomfort během zavádění koloskopu. Zvýšení záchytu neoplastických lézí při použití „capu“ se nezdá být významné [88–91]. „Cap“ může pomoci vizualizovat některá hůře přístupná místa tračníku a stabilizovat konec endoskopu. V klinické praxi je nejčastěji využíván při terapeutické koloskopii (EMR, ESD).

Rutinní použití alternativních endoskopů k vyšetření tlustého střeva není doporučeno, ale ve specifických situacích může být přínosné.
 
Tlusté střevo lze vyšetřit pomocí endoskopů, které nejsou ke koloskopii dospělých pacientů primárně určeny. V praxi mohou být použity po selhání intubace céka standardním koloskopem. V případě neprostupných angulací je výhodnější menší průměr a větší flexibilita (pediatrický a ultratenký koloskop, gastroskop), v případě dolichokolon spíše endoskop s větší pracovní délkou a/nebo odlišným mechanizmem zavádění (enteroskop, koloskop s variabilní tuhostí) [18].
 
3.5 Dokumentace z vyšetření
Dokumentace o provedené koloskopii by měla kromě identifikace pacienta a pracoviště obsahovat relevantní údaje o indikaci, přípravě, endoskopickém nálezu, případných intervencích a dalším postupu a sledování pacienta.
 
Ve zprávě z koloskopie by měl být jednoznačně identifikován pacient, odesílající a provádějící lékař a pracoviště, na kterém byl výkon proveden, a na které se pacient v případě potřeby může obrátit. Dále by měla obsahovat údaje o použité endoskopické technologii. Vždy by měla být uvedena indikace ke koloskopii, způsob přípravy pacienta (použitý preparát a časový průběh střevní očisty, vedení antitrombotické léčby a antibiotické profylaxe), případné alergie a anamnéza abdominální operace. Vlastní endoskopický nález by měl obsahovat údaj o dosažení céka (případně důvod jeho selhání), vytahovací čas a ohodnocení kvality střevní přípravy. K popisu nalezených lézí je doporučena pařížská klasifikace, měla by být uvedena velikost léze a použitá terapie vč. popisu použitých akcesorií. Každá zpráva by měla být zakončena stručným a výstižným souhrnem a doporučením dalšího postupu srozumitelným jak pro lékaře jiných odborností, tak pro samotného pacienta. Ve zprávě by měl být uveden způsob, jakým bude pacient seznámen s výsledkem případného histologického vyšetření [18,37,58,92].
 
3.6 Kvalita koloskopie
Každé pracoviště provádějící koloskopii by mělo sledovat základní parametry kvality koloskopie, ke kterým patří dosažení adekvátní kvality střevní očisty, úspěšnost dosažení spodiny céka, záchyt adenomů, prohlížecí čas a výskyt komplikací.
 
K dosažení kvalitní koloskopie je vhodné zohlednit celou řadu parametrů kvality koloskopie. Parametry kvality lze rozdělit na pre-, intra- a postprocedurální. Mezi preprocedurální patří dodržení správných indikací vč. dispenzárních intervalů a kontraindikací koloskopie, kvalitní střevní očista, poučení pacienta a získání informovaného souhlasu, vedení antitrombotické léčby a antibiotické profylaxe. Intraprocedurálními parametry jsou vedení sedace, dosažení spodiny céka a jeho fotodokumentace, vytahovací čas, detekce adenomů a extrakce snesených lézí. Postprocedurálními parametry jsou dokumentace z vyšetření, monitorace sedovaného pacienta, doporučení dalšího sledování a sledování výskytu komplikací.
K základním parametrům kvality koloskopie, které je doporučeno sledovat, patří kvalita střevní očisty, úspěšnost dosažení spodiny céka, záchyt adenomů (ADR – adenoma detection rate), prohlížecí čas a výskyt komplikací. Adekvátní kvality střevní očisty bez nutnosti opakování vyšetření by mělo být dosaženo u > 90 % pacientů. Úspěšnost dosažení spodiny céka by mělo být u ≥ 95 % u preventivních a dispenzárních koloskopií a u ≥ 90 % u koloskopií všech indikací. ADR je definováno jako poměr pacientů ≥ 50 let věku s alespoň jedním nalezeným adenomem při preventivní koloskopii. ADR by mělo být ≥ 25 % (a to ≥ 20 % pro ženy a ≥ 30 % pro muže). Prohlížecí čas je definován jako doba strávená prohlížením sliznice během vytahování koloskopu a u dispenzárních koloskopií by měl být ≥ 6 min. Hodnocení prohlížecího času je možné buď u osob s negativním nálezem při koloskopii nebo u všech vyšetřovaných s odečtením času stráveného intervencemi. Je doporučeno sledovat komplikace koloskopie a v rámci pracoviště je v pravidelných intervalech analyzovat [18,37,58,93–96].

4. Koloskopické intervence

4.1 Klešťová biopsie
Klešťová biopsie je základní technikou k získání vzorku tkáně při koloskopii. Kleštěmi lze kompletně odstranit polypy ≤ 3 mm. Rutinní použití „horkých kleští (hot biopsy) “ není doporučeno. Biopsie z povrchové neoplastické léze vhodné k plánované EMR není doporučena. Vícečetné biopsie z pokročilé neoplazie tračníku zvyšují pravděpodobnost záchytu maligní tkáně. Při chronickém průjmu by měly být provedeny etážové biopsie k vyloučení mikroskopické kolitidy.
 
Klešťová biopsie je základní technikou k získání vzorku sliznice k histologickému vyšetření při zánětlivých a neoplastických změnách tlustého střeva a terminálního ilea. Biopsie je běžně dostupná, jednoduchá a provázena velmi nízkým rizikem komplikací. Klešťová biopsie je vhodná k odstranění polypů ≤ 3 mm, výhodné mohou být kleště s větším rozměrem branží („jumbo“). Oproti polypektomii kličkou zde není riziko ztráty vzorku tkáně. Ke snesení větších lézí je nutno více odběrů s významným rizikem inkompletního odstranění [97–99]. Technika horkých kleští není k resekci diminutivních polypů ani k odběru tkáně doporučena, a to z důvodu rizika inkompletní resekce, horší kvality vzorku tkáně a rizika transmurálního tepelného poškození [100–102]. Před plánovanou endoskopickou resekcí povrchové neoplastické léze není klešťová biopsie doporučena, protože může vyvolat vznik fibrotických změn v submukóze [103]. Při nálezu pokročilé, endoskopicky neřešitelné neoplazie je vhodný odběr nejméně 3–4 vzorků z viabilní tkáně [104]. Při chronickém průjmu nejasné etiologie by měly být odebrány biopsie k vyloučení mikroskopické kolitidy, doporučeno je ≥ 8 etážově odebraných vzorků z normálně vyhlížející sliznice, vzorky z orální části tračníku zvyšují záchyt kolagenní kolitidy [37,105]. K diagnóze amyloidózy postačuje biopsie sliznice rekta [106].
 
4.2 Endoskopická polypektomie
EPE adenomových polypů snižuje incidenci a mortalitu CRC. Jedná se o základní výkon terapeutické digestivní endoskopie a většinu polypů lze odstranit v ambulantních podmínkách. Před indikací chirurgické léčby má být konzultován endoskopista s velkou zkušeností s EPE.
 
EPE je metoda ke snesení polypu polypektomickou kličkou pouze mechanicky – „EPE studenou kličkou“ (cold snaring) nebo s využitím elektrokoagulace – „EPE horkou kličkou“ (hot snaring) [18,107,108]. Většinu polypů ≤ 20 mm lze odstranit v ambulantních podmínkách při vstupní koloskopii. Polypy > 20 mm lze většinou rovněž endoskopicky odstranit, ale může si to vyžádat odeslání nemocného do endoskopického centra a hospitalizaci. Odeslání nemocného k chirurgické léčbě má předcházet konzultace endoskopisty s dostatečnou zkušeností s terapií velkých polypů [109,110]. Technika cold snaring je vhodnou a bezpečnou alternativou k resekci lézí ≤ 10 mm, pro léze > 10 mm je vhodné použití elektrokoagulace (hot snaring) [111]. Cílem EPE je kompletní odstranění neoplastické tkáně a poskytnutí adekvátního vzorku k histologickému vyšetření. Nejméně 90 % resekovaných polypů má být vybaveno k histologickému vyšetření [58]. Výjimkou jsou polypy < 10 mm, které lze za definovaných podmínek odstranit bez následného histologického vyšetření (resect and discard). Tato strategie je omezena na pracoviště, která dosahují diagnostické přesnosti optické biopsie > 90 % [112,113]. V americké studii The National Polyp Study vedla eradikace adenomů k 76–90% snížení incidence CRC v ošetřené populaci ve srovnání s historickými referenčními populacemi a při dlouhodobém sledování ke snížení mortality o 53 % [114]. Kontraindikacemi EPE jsou známá porucha hemokoagulace (INR > 1,5; trombocytopenie < 50 000/mm3; porucha agregace trombocytů) a endoskopické nebo endosonografické známky hluboké submukózní invaze. U pacienta s negativní anamnézou krvácivých stavů není před EPE nezbytné laboratorní vyšetření koagulace. U nemocných léčených antikoagulancii a protidestičkovými léky postupujeme podle uvedených doporučení [52].
 
4.3 Endoskopická mukózní resekce
EMR se používá k odstranění nepolypoidních neoplastických lézí. V kolon a rektu preferujeme způsob „lift and cut“. Léze ≤ 20 mm lze většinou resekovat en bloc. Resekce „po částech“ (piecemeal) je spojena s výskytem lokální reziduální neoplazie ve 20 %.
 
EMR je metoda ke snesení nepolypoidních lézí a široce přisedlých polypů. V kolon a rektu používáme zejména EMR způsobem „lift and cut“. Léze ≤ 20 mm většinou odstraňujeme en bloc, léze > 20 mm po částech.  Nevýhodou piecemeal resekce je vyšší výskyt lokální reziduální neoplazie v jizvě (20 vs. 3 %) a obtíže při histologickém hodnocení resekátu [18,115,116]. Podmínkou EMR je vyloučení hluboké nádorové invaze do submukózy (> sm1) na základě zhodnocení morfologie léze, slizniční mikrostruktury (pit pattern, vascular pattern), absence příznaku non-liftingu, případně v kombinaci s endosonografickým vyšetřením [72,117–120]. Biopsie kleštěmi není před EMR nutná, naopak může zhoršit výsledek EMR indukcí submukózní fibrózy [103].
 
4.4 Endoskopická submukózní disekce
ESD je určena k ošetření lézí podezřelých z přítomnosti povrchové submukózní invaze, pokud je nelze odstranit en bloc metodou EMR. Použití ESD je vhodné zvažovat individuálně.
 
ESD je resekční metoda, při které je patologická léze snesena pomocí speciálního diatermického nože. Terapeutickým cílem je léze, která vyžaduje en bloc resekci (karcinom s invazí do sm1), a kterou nelze odstranit metodou EMR. Jedná se především o léze LST negranulárního typu, léze s pit pattern Vi, karcinomy se submukózní invazí, velké vpáčené léze (typ 0–IIc), velké elevované léze podezřelé z karcinomu, léze se submukózní fibrózou, sporadické léze v terénu UC a lokální recidivy neoplazie po EMR [18,121,122]. Ve srovnání s piecemeal EMR je hlavní výhodou možnost en bloc resekce bez ohledu na velikost léze a z toho vyplývající nízký výskyt lokální reziduální neoplazie (0–2 %). Nevýhodou je technická náročnost, dlouhý operační čas a vyšší riziko perforace. ESD je metoda ve vývoji a její přínos pro nemocného je třeba zvažovat individuálně, a to i s přihlédnutím k lokálním podmínkám.
 
4.5 Histologické posouzení malignizovaných lézí
Resekci malignizovaného polypu považujeme za kurativní v případě R0 resekce adenokarcinomu omezeného na hlavu nebo stopku a při absenci nepříznivých prognostických faktorů. Resekci malignizované nepolypoidní léze považujeme za kurativní v případě R0 resekce adenokarcinomu invadujícího maximálně do sm1 a při absenci nepříznivých prognostických faktorů.
 
Pro kvalitní histopatologické vyšetření je důležitá en bloc resekce. Piecemeal resekce většinou znemožňuje posoudit R0 resekci. Nepolypoidní léze fixujeme na korkové podložce špendlíky. K popisu resekovaných lézí doporučujeme revidovanou Vídeňskou klasifikaci [123,124]. V případě malignizovaného stopkatého polypu považujeme endoskopickou resekci za kurativní v případě R0 resekce adenokarcinomu omezeného na hlavu nebo stopku a při absenci nepříznivých prognostických faktorů [125,126]. V případě přisedlé nebo nepolypoidní léze považujeme za kurativní R0 resekci adenokarcinomu s maximální hloubkou sm1 a při absenci nepříznivých prognostických faktorů [127]. Za nepříznivé prognostické faktory považujeme přítomnost nízce diferencovaného karcinomu, lymfatické a vaskulární invaze a „pučení“ (budding) vyššího stupně [128]. U nemocných po kurativní endoskopické resekci invazivního karcinomu doplňujeme CT vyšetření k vyloučení postižení spádových lymfatických  uzlin [129].
 
4.6 Endoskopická hemostáza
Totální koloskopie je základním vyšetřením u pacientů s akutním krvácením do dolní části GIT. Koloskopie by měla být provedena optimálně do 24 hod, po objemové resuscitaci a ortográdní střevní očistě PEG. Při krvácení provázeném hemodynamickou nestabilitou by koloskopii měla předcházet horní  endoskopie.
Totální koloskopie je základní diagnostickou modalitou u většiny pacientů s akutním krvácením do dolní části GIT, které je definováno jako krvácení trvající < 3 dny s možným vznikem anémie, hemodynamické nestability a/nebo potřebou krevních transfuzí. Hemodynamicky nestabilní pacienti by měli být objemově resuscitováni a před koloskopii by měla být předřazena horní endoskopie k vyloučení zdroje v horní části GIT. U pacientů s INR > 2,5 je před koloskopií vhodná snaha o úpravu koagulace (v praxi nejčastěji mraženou plazmou). Provedení koloskopie se u pacientů s akutním krvácením do dolní části GIT doporučuje provést do 24 hod a měla by jí předcházet ortográdní střevní očista PEG. Koloskopie bez přípravy není obecně doporučena. V některých případech (zejména při očekávaném zdroji v aborální části tlustého střeva) ji lze urgentně provést díky laxativnímu působení krve a/nebo po klyzmatu. Časnější provedení koloskopie je spojeno s vyšší pravděpodobností detekce zdroje krvácení, nevede však k významnému snížení mortality, potřeby transfuzí a chirurgické léčby [130–133].
Endoskopická hemostáza je indikována v případě nálezu aktivního krvácení nebo rizikových stigmat proběhlého krvácení. Injekce roztoku adrenalinu je vhodná pouze k přechodné hemostáze a měla by být kombinována s termickou nebo mechanickou metodou. V případě endoskopicky neošetřitelného nebo i přes endoskopickou léčbu přetrvávajícího krvácení je nutno zvážit radiologickou nebo chirurgickou intervenci.
 
Při koloskopii lze použít všechny techniky endoskopické hemostázy – injekční (submukózní aplikace roztoku adrenalinu), termické (bipolární a monopolární elektrokoagulace, „coagrasper“, APC, „heater probe“) a mechanické (endoklip, endoloop, ligace). Pracoviště ošetřující pacienty s krvácením do GIT by mělo disponovat základními akcesorii endoskopické hemostázy. Endoskopické ošetření krvácení je indikováno u pacientů s nálezem aktivního krvácení nebo rizikových stigmat proběhlého krvácení – aktivní tepající nebo plynulé krvácení, pahýl cévy a adherující koagulum (odpovídá Forrest Ia–IIb vředové klasifikace). Injekce roztoku adrenalinu (v ředění 1: 10–20 000) je doporučena pouze k přechodné hemostáze a zlepšení vizualizace krvácející léze, následně by měla být kombinována s jinou, mechanickou nebo termickou, hemostatickou metodou. K zástavě krvácení při divertikulární chorobě je nejvhodnější aplikace endoklipu, případně v kombinaci s injekční léčbou. Současně je ke zvážení provedení tetováže k lepší lokalizaci krvácejícího divertiklu při další koloskopii, případně aplikace endoklipu (pokud nebyl použit k hemostáze) k lokalizaci místa krvácení při angiografii. K léčbě krvácení z angiektazií nebo postradiační kolopatie je doporučeno APC. Ke snížení rizika transmurálního poškození (pravá část tračníku) je před ošetřením možné vytvoření submukózního depa fyziologického roztoku pod lézí. Při krvácení vzniklém v souvislosti s EPE nebo endoskopickou resekcí se nejčastěji užívá aplikace endoklipů nebo elektrokoa- gulace „coagrasperem“, případně v kombinaci s injekční léčbou. U pa- cientů s recidivou krvácení je obvykle indikována další koloskopie. V případě endoskopicky neošetřitelného nebo přetrvávajícího krvácení je doporučena konzultace chirurga a/nebo radiologa. V některých případech krvácení do dolní části GIT obvykle není endoskopická hemostáza nutná (ischemická kolitida, IBD, CRC) [18,130,131].
 
4.7 Endoskopická dilatace a zavedení stentů
Koloskopie s balonovou dilatací je efektivní léčebnou metodou a v indikovaných případech může být alternativou chirurgické terapie střevních stenóz. Nejvhodnější indikací jsou krátké stenózy (< 4 cm) a stenózy anastomotické.
 
Balonová dilatace je nejčastěji prováděna pomocí balonových katetrů zaváděných pracovním kanálem endoskopu. Obvykle jsou užívány balony délky 55 mm, k dilataci jsou proto vhodné krátké stenózy, jejichž délka nepřesahuje 4 cm. Nejčastějšími indikacemi jsou CD, pooperační stenóza po resekci střeva, předchozí aktinoterapie, endoskopická léčba neoplazie (EMR, ESD, APC) nebo užívání některých léků (nesteroidní antiflogistika). Při obtížném zavádění balonového katetru a v případě ohybu v místě stenózy je vhodné použití balonu s vodicím drátem a provedení výkonu pod skiaskopickou kontrolou. Efektivitu a bezpečnost dilatace zvyšuje CT nebo MR enterografie provedená před dilatací. Nejvýznamnějšími komplikacemi endoskopické dilatace jsou krvácení a perforace [18].

Nejvhodnější indikací k implantaci metalických stentů je paliativní léčba maligní obstrukce tlustého střeva. Zavedení stentu by mělo předcházet vyšetření střeva pomocí kontrastního CT.
 
Zavedení metalického stentu by nemělo být provedeno preventivně, ale pouze u nemocných s klinickými symptomy a potvrzeným nálezem obstrukce střeva pomocí zobrazovacích technik (CT, koloskopie). Stentování není standardní metodou volby v léčbě maligní obstrukce k překlenutí doby do chirurgického výkonu. Může však být použito jako přechodná alternativa chirurgické léčby u nemocných s potenciálně kurabilním nádorem levého tračníku v případě jejich špatného stavu a při vysokém riziku pooperační mortality [134].
 
4.8 Ablační techniky
APC je metodou volby při léčbě symptomatických solitárních angiektazií, postradiační kolopatie a drobných lokálních reziduálních neoplazií po endoskopické resekci neoplastických lézí.
 
APC je účinnou a dostupnou metodou eradikace vaskulárních lézí sliznice tlustého střeva [18]. Používá se jak k léčbě symptomatických solitárních angiektazií, tak postradiační kolopatie, kdy je často nutno více sezení [135,136]. APC je bezkontaktní metoda a kontakt sondy se sliznicí zvyšuje riziko transmurálního poškození stěny. Při vyšším riziku (pravá část tračníku) může být vhodné vytvoření submukózního depa fyziologického roztoku [137]. Ke snížení rizika kolické exploze a vyšší přehlednosti je před APC vhodná ortográdní střevní očista a insuflace CO2 [138]. APC je vhodnou metodou ošetření drobných lokálních reziduálních neoplazií (< 5 mm) po endoskopické resekci neoplastických lézí [139]. K odstranění drobných reziduí v okraji spodiny během endoskopické resekce je preferována jejich resekce kličkou, rutinní ošetření okrajů spodiny pomocí APC nelze doporučit [116].
 
4.9 Endoskopická tetováž
Endoskopická tetováž je vhodná po endoskopické resekci neoplastických lézí ≥ 20 mm, lézí podezřelých z přítomnosti invazivní neoplazie a při nálezu endoskopicky neřešitelné neoplazie indikované k chirurgické resekci. Výjimkou jsou léze v anatomicky dobře definovaných lokalitách, jako je cékum a rektum.
 
Přesná orientace v průběhu tlustého střeva může být obtížná. Označení etáže tračníku je vhodné v několika situacích – po endoskopické resekci léze vyžadující další sledování pro riziko lokální reziduální neoplazie, po endoskopické resekci pokročilé léze, u které může být nutná následná chirurgická resekce, a při nálezu pokročilé neoplazie indikované přímo k chirurgické léčbě. Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) doporučuje označení všech lézí ≥ 20 mm lokalizovaných mimo rektum a cékum. Doporučenou technikou je submukózní aplikace sterilizované suspenze uhlíkových partikulí (tetováž). Vhodné je barvivo aplikovat do submukózního depa fyziologického roztoku a na více místech (2–3) v jedné etáži střeva, nejlépe těsně aborálně od léze. Poloha tetováže vzhledem k lézi musí být jednoznačně popsána v dokumentaci z vyšetření. Při nejasné lokalizaci léze během operace je možné provést intraoperační koloskopii [18,37,58].

5. Komplikace koloskopie

Každé pracoviště by mělo sledovat a v pravidelném intervalu analyzovat výskyt závažných komplikací. Výkony s vyšším rizikem závažné komplikace by měl provádět pouze lékař s dostatečným výcvikem v dané metodě.
 
Komplikaci koloskopie definujeme jako nežádoucí událost v souvislosti s přípravou a provedením koloskopie. Na rozdíl od nezávažných komplikací vedou závažné komplikace k úmrtí, ohrožení života, chirurgické intervenci, hospitalizaci nebo jejímu prodloužení, podání krevních transfuzí nebo antibiotik. Na každém pracovišti by měl být sledován a v pravidelných intervalech analyzován výskyt závažných komplikací [37,58] a měl by být předem stanoven postup k jejich řešení. Koloskopické intervence spojené s rizikem závažné komplikace by měl provádět pouze lékař s dostatečným výcvikem v dané metodě, v jiném případě pouze pod dohledem zkušeného školitele.

Úspěšně ošetřené intraprocedurální krvácení není považováno za komplikaci. Pracoviště provádějící terapeutickou koloskopii provázenou rizikem krvácení by mělo být vybaveno příslušenstvím k endoskopické hemostáze. Léčba pacienta s opožděným krvácením je individuální a při významném krvácení může vyžadovat akutní koloskopii s pokusem o endoskopickou  hemostázu.
 
Krvácení nejčastěji následuje po te- rapeutických intervencích, diagnostickou koloskopii provází vzácně. Intraprocedurální krvácení po úspěšné endoskopické hemostáze není považováno za komplikaci. Opožděné krvácení se typicky projevuje hematochezií vzniklou během několika dní po výkonu. Americká společnost pro gastrointestinální endoskopii (ASGE) považuje za přiměřený výskyt opožděného krvácení < 1 % koloskopií [37,140]. ESGE doporučuje, aby výskyt krvácení vyžadující chirurgické řešení byl u < 1: 20 případů krvácení [58]. Pracoviště provádějící výkony s vyšším rizikem krvácení by mělo být vybaveno příslušenstvím k endoskopické hemostáze. Riziko postprocedurálního krvácení lze snížit použitím smíšeného proudu při resekci, strangulací stopky větších polypů endoloopem [37] nebo endoklipy [141,142] a profylaktickou aplikací endoklipů na spodinu po resekci lézí > 20 mm [143]. U lézí < 10 mm je možnou alternativou polypektomie studenou kličkou s pravděpodobně menším rizikem krvácení [144]. Submukózní injekce roztoku adrenalinu pravděpodobně snižuje riziko pouze intraprocedurálního krvácení [145] a jeho použití je na uvážení endoskopisty. Léčba pacienta s krvácením po koloskopii vyžaduje individuální přístup. Většina krvácení spontánně ustává a nerecidivuje.  Rizikové pacienty hospitalizujeme, případy hemodynamicky významného krvácení mohou vyžadovat další koloskopii s případnou endoskopickou hemostázou, při delším odstupu od primární koloskopie nejlépe po nové střevní očistě.

Při perforaci zjištěné během koloskopie je s ohledem na její charakter vždy nutno zvážit její endoskopický uzávěr. Pracoviště provádějící terapeutickou koloskopii provázenou zvýšeným rizikem perforace by mělo být vybaveno k endoskopickému uzávěru perforace a mělo by mít možnost hospitalizace a okamžité chirurgické a radiologické konzultace.
 
Perforace spojená s koloskopií je definována jako přítomnost plynu nebo střevního obsahu mimo GIT [85]. Endoskopista může perforaci diagnostikovat jako otvor, kterým vidí orgány dutiny břišní nebo tuk. K perforaci může dojít při diagnostické koloskopii (tlakem přístroje, barotrauma) nebo častěji v souvislosti s terapeutickými intervencemi [18]. Patologické změny střevní stěny (zánět, nádor, recentní anastomóza) riziko perforace zvyšuje [146]. Riziko perforace je také vyšší u endoskopistů s menším počtem provedených výkonů [58,140]. ASGE považuje za přiměřený výskyt perforací < 0,1 % u preventivních a < 0,2 % u všech koloskopií [37,140]. ESGE doporučuje, aby se perforace vyžadující chirurgické řešení vyskytovaly u < 0,1 % preventivních koloskopií [58]. Pracoviště provádějící terapeutickou koloskopii by mělo být vybaveno příslušenstvím k endoskopickému uzávěru perforace a mělo by mít možnost hospitalizace a okamžité radiologické a chirurgické konzultace. Při vyšším riziku perforace je doporučena důsledná střevní očista, insuflace CO2 nebo alespoň přepnutí na CO2 při vzniku perforace. Dle charakteru perforace je třeba vždy zvážit možnost endoskopického uzávěru, jehož úspěšnost rozhoduje o dalším postupu. Podání antibiotik je na zvážení při větší prodlevě do uzávěru nebo horší střevní očistě. Pokud uzávěr nebyl možný nebo byl neúspěšný a/nebo dochází k deterioraci klinického stavu, je nutné zvážit chirurgické řešení. Při nejistém uzávěru nebo suspekci na perforaci nepoznanou během koloskopie je vhodné provedení CT břicha k vyloučení přítomnosti extraluminálního plynu, které je senzitivnější než prostý skiagram břicha. Při každé perforaci bez ohledu na úspěšnost endoskopického uzávěru je vhodná konzultace chirurga [85,140].

Léčba elektrokoagulačního syndro- mu je konzervativní. Při podezření na nepoznanou nebo opožděnou perforaci je vhodné provedení CT břicha.
 
Elektrokoagulační syndrom je následkem transmurální elektrokoagulace bez prokazatelné perforace a je charakterizován lokální bolestivostí se systémovou zánětlivou odpovědí.  Typicky se projevuje 12 hod až 5 dní od zákroku. Léčba je konzervativní a spočívá v přechodném omezení perorálního příjmu a podání širokospektrých antibiotik. Při pochybnostech je možné provedení CT břicha k vyloučení kryté perforace a konzultace chirurga [18,140].

Prevencí kolické exploze je kvalitní ortográdní střevní očista a insuflace CO2.
 
Kolická exploze je raritní, ale závažnou komplikací elektrokoagulace nebo APC při koloskopii. Jako preventivní opatření je doporučena ortográdní střevní očista i při výkonech v levých částech tračníku a insuflace  CO2. Riziko kolické exploze zvyšuje recentní užití manitolu, sorbitolu nebo laktulózy.

6. Speciální situace

6.1 Koloskopie u IBD
Totální koloskopie s intubací terminálního ilea je nejvhodnější metodou pro stanovení diagnózy IBD a posouzení rozsahu zánětu. Při stanovení diagnózy je doporučen odběr biopsií z postižené i z nepostižené části střeva. Koloskopie je rovněž vhodná pro posouzení aktivity v průběhu léčby (tzv. slizniční hojení) a je optimální metodou v diagnostice pooperační rekurence CD. V této situaci je vhodné provedení koloskopie 6–12 měsíců po resekčním výkonu.
 
Totální koloskopie s intubací terminálního ilea je základem diagnostiky IBD [70]. U nemocných s CD i UC je vhodné její provedení před zahájením medikamentózní léčby k posouzení endoskopické aktivity a rozsahu onemocnění. Ačkoli endoskopický obraz obou nemocí je poměrně charakteristický, při stanovení diagnózy je vždy indikována biopsie z postižených i nepostižených úseků k potvrzení diagnózy zkušeným patologem. V průběhu sledování pacienta není stanoven standardní interval mezi koloskopickými kontrolami, koloskopie (i částečná) je indikována v případě, že její výsledek přispěje k rozhodnutí o dalším způsobu léčby pacienta. Základem sledování pacientů s CD po ileokolické resekci je koloskopie provedená 6–12 měsíců po chirurgickém výkonu. Při posouzení endoskopického nálezu je vhodné využití tzv. Rutgeertsova skóre, které má prediktivní význam a umožňuje patřičně upravit medikamentózní léčbu [147]. Další endoskopické indexy pro CD (CDEIS, SES-CD) nejsou v klinické praxi běžně používány. Pro hodnocení UC je v klinické praxi nejvhodnější endoskopické subskóre Mayo indexu [148]. Příprava střeva ke koloskopii se u nemocných s IBD řídí stejnými pravidly jako u ostatních pacientů, preferována je dělená příprava. Nevhodné je použití fosfátových solí pro zvýšené riziko indukce slizničních změn [149]. Ve fázi vysoké aktivity IBD je třeba zvážit riziko komplikací spojených s provedením totální koloskopie a přípravou střeva (indukce toxického megakolon, perforace střeva). Koloskopie s balonovou dilatací je efektivní  a bezpečnou alternativou chirurgické léčby střevních stenóz u vybraných pacientů s CD. Nejvhodnější indikací jsou krátké stenózy (< 4 cm) a stenózy anastomotické [18,150].

Koloskopie je vhodná při dispenzarizaci nemocných s IBD ve zvýšeném riziku vzniku CRC. U nemocných s levostrannou a extenzivní kolitidou (v rámci UC i CD) trvající ≥ 8 let je indikována panchromokoloskopie s biopsiemi všech viditelných lézí. Léze s LGIN i HGIN je nutno endoskopicky odstranit a současně odebrat biopsie z okolní sliznice. Pokud nelze dosáhnout kompletního odstranění léze nebo je přítomna IN i v okolí, je indikována chirurgická léčba.
 
Rizikovými faktory pro vznik CRC u nemocných s UC (nebo kolickou formou CD) jsou zejména délka trvání choroby, rozsah zánětu, jeho tíže charakterizovaná především morfologickými změnami ve střevě (tubulizovaný tračník, pozánětlivé polypy), koincidující primární sklerozující cholangitida a rodinná anamnéza CRC [70]. Dispenzární koloskopie je vhodné zahájit po osmi letech od začátku symptomů onemocnění. Optimální je vyšetření ve fázi endoskopické remise. Pokud jí nelze dosáhnout, není to důvodem k odkladu vyšetření. Metodou volby je v současnosti pankoloskopie endoskopem s vysokou rozlišovací schopností a s chromodiagnostikou pomocí indigokarmínu nebo metylenové modři, která významně zvyšuje záchyt neoplastických lézí ve srovnání s endoskopií v bílém světle [151]. Při nálezu léze s LGIN nebo HGIN je indikováno její endoskopické odstranění technikami shodnými jako u pacientů bez IBD. Z okolní sliznice je nutno odebrat biop- sie k vyloučení IN v okolí léze. Pokud je prokázána IN v okolní sliznici nebo nelze lézi endoskopicky kompletně odstranit, je indikována chirurgická léčba, obvykle proktokolektomie. Interval do další dispenzární koloskopie závisí na míře rizika a pohybuje se mezi 1 a 5 roky [152].

6.2 Koloskopie během gravidity a laktace
Indikací ke koloskopii v graviditě je významné krvácení, nevysvětlitelný průjem, závažné podezření na obstrukci tlustého střeva a výjimečně i relaps IBD. Nejméně riziková je koloskopie ve 2. trimestru. Před vyšetřením je nutná konzultace gynekologa, k přípravě používáme PEG nebo vodní klyzma. Pacientka by měla být vyšetřena zkušeným endoskopistou, v poloze na levém boku, možná je i sedace za přítomnosti  anesteziologa. Podání sedace v době laktace vyžaduje obvykle odložení kojení o 4–6 hod.

 
Mezi hlavní rizika koloskopie v těhotenství patří nežádoucí důsledky střevní přípravy (hypotenze, iontová dysbalance), hypoxie a hypotenze matky (a následně i plodu) během výkonu a potenciálně škodlivý efekt léků používaných k sedaci. Z tohoto důvodu je vždy nutné provedení koloskopie v graviditě velmi pečlivě zvážit. K přípravě střeva je vhodné použít preparát na bázi PEG, s nímž je v klinické praxi nejvíce zkušeností. Před částečnou koloskopií je dostačující i vodní nebo sorbitolové klyzma. Za nejméně rizikovou je považována koloskopie ve 2. trimestru, ovšem v indikovaných případech je možné výkon provést v kterékoli fázi gravidity. Ve 2. a 3. trimestru bychom se měli vyvarovat vyšetření v poloze na zádech pro riziko komprese velkých cév (dolní dutá žíla, aorta). Nezbytnou podmínkou je dostatečná erudice endoskopisty a jeho týmu, konzultace gynekologa před výkonem a monitorace pacientky během celého vyšetření. Gynekolog by měl rovněž rozhodnout o potřebě kontinuální monitorace fetálního oběhu a děložních kontrakcí během vyšetření. Je-li nutno použít elektrokoagulaci, je preferována bipolární technika, při monopolární koagulaci nesmí být děloha mezí indiferentní elektrodou a katetrem. Je-li výkon prováděn v sedaci, je vhodná přítomnost anesteziologa a aplikace nejnižších účinných dávek léčiv – nejlépe meperidin/petidin (kategorie B dle Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA – Food and Drug Administration)), případně v kombinaci s midazolamem (kategorie D dle FDA) nebo propofol (kategorie B dle FDA). V období laktace je vhodné místo meperidinu užít fentanyl a po podání sedace je doporučeno odložit další kojení o 4–6 hod po endoskopickém výkonu [18,153–155].
 
6.3 Koloskopie u pacientů se srdečními implantáty
U pacientů s trvalým kardiostimulátorem (TKS) nebo s implantabilním kardioverter-defibrilátorem (ICD) je při endoskopické elektrokoagulaci preferováno použití bipolárních technik, které však nejsou běžně k dispozici. Monopolární elektrokoagulace je spojena s rizikem závažné srdeční arytmie. K minimalizaci rizika závažných komplikací je doporučeno zajištění vyjádření kardiologa, monitorace EKG a saturace O2, zajištění dostupnosti zevního defibrilátoru a vyvarovat se aplikací proudu delších než 4–5 s.
 
Elektromagnetické pole vznikající při elektrokoagulaci může TKS imitovat srdeční akci a u dependentního pacienta může vést k asystolii nebo vzniku komorových arytmií. Elektromagnetické pole vznikající při elektrokoagulaci může diagnostickým algoritmům ICD imitovat výskyt komorové arytmie a vést k vydání výboje. Nejvyšší riziko je při elektrokoagulaci ve vzdálenosti < 15 cm od stimulačního/defibrilačního okruhu. K minimalizaci rizika komplikací při elektrokoagulaci v průběhu koloskopie je nutno před výkonem zjistit přítomnost TKS/ICD a případnou dependenci na kardiostimulaci, ověřit kontroly TKS ve stimulačním centru, monitorovat EKG a saturaci O2 po celou dobu výkonu a zajistit dosažitelnost zevního defibrilátoru. Pokud je to možné, je vhodné preferovat bipolární elektrokoagulaci, která však pro většinu endoskopických technik není běžně k dispozici. V případě monopolární metody by měla být indiferentní elektroda přiložena ve výrobci schváleném místě. Dále je vhodné se vyvarovat aplikací proudu > 5 s, při nutnosti delší aplikace je vhodné je rozdělit s pauzami ≥ 10 s. Rutinní použití magnetu není doporučeno, je možné pouze ve spolupráci s kardiologem [156–158].
 
Seznam použitých zkratek
ADR – adenoma detection rate
APC – argonová plazmakoagulace
ASA – kyselina acetylsalicylová
ASGE – American Society  of Gastrointestinal Endoscopy
BBPS – Boston bowel preparation scale
CD – Crohn’s disease
CDEIS – Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity
CRC – kolorektální karcinom
CT – počítačová tomografie
DOAC – přímá orální antikoagulance
EKG – elektrokardiografie
EMR – endoskopická mukózní resekce
EPE – endoskopická polypektomie
ESD – endoskopická submukózní disekce
ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy
FAP – familiární adenomatózní polypóza
FDA – Food and Drug Administration
GIT – gastrointestinální trakt
HGIN – intraepiteliální neoplazie vysokého stupně
HNPCC – hereditární nepolypózní forma kolorektálního karcinomu (Lynchův syndrom)
IBD – idiopatické střevní záněty
ICD – implantabilní kardioverter-defibrilátor
ICHS – ischemická choroba srdeční
IN – intraepiteliální neoplazie
INR – international normalised ratio
LGIN – intraepiteliální neoplazie nízkého stupně
LMWH – nízkomolekulární heparin
LST – laterally spreading type (tumor)
MAP – MYH asociovaná polypóza
MR – magnetická rezonance
NICE – Narrow Band Imaging International Colorectal Endoscopic classification
PEG – polyetylenglykol
PET-CT – počítačová tomografie kombinovaná s pozitronovou emisní tomografií
SES-CD – Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease
sm1 – povrchová submukózní invaze neoplazie (≤ 1 000 μm)
TKS – trvalý kardiostimulátor
TOKS – test na okultní krvácení ve stolici
UC – ulcerózní kolitida
 

 
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. 

 
 
 
Doručeno/Submitted: 20. 10. 2016
Přijato/Accepted: 30. 10. 2016
 
MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.
Centrum péče o zažívací trakt
Vítkovická nemocnice a. s.
Zálužanského 1192/15
703 84 Ostrava
faltprem@centrum.cz

Literatura

1. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, ročník 2009; Částka 1.
2. Vyhláška č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek.
3. Suchanek S, Majek O, Vojtechova G et al. Colorectal cancer prevention in the Czech Republic: time trends in performance indicators and current situation after 10 years of screening. Eur J Cancer Prev 2014; 23 (1): 18–26. doi: 10.1097/CEJ.0b013e328 364f203.
4. Zavoral M, Suchanek S, Majek O et al. Colorectal cancer screening: 20 years of development and recent progress. World J Gastroenterol 2014; 20 (14): 3825–3834. doi: 10.3748/wjg.v20.i14.3825.
5. Atkin WS, Valori R, Kuipers EJ et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition – Colonoscopic surveillance following adenoma removal. Endoscopy 2012; 44 (Suppl 3): SE151–SE163.
6. Hassan C, Quintero E, Dumonceau JM et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013; 45 (10): 842–851. doi: 10.1055/s-0033-1344548.
7. Steele RJ, Pox C, Kuipers EJ et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition – Management of lesions detected in colorectal cancer screening. Endoscopy 2012; 44 (Suppl 3): SE140–SE150.
8. Di Gregorio C, Benatti P, Losi L et al. Incidence and survival of patients with Dukes’ A  (stages T1 and T2) colorectal carcinoma: a 15-year population-based study. Int J Colorectal Dis 2005; 20 (2): 147–154.
9. Quirke P, Risio M, Lambert R et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition – Quality assurance in pathology in colorectal cancer screening and diagnosis. Endoscopy 2012; 44 (Suppl 3): SE116–SE130.
10. Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA et al. Serrated lesions of the colorectum: review and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol 2012; 107 (9): 1315–1329. doi: 10.1038/ajg.2012.161.
11. Snover DC, Batts KP. Serrated colorectal neoplasia. Surg Pathol Clin 2010; 3 (2): 207–240. doi: 10.1016/j.path.2010.05.001.
12. Rex DK, Kahi CJ, Levin B et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin 2006; 56 (3): 160–167.
13. Gualdi GF, Casciani E, Guadalaxara A et al. Local staging of rectal cancer with transrectal ultrasound and endorectal magnetic resonance imaging: comparison with histologic findings. Dis Colon Rectum 2000; 43 (3): 338–345.
14. Martinez ME, Baron JA, Lieberman DA et al. A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia diagnoses after colonoscopic polypectomy. Gastroenterology 2009; 136 (3): 832–841. doi: 10.1053/j.gastro.2008.12.007.
15. Singh H, Turner D, Xue L et al Risk of developing colorectal cancer following a negative colonoscopy examination: evidence for a 10-year interval between colonoscopies. JAMA 2006; 295 (20): 2366–2373.
16. Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 328 (13): 901–906.
17. Liu J, Finkelstein S, Francois F. Annual fecal occult blood testing can be safely suspended for up to 5 years after a negative colonoscopy in asymptomatic average-risk patients. Am J Gastroenterol 2015; 110 (9): 1355–1358. doi: 10.1038/ajg.2015.234.
18. Falt P, Urban O, Vítek P et al. Koloskopie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2015: 320.
19. Giardiello FM, Allen JI, Axilbund JE et al. Guidelines on genetic evaluation and management of Lynch syndrome: a consensus statement by the US Multi-society task force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2014; 109 (8): 1159–1179. doi: 10.1038/ajg.2014.186.
20. Hampel H, Stephens JA, Pukkala E et al. Cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome: later age of onset. Gastroenterology 2005; 129 (2): 415–421.
21. Syngal S, Brand RE, Church JM et al. ACG clinical guideline: genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol 2015; 110 (2): 223–262. doi: 10.1038/ajg.2014.435.
22. Nieuwenhuis MH, Vasen HF. Correlations between mutation site in APC and phenotype of familial adenomatous polyposis (FAP): a review of the literature. Crit Rev Oncol Hematol 2007; 61 (2): 153–161.
23. Vasen HF, Moslein G, Alonso A et al. Guidelines for the clinical management of familial adenomatous polyposis (FAP). Gut 2008; 57 (5): 704–713. doi: 10.1136/gut. 2007.136127.
24. Spigelman AD, Williams CB, Talbot IC et al. Upper gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous polyposis. Lancet 1989; 2 (8666): 783–785.
25. Schmulewitz N, Fisher DA, Rockey DC. Early colonoscopy for acute lower GI bleeding predicts shorter hospital stay: a retrospective study of experience in a single center. Gastrointest Endosc 2003; 58 (6): 841–846.
26. Navaneethan U, Njei B, Venkatesh PG et al. Timing of colonoscopy and outcomes in patients with lower GI bleeding: a nationwide population-based study. Gastrointest Endosc 2014; 79 (2): 297–306. doi: 10.1016/j.gie.2013.08.001.
27. Teng CL, Yu JT, Chen YH et al. Early colonoscopy confers survival benefits on colon cancer patients with pre-existing iron deficiency anemia: a nationwide population-based study. PLoS One 2014; 9 (1): e86714. doi: 10.1371/journal.pone.0086714.
28. Ghosh S. Investigating iron deficiency anemia without clinical evidence of gastrointestinal blood loss. Can J Gastroenterol 2012; 26 (10): 686.
29. Zwas FR, Bonheim NA, Berken CA et al. Diagnostic yield of routine ileoscopy. Am J Gastroenterol 1995; 90 (9): 1441–1443.
30. Levin B, Lieberman DA, McFarland B et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-society task force on colorectal cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology 2008; 134 (5): 1570–1595. doi: 10.1053/j.gastro.2008.02.002.
31. Waye JD, Rex DK, Williams CB. Colonoscopy: principles and practice. 2nd ed. United Kingdom: Willey Blackwell 2009.
32. Waye JD, Aisenberg J, Rubin PH. Practical Colonoscopy. 1st ed. United Kingdom: Willey Blackwell 2013: 2012.
33. Saltzman JR, Cash BD, Pasha SF et al. Bowel preparation before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81 (4): 781–794. doi: 10.1016/j.gie.2014.09.048.
34. Johnson DA, Barkun AN, Cohen LB et al. Optimizing adequacy of bowel clean- sing for colonoscopy: recommendations from the US Multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 2014; 147 (4): 903–924. doi: 10.1053/j.gastro. 2014.07.002.
35. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013; 45 (2): 142–150. doi: 10.1055/ s-0032-1326186.
36. Nguyen DL, Jamal MM, Nguyen ET et al. Low-residue versus clear liquid diet before colonoscopy: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc 2016; 83 (3): 499–507. doi: 10.1016/j.gie.2015.09.045.
37. Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J et al. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81 (1): 31–53. doi: 10.1016/j.gie.2014.07.058.
38. Zuckerman MJ, Shen B, Harrison ME 3rd et al. Informed consent for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 66 (2): 213–218.
39. Česká republika. Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně. In: Sbírka mezinárodních smluv. 2001. 96/2001 Sb. m. s.
40. Česká republika. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). In: Sbírka zákonů České republiky.  6. 11. 2011, částka 131/2011.
41. Česká republika. Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník. In: Sbírka Zákonů České republiky. 22. 3. 2012, částka 33.
42. Meyer GW, Saltzman JR, Travis AC. Antibiotic prophylaxis for gastrointestinal endoscopic procedures. [online]. Available from: www.uptodate.com/contents/ antibiotic-prophylaxis-for-gastrointestinal-endoscopic-procedures.
43. Banerjee S, Shen B, Baron TH et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 67 (6): 791–798. doi: 10.1016/j.gie.2008.02.068.
44. Allison MC, Sandoe JA, Tighe R et al. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy. Gut 2009; 58 (6): 869–880. doi: 10.1136/gut.2007.136580.
45. Rey JR, Axon A, Budzynska A et al. Guidelines of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (E.S.G.E.) antibiotic prophylaxis for gastrointestinal endoscopy. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 1998; 30 (3): 318–324.
46. Zimandlová D, Rejchrt S. Antibiotic prophylaxis in digestive endoscopy. Folia Gastroenterol Hepatol 2008; 6 (3): 88–96.
47. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36 (44): 3075–3128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv 319.
48. Hui AJ, Wong RM, Ching JY et al. Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with anticoagulants and antiplatelet agents: analysis of 1657 cases. Gastrointest Endosc 2004; 59 (1): 44–48.
49. Yousfi M, Gostout CJ, Baron TH et al.  Postpolypectomy lower gastrointestinal bleeding: potential role of aspirin. Am J Gastroenterol 2004; 99 (9): 1785–1789.
50. Burgess NG, Metz AJ, Williams SJ et al. Risk factors for intraprocedural and clinically significant delayed bleeding after wide-field endoscopic mucosal resection of large colonic lesions. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12 (4): 651–661. doi: 10.1016/j.cgh.2013.09.049.
51. Metz AJ, Bourke MJ, Moss A et al. Factors that predict bleeding following endoscopic mucosal resection of large colonic lesions. Endoscopy 2011; 43 (6): 506–511. doi: 10.1055/s-0030-1256346.
52. Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Endoscopy 2016; 48 (4): 385–402. doi: 10.1055/s-0042-102652.
53. Gandhi S, Narula N, Mosleh W et al. Meta-analysis: colonoscopic post-polypectomy bleeding in patients on continued clopidogrel therapy. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37 (10): 947–952. doi: 10.1111/apt.12292.
54. Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI et al. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2009; 70 (6): 1060–1070. doi: 10.1016/j.gie.2009.09.040.
55. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141 (Suppl 2): e326S–e350S.
56. Bureš J, Rejchrt S, Tachecí I et al. Virtuální simulátor pro digestivní endoskopii. Gastroent Hepatol 2011; 65 (6): 348–353.
57. Martinek J, Suchanek S, Stefanova M et al. Training on an ex vivo animal model improves endoscopic skills: a randomized, single-blind study. Gastrointest Endosc 2011; 74 (2): 367–373. doi: 10.1016/j.gie.2011.04.042.
58. Rembacken B, Hassan C, Riemann JF et al. Quality in screening colonoscopy: position statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Endoscopy 2012; 44 (10): 957–968. doi: 10.1055/s-0032-1325686.
59. Jeong SH, Lee KJ, Kim YB et al. Diag- nostic value of terminal ileum intubation during colonoscopy. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23 (1): 51–55. doi: 10.1111/j.1440-1746.2007.05151.x.
60. Neilson LJ, Bevan R, Panter S et al. Terminal ileal intubation and biopsy in routine colonoscopy practice. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 9 (5): 567–574. doi: 10.1586/17474124.2015.1001744.
61. Lee SW, Chang JH, Ji JS et al. Effect of dynamic position changes on adenoma detection during colonoscope withdrawal: a randomized controlled multicenter trial. Am J Gastroenterol 2016; 111 (1): 63–69. doi: 10.1038/ajg.2015.354.
62. Rondonotti E, Zolk O, Amato A et al. The impact of hyoscine-N-butylbromide on adenoma detection during colonoscopy: meta-analysis of randomized, controlled studies. Gastrointest Endosc 2014; 80 (6): 1103–1112. doi: 10.1016/j.gie.2014.05.319.
63. Saad A, Rex DK. Routine rectal retroflexion during colonoscopy has a low yield for neoplasia. World J Gastroenterol 2008; 14 (42): 6503–6505.
64. Patel S, Vargo JJ, Khandwala F et al. Deep sedation occurs frequently during elective endoscopy with meperidine and midazolam. Am J Gastroenterol 2005; 100 (12): 2689–2695.
65. Dumonceau JM, Riphaus A, Schreiber F et al. Non-anesthesiologist administration of propofol for gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy nurses and associates guideline – updated June 2015. Endoscopy 2015; 47 (12): 1175–1189. doi: 10.1055/s-0034-1393414.
66. Chung F. Discharge criteria – a new trend. Can J Anaesth 1995; 42 (11): 1056–1058.
67. Kaminski MF, Hassan C, Bisschops R et al. Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2014; 46 (5): 435–449. doi: 10.1055/s-0034-1365348.
68. East JE, Suzuki N, Stavrinidis M et al. Narrow band imaging for colonoscopic surveillance in hereditary non-polyposis colorectal cancer. Gut 2008; 57 (1): 65–70.
69. Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 124 (4): 880–888.
70. Annese V, Daperno M, Rutter MD et al. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2013; 7 (12): 982–1018. doi: 10.1016/j.crohns.2013.09.016.
71. Tanaka S, Sano Y. Aim to unify the narrow band imaging (NBI) magnifying classification for colorectal tumors: current status in Japan from a summary of the consensus symposium in the 79th annual meeting of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society. Dig Endosc 2011; 23 (Suppl 1): 131–139. doi: 10.1111/j.1443-1661.2011.01106.x.
72. Kudo S, Hirota S, Nakajima T et al. Colorectal tumours and pit pattern. J Clin Pathol 1994; 47 (10): 880–885.
73. Rabenstein T, Radaelli F, Zolk O. Warm water infusion colonoscopy: a review and meta-analysis. Endoscopy 2012; 44 (10): 940–951. doi: 10.1055/s-0032-1310157.
74. Leung FW. Water-aided colonoscopy. Gastroenterol Clin North Am 2013, 42 (3): 507–519. doi: 10.1016/j.gtc.2013.05.006.
75. Hafner S, Zolk K, Radaelli F et al. Water infusion versus air insufflation for colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev 2015; 5: CD009863. doi: 10.1002/14651858.CD009863.pub2.
76. Hsieh YH, Koo M, Leung FW. A patient-blinded randomized, controlled trial comparing air insufflation, water immersion, and water exchange during minimally sedated colonoscopy. Am J Gastroenterol 2014; 109 (9): 1390–1400. doi: 10.1038/ajg.2014.126.
77. Cadoni S, Sanna S, Gallittu P et al. A randomized, controlled trial comparing real-time insertion pain during colonoscopy confirmed water exchange to be superior to water immersion in enhancing patient comfort. Gastrointest Endosc 2015; 81 (3): 557–566. doi: 10.1016/j.gie.2014.07.029.
78. Cadoni S, Falt P, Gallittu P et al. Water exchange is the least painful colonoscope insertion technique and increases completion of unsedated colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13 (11): 1972–1980. doi: 10.1016/j.cgh.2015.04.178.
79. Cadoni S, Falt P, Sanna S et al. Impact of colonoscopy insertion techniques on adenoma detection. Dig Dis Sci 2016; 61 (7): 2068–2075. doi: 10.1007/s10620- 016-4053-1.
80. Cadoni S, Falt P, Gallittu P et al. Impact of carbon dioxide insufflation and water exchange on postcolonoscopy outcomes in patients receiving on-demand sedation: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2016. In press. doi: 10.1016/j.gie.2016.05.021.
81. Dellon ES, Hawk JS, Grimm IS et al. The use of carbon dioxide for insufflation during GI endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc 2009; 69 (4): 843–849.
82. Wu J, Hu B. The role of carbon dioxide insufflation in colonoscopy: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2012; 44 (2): 128–136. doi: 10.1055/s-0031- 1291487.
83. Lo SK, Fujii-Lau LL, Enestvedt BK et al. The use of carbon dioxide in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2016; 83 (5): 857–865. doi: 10.1016/j.gie.2016.01.046.
84. Saito Y, Uraoka T, Matsuda T et al. A pilot study to assess the safety and efficacy of carbon dioxide insufflation  during colorectal endoscopic submucosal dissection with the patient under conscious sedation. Gastrointest Endosc 2007; 65 (3): 537–542.
85. Paspatis GA, Dumonceau JM, Barthet M et al. Diagnosis and management of iatro- genic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy  (ESGE) position statement. Endoscopy 2014; 46 (8): 693–711. doi: 10.1055/s-0034- 1377531.
86. Josemanders DF, Spillenaar Bilgen EJ, van Sorge AA et al. Colonic explosion during endoscopic polypectomy: avoidable complication or bad luck? Endoscopy 2006; 38 (9): 943–944.
87. Bretthauer M, Lynge AB, Thiis-Evensen E et al. Carbon dioxide insufflation in colonoscopy: safe and effective in sedated patients. Endoscopy 2005; 37 (8): 706–709.
88. Sanchez-Yague A, Kaltenbach T, Yamamoto H et al. The endoscopic cap that can (with videos). Gastrointest Endosc 2012; 76 (1): 169–178. doi: 10.1016/j.gie.2012. 04.447.
89. Westwood DA, Alexakis N, Connor SJ. Transparent cap-assisted colonoscopy versus standard adult colonoscopy: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum 2012; 55 (2): 218–225. doi: 10.1097/DCR.0b013e31823461ef.
90. Ng SC, Tsoi KK, Hirai HW et al. The efficacy of cap-assisted colonoscopy in polyp detection and cecal intubation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2012; 107 (8): 1165–1173. doi: 10.1038/ajg.2012.135.
91. Pohl H, Bensen SP, Toor A et al. Cap-assisted colonoscopy and detection of adenomatous polyps (CAP) study: a randomized trial. Endoscopy 2015; 47 (10): 891–897. doi: 10.1055/s-0034-1392261.
92. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc 2003; 58 (Suppl 6): S3–S43.
93. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010; 362 (19): 1795–1803. doi: 10.1056/NEJMoa0907667.
94. Corley DA, Jensen CD, Marks AR et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N Engl J Med 2014; 370 (14): 1298–1306. doi: 10.1056/NEJMoa 1309086.
95. Lee TJ, Rutter MD, Blanks RG et al. Colonoscopy quality measures: experience from the NHS bowel cancer screening  programme. Gut 2012; 61 (7): 1050–1057. doi: 10.1136/gutjnl-2011-300651.
96. Špičák J, Beneš M, Hucl T et al. A detailed study of colon polyps. Vnitr Lek 2012; 58 (1): 18–23.
97. Kim JS, Lee BI, Choi H et al. Cold snare polypectomy versus cold forceps polypectomy for diminutive and small colorectal polyps: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2015; 81 (3): 741–747. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.048.
98. Lee CK, Shim JJ, Jang JY. Cold snare polypectomy vs. cold forceps polypectomy using double-biopsy technique for removal of diminutive colorectal polyps: a prospective randomized study. Am J Gastroenterol 2013; 108 (10): 1593–1600. doi: 10.1038/ajg.2013.302.
99. Draganov PV, Chang MN, Alkhasawneh A et al. Randomized, controlled trial of standard, large-capacity versus jumbo bi- opsy forceps for polypectomy of small, sessile, colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2012; 75 (1): 118–126. doi: 10.1016/j.gie.2011.08.019.
100. Mönkemüller KE, Fry LC, Jones BH et al. Histological quality of polyps resected using the cold versus hot biopsy technique. Endoscopy 2004; 36 (5): 432–436.
101. Barkun A, Liu J, Carpenter S et al. Update on endoscopic tissue sampling devices. Gastrointest Endosc 2006; 63 (6): 741–745.
102. Fyock CJ, Draganov PV. Colonoscopic polypectomy and associated techniques. World J Gastroenterol 2010; 16 (29): 3630–3637.
103. Hwang JH, Konda V, Abu Dayyeh BK et al. Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2015; 82 (2): 215–226. doi: 10.1016/j.gie.2015.05.001.
104. Choi Y, Choi HS, Jeon WK et al. Optimal number of endoscopic biopsies in diag- nosis of advanced gastric and colorectal cancer. J Korean Med Sci 2012; 27 (1): 36–39. doi: 10.3346/jkms.2012.27.1.36.
105. Sharaf RN, Shergill AK, Odze RD et al. Endoscopic mucosal tissue sampling. Gastrointest Endosc 2013; 78 (2): 216–224. doi: 10.1016/j.gie.2013.04.167.
106. Ebert EC, Nagar M. Gastrointestinal manifestations of amyloidosis. Am J Gastroenterol 2008; 103 (3): 776–787.
107. Waye JD. Advanced polypectomy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005; 15 (4): 733–756.
108. Carpenter S, Petersen BT, Chuttani R et al. Polypectomy devices. Gastrointest Endosc 2007; 65 (6): 741–749.
109. Le Roy F, Manfredi S, Hamonic S et al. Frequency of and risk factors for the surgical resection of nonmalignant colorectal polyps: a population-based study. Endoscopy 2016; 48 (3): 263–270. doi: 10.1055/s-0034-1392976.
110. Doniec JM, Lohnert MS, Schniewind B et al. Endoscopic removal of large colorectal polyps: prevention of unnecessary surgery? Dis Colon Rectum 2003; 46 (3): 340–348.
111. Hewett DG. Cold snare polypectomy: optimizing technique and technology (with videos). Gastrointest Endosc 2015; 82 (4): 693–696. doi: 10.1016/j.gie.2015.04.028.
112. Hassan C, Pickhardt PJ, Rex DK. A resect and discard strategy would improve cost-effectiveness of colorectal cancer screening. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8 (10): 865–869. doi: 10.1016/j.cgh.2010.05.018.
113. Ignjatovic A, East JE, Suzuki N et al. Optical diagnosis of small colorectal polyps at routine colonoscopy (Detect InSpect ChAracterise Resect and Discard; DISCARD trial): a prospective cohort study. Lancet Oncol 2009; 10 (12): 1171–1178. doi: 10.1016/S1470-2045 (09) 70329-8.
114. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ et al. Colonoscopic polypectomy and long- -term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012; 366 (8): 687–696. doi: 10.1056/NEJMoa1100370.
115. Repici A, Pellicano R, Strangio G et al. Endoscopic mucosal resection for early colorectal neoplasia: pathologic basis, procedures, and outcomes. Dis Colon Rectum 2009; 52 (8): 1502–1515. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181a74d9b.
116. Belderbos TD, Leenders M, Moons LM et al. Local recurrence after endoscopic mucosal resection of nonpedunculated colorectal lesions: systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2014; 46 (5): 388–402. doi: 10.1055/s-0034-1364970.
117. Wada Y, Kudo SE, Kashida H et al. Diagnosis of colorectal lesions with the magnifying narrow-band imaging system. Gastrointest Endosc 2009; 70 (3): 522–531. doi: 10.1016/j.gie.2009.01.040.
118. Uno Y, Munakata A. The non-lifting sign of invasive colon cancer. Gastrointest Endosc 1994; 40 (4): 485–489.
119. Urban O, Kliment M, Fojtik P et al. High-frequency ultrasound probe sonography staging for colorectal neoplasia with superficial morphology: its utility and impact on patient management. Surg Endosc 2011; 25 (10): 3393–3399. doi: 10.1007/s00464-011-1737-7.
120. Moss A, Bourke MJ, Williams SJ et al. Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology 2011; 140 (7): 1909–1918. doi: 10.1053/j.gastro.2011.02.062.
121. Tanaka S, Terasaki M, Kanao H et al. Current status and future perspectives of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Dig Endosc 2012; 24 (Suppl 1): 73–79. doi: 10.1111/j.1443-1661. 2012.01252.x.
122. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2015; 47 (9): 829–854. doi: 10.1055/s-0034-1392882.
123. Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000; 47 (2): 251–255.
124. Dixon MF. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited. Gut 2002, 51 (1): 130–131.
125. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985; 89 (2): 328–336.
126. Williams JG, Pullan RD, Hill J et al. Management of the malignant colorectal polyp: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2013; 15 (Suppl 2): 1–38. doi: 10.1111/codi.12262.
127. Kikuchi R, Takano M, Takagi K et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38 (12): 1286–1295.
128. Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol 2012; 17 (1): 1–29. doi: 10.1007/s10147-011-0315-2.
129. Labianca R, Nordlinger B, Beretta GD et al. Primary colon cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v70–v77. doi: 10.1093/annonc/mdq168.
130. Strate LL, Gralnek IM. ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2016; 111 (5): 755. doi: 10.1038/ajg.2016.155.
131. Pasha SF, Shergill A, Acosta RD et al. The role of endoscopy in the patient with lower GI bleeding. Gastrointest Endosc 2014; 79 (6): 875–885. doi: 10.1016/j.gie.2013.10.039.
132. Green BT, Rockey DC, Portwood G et al. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2005; 100 (11): 2395–2402.
133. Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in patients hospitalized with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol 2010; 105 (12): 2636–2641. doi: 10.1038/ajg.2010.277.
134. van Hooft JE, van Halsema EE, Vanbiervliet G et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy 2014; 46 (11): 990–1053. doi: 10.1055/s-0034-1390700.
135. Vargo JJ. Clinical applications of the argon plasma coagulator. Gastrointest Endosc 2004; 59 (1): 81–88.
136. Swan MP, Moore GT, Sievert W et al. Efficacy and safety of single-session argon plasma coagulation in the management of chronic radiation proctitis. Gastrointest Endosc 2010; 72 (1): 150–154. doi: 10.1016/j.gie.2010.01.065.
137. Norton ID, Wang L, Levine SA et al. Efficacy of colonic submucosal saline solution injection for the reduction of iatrogenic thermal injury. Gastrointest Endosc 2002; 56 (1): 95–99.
138. Ben Soussan E, Mathieu N, Roque I et al. Bowel explosion with colonic perforation during argon plasma coagulation for hemorrhagic radiation-induced proctitis. Gastrointest Endosc 2003; 57 (3): 412–413.
139. Urban O, Pipek B, Kajzrlíková IM et al. The efficacy of treatment of local residual neoplasia under standardized conditions. Vnitr Lek 2016; 62 (5): 365–369.
140. Fisher DA, Maple JT, Ben-Menachem T et al. Complications of colonoscopy. Gastrointest Endosc 2011; 74 (4): 745–752. doi: 10.1016/j.gie.2011.07.025.
141. Luigiano C, Ferrara F, Ghersi S et al. Endoclip-assisted resection of large pedunculated colorectal polyps: technical aspects and outcome. Dig Dis Sci 2010; 55 (6): 1726–1731. doi: 10.1007/s10620- 009-0905-2.
142. Katsinelos P, Fasoulas K, Chatzimavroudis G et al. Prophylactic clip application before endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps in patients receiving anticoagulation or antiplatelet medications. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22 (5): e254–e258. doi: 10.1097/SLE.0b013e31825af5a2.
143. Liaquat H, Rohn E, Rex DK. Prophylactic clip closure reduced the risk of de- layed postpolypectomy hemorrhage: experience in 277 clipped large sessile or flat colorectal lesions and 247 control lesions. Gastrointest Endosc 2013; 77 (3): 401–407. doi: 10.1016/j.gie.2012.10.024.
144. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M et al. Removal of small colorectal polyps in anticoagulated patients: a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy. Gastrointest Endosc 2014; 79 (3): 417–423. doi: 10.1016/j.gie.2013.08.040.
145. Hsieh YH, Lin HJ, Tseng GY et al. Is submucosal epinephrine injection necessary before polypectomy? A prospective, comparative study. Hepatogastroenterology 2001; 48 (41): 1379–1382.
146. Gatto NM, Frucht H, Sundararajan V et al. Risk of perforation after colonoscopy and sigmoidoscopy: a population-based study. J Natl Cancer Inst 2003; 95 (3): 230–236.
147. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G et al. Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology 1990; 99 (4): 956–963.
148. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med 1987; 317 (26): 1625–1629.
149. Rejchrt S, Bureš J, Široký M et al. A prospective, observational study of colonic mucosal abnormalities associated with orally administered sodium phosphate for colon cleansing before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 59 (6): 651–654.
150. Bortlík M, Bouzková E, Ďuricová D. Postavení endoskopické dilatace v léčbě pooperačních stenóz u nemocných s Crohnovou chorobou. Endoskopie 2010; 19 (3–4): 121–124.
151. Subramanian V, Mannath J, Ragunath K et al. Meta-analysis: the diag- nostic yield of chromoendoscopy for detecting dysplasia in patients with colonic inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33 (3): 304–312. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04525.x.
152. Mowat C, Cole A, Windson A et al. Gui- delines for the management of inflamma- tory bowel disease in adults. Gut 2011; 60 (5): 571–607. doi: 10.1136/gut.2010.224 154.
153. Savas N. Gastrointestinal endoscopy in pregnancy. World J Gastroenterol 2014; 20 (41): 15241–15252. doi: 10.3748/wjg.v20.i41.15241.
154. Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V et al. Guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women. Gastrointest Endosc 2012; 76 (1): 18–24. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.029.
155. de Lima A, Zelinkova Z, van der Woude CJ. A prospective study of the safety of lower gastrointestinal endoscopy during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2015; 9 (7): 519–524. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjv079.
156. Rey JF, Beilenhoff U, Neumann CS et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline: the use of electrosurgical units. Endoscopy 2010; 42 (9): 764–772. doi: 10.1055/s-0030-1255594.
157. Parekh PJ, Buerlein RC, Shams R et al. An update on the management of implanted cardiac devices during electrosurgical procedures. Gastrointest Endosc 2013; 78 (6): 836–841. doi: 10.1016/j.gie.2013.08.013.
158. Crossley GH, Poole JE, Rozner MA et al. The Heart Rhythm Society (HRS) /American Society of Anesthesiologists (ASA) expert consensus statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: facilities and patient management this document was developed as a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA) , and in col­laboration with the American Heart As­sociation (AHA) , and the Society of Thoracic Surgeons (STS) . Heart Rhythm
2011; 8 (7) : 1114– 1154. doi: 10.1016/ j.hrthm.2010.12.023.

Kreditovaný autodidaktický test