Dlouhodobé funkční výsledky a kvalita života nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii s ileopouch-anální anastomózou
Marta Kostrejová Orcid.org 1,2, Martin Bortlík Orcid.org 3,4,5, Dana Ďuricová Orcid.org 3, Martin Kolář3, Richard Sequens Orcid.org 6, Milan Lukáš Orcid.org 3
+ Pracoviště
Souhrn
Úvod: Totální proktokolektomie s ileopouch-anální anastomózou se stala standardem chirurgické léčby u pacientů s ulcerózní kolitidou a familiární adenomatózní polypózou. Jedná se o bezpečný výkon s přijatelnou mírou komplikací. Cíle a metodika: Cílem retrospektivní práce bylo vyhodnotit dlouhodobé výsledky funkce ileopouch-anální anastomózy a kvalitu života u pacientů s ulcerózní kolitidou od roku 1993 do konce roku 2013. K hodnocení funkčních výsledků jsme použili standardizované dotazníky kvality a funkce pouche a kontinence v neanonymní korespondenční formě. Výsledky: Dotazníky kompletně a správně vyplnilo 118 (85,5 %) respondentů. Medián doby sledování byl 7,9 (2,1–20,7) let. Medián věku v době operace byl 34 (18–56) let. Pozdní komplikace se vyskytly u 29,2 % nemocných. Nejčastějšími příčinami morbidity byly anastomotická striktura v 8,7 % a kompletní fistula v 10,2 % případů, dále selhání pouche u 7,9 % a excize pouche u 1,6 %, jeden karcinom v análním svěrači. Re-do pouche bylo nutné v 5,5 % případů. Alespoň jednu ataku akutní pouchitidy utrpělo 24 % pacientů. Chronickou pouchitidu jsme histologicky verifikovali u 15 % nemocných. Medián fekální kontinence podle Wexner Continence Grading Scale byl 2 (0–19) body. Medián počtů stolic během dne byl 6 (1–15), během noci 2 (0–7), medián počtů stolic za 24 hod byl 8 (2–20). Kvalita života z hlediska zdravotního stavu byla signifikantně snížená zejména v psychosociální oblasti. Celková tělesná i duševní složka zdraví byla signifikantně nižší oproti zdravé populaci (p < 0,001). Závěr: Většina pacientů je plně kontinentních, nicméně třetina vykazuje nižší kvalitu života oproti běžné populaci. Tento fakt by měl být zohledněn při zvažování všech léčebných alternativ.
Klíčová slova
ileopouch-anální anastomóza, kvalita života, restorativní proktokolektomie, ulcerózní kolitidaÚvod
Ulcerózní kolitida (UC) je společně s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) řazena do skupiny idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease). Jedná se o civilizační onemocnění dosud nezjištěné etiologie a neúplně prozkoumané patogeneze. Asi 10–15 % nemocných s UC musí být pro nepříznivý průběh nemoci operováno. Většina pacientů podstupuje operaci elektivní, méně než čtvrtina operovaných musí podstoupit výkon akutní z důvodu nezvladatelného relapsu nebo pro náhle vzniklou komplikaci (toxické megakolon, krvácení nebo sepse). Chirurgická intervence spočívá v odstranění celého tlustého střeva (proktokolektomie) a konstrukci ileopouch-anální anastomózy (IPAA). Spíše výjimečně je dnes prováděna ileorektální anastomóza (podmínkou je klidné rektum před operací) nebo je ponechána trvalá ileostomie [1].
Restorativní proktokolektomie s IPAA se stala v posledních 20 letech standardem chirurgické léčby pacientů s UC [2]. Jde o relativně bezpečný a efektivní, ale současně expert dependentní chirurgický výkon s přijatelnou mírou komplikací [3,4]. Dřívější retrospektivní a prospektivně observační studie prokázaly zlepšení kvality života (QoL – quality of life) podmíněné zdravotním stavem (HRQoL – health-related quality of life) v porovnání s QoL před operací [5–7]. Dlouhodobé komplikace ovlivňující negativně QoL přesto nejsou po chirurgickém výkonu v malé pánvi zcela výjimečné. Až 30 % nemocných udává po této operaci různý stupeň fekální inkontinence, rizikem je rovněž poškození urogenitálního traktu. Zánět ve vytvořeném vaku (pouchitida) se objevuje v průběhu 10 let po operaci u poloviny nemocných, jeho chronická forma může vést k selhání pouche až u 10 % pacientů [8]. Uvedené faktory mají negativní vliv na QoL, která je považována za důležitý parametr při hodnocení funkčních výsledků IPAA.
Cílem této studie bylo zhodnotit dlouhodobé funkční výsledky a QoL u pacientů s UC po IPAA ve srovnání se standardem pro zdravou populaci stejné věkové kategorie a vyhodnotit funkční výsledky fekální kontinence ve vztahu k HRQoL u nemocných, kteří podstoupili IPAA v období od ledna 1993 do prosince 2013.
Metodika
Do retrospektivní studie bylo zahrnuto celkem 138 nemocných s UC, kteří podstoupili proktokolektomii a konstrukci IPAA v období od ledna 1993 do konce prosince 2013. Všechny operace byly provedeny jedním operatérem na dvou pracovištích: v období 1993–2002 ve FN Plzeň a v letech 2003–2013 v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze. K hodnocení funkčních výsledků jsme použili standardizované dotazníky funkce pouche a kontinence, které zahrnovaly 24 položek týkajících se počtu stolic během dne a noci, hodnocení četnosti a závažnosti fekální inkontinence a potřeby nošení hygienických vložek. K hodnocení QoL byl použit dotazník Cleveland Global Quality of Life Questionnaire (CGQoL) a standardizovaný dotazník SF-36 – Short Form Health Survey [9]. Rozeslání dotazníků předcházel zvací dopis a pohovor s pacientem po telefonu. Dosažené výsledky jsme porovnávali s hodnotami publikovanými pro zdravou populaci ve stejné věkové kategorii a s normálními hodnotami pro středoevropský region [10–12]. Dotazníky byly rozeslány jednorázově v období 1.–10. dubna 2014. Do šetření byli zařazeni jen nemocní, kteří správně vyplnili všechny dotazníky a vrátili je do 30. června 2014.
Funkční výsledky u pacientů byly vyhodnoceny na základě Wexner Continence Grading Scale, kdy 0 bodů představuje perfektní kontinenci a 20 bodů celkovou inkontinenci a dále podle Vaizeyho et al [13,14].
Hladina statistické významnosti ve všech testech byla nastavena na 0,05. K porovnání osmi kategorií dotazníku SF-36 s evropským standardem bylo použito t-testu. Porovnali jsme celkovou tělesnou (PCS – physical component summary) a celkovou duševní složku zdraví (MCS – mental component summary) s hodnotou u běžné populace (p = 50). U všech kategorií dotazníku SF-36 byla vypočítána hodnota Cronbachova α, která se pohybuje od 0,737 do 0,917, a značí tak dostatečnou spolehlivost testu. Pro porovnání skupin nemocných s inkontinencí a pacientů plně kontinentních a skupiny nemocných s pouchitidou a bez pouchitidy byl použit Mann-Whitneyho U test. K porovnání věkových skupin bylo užito Kruskal-Wallisova a One-way ANOVA testů. Dopad operace na QoL byl hodnocen metodou multivariantní logistické regrese adjustované pro pohlaví, věk při operaci a inkontinenci. U chronických pouchitid byl kvůli malému počtu subjektů proveden jen výpočet crude odds ratio pro PCS a MCS. Analýza dat byla provedena pomocí statistického programu R [15].
Výsledky
Ze 138 dotázaných kompletně vyplnilo všechny dotazníky 118 (85,5 %) nemocných – 10 respondentů vrátilo dotazník pozdě či neúplně vyplněný, 10 bylo vyřazeno z jiných důvodů. Poměr mužů a žen byl 71 (60,2 %) /47. Medián doby sledování byl 7,9 (2,1–20,7) let. Medián věku byl 34 (18–54) let, 57 % nemocných bylo do 40 let věku, 14,7 % nad 60 let. U 75 % pacientů byla totální proktokolektomie s IPAA indikována elektivně, 26 % podstoupilo urgentní subtotální kolektomii. Téměř 2/3 nemocných před operací užívalo kortikoidy v dávce 20 mg a více a 37 % nemocných v kombinaci s biologickou léčbou. V 95 % případů měl výkon trojdobý charakter s konstrukcí J-pouche s pojistnou ileostomií. Anastomóza byla šita staplerem.
Komplikace byly hodnoceny u 127 ze 138 pacientů, jejich přehled je uveden v tab. 1. Reoperaci otevřeným způsobem podstoupilo pro pozdní komplikace celkem 16 (12,5 %) pacientů. K selhání pouche došlo u 10 (7,9 %) nemocných s mediánem 2,2 roky, IQR 2,1 (0,4–7,6). Excize pouche byla nutná ve dvou případech (1,6 %) – pro karcinom v anální přechodové zóně a pro de novo diagnostikovanou CD s anovaginální píštělí, která byla později komplikována pyoderma gangrenozum v permanentní ileostomii. Nové konstrukci (re-do) pouche se podrobilo osm (6,2 %) nemocných. Pouch byl vyřazen u čtyř pacientů (1× pro chronickou pouchitidu s ileitidou, 2× pro CD a 1× pro píštěl v anastomóze). U šesti pacientů (4,7 %) se selháním pouche byla de novo histologicky verifikována CD, u tří (2,4 %) neklasifikovatelná kolitida.
Funkční výsledky IPAA
Při vyhodnocení fekální kontinence dle Vaizeyho jsme zjistili, že ve stavu perfektní kontinence bylo 64,7 % nemocných. Malá inkontinence se vyskytla u 17,6 %, středně těžká inkontinence u 13,4 % a těžká inkontinence u 4,2 % nemocných. Medián fekální kontinence byl podle Wexner Continence Grading Scale 2 (0–19) body, průměr 3,39; SD 3,58. Medián počtu stolic během dne byl 6 (1–15), během noci 2 (0–7), medián počtu stolic za 24 hod byl 8 (2–20) (tab. 2). Grafické znázornění funkčních výsledků IPAA podle Wexnera zobrazuje graf 1.
Různý stupeň mírné fekální inkontinence (špinění, urgentní defekace a únik stolice) během dne hlásilo 11 % nemocných. Noční inkontinenci mírného stupně jsme registrovali u 30 % případů, u dvou pacientů se jednalo o pravou fekální inkontinenci (graf 2).
Sexuální poruchy se vyskytly u 17 pacientů (15,2 %) – pět mužů uvedlo retrográdní ejakulace a sedm erektilní dysfunkci, pět žen popisovalo bolesti při souloži.
Při vyhodnocení QoL podle dotazníku SF-36 a porovnání se zdravou populací stejného věku jsme zaznamenali mírný, ale signifikantní pokles vnímání HRQoL v pěti z osmi kategorií tělesného a duševního zdraví jak u mužů, tak u žen. Nemocní byli limitováni v kategorii profesních a společenských aktivit, vitality, životního stylu, nápadně nízké bylo vnímání celkového zdraví v důsledku psychických problémů. Rozdíl skóre pacientů a zdravé populace se pohyboval v rozmezí 3–10 bodů. Skóre Well-being, dimenze duševní pohody, jako jednoho z hlavních indikátorů QoL bylo u žen vyšší než u mužů. U všech nemocných obou pohlaví bylo Well-being o 3–4 body nižší proti zdravé populaci.
Skóre jednotlivých komponent dotazníku SF-36 a jeho srovnání s hodnotami zdravé populace ukazuje tab. 3 a graf 3. Z výsledků mimo jiné vyplývá, že muži hodnotili své fyzické zdraví o něco lépe než své duševní zdraví. Vnímané PCS a MCS u obou skupin bylo signifikantně nižší než u zdravé populace (graf 3). HRQoL nebylo závislé na pohlaví ani věkové kategorii (do 50 a nad 50 let).
Průměrné skóre komponenty fyzického a duševního zdraví u osob s inkontinencí bylo 44, resp. 41 bodů. Ženy s chronickou pouchitidou dosáhly v oblasti duševního zdraví skóre 37, zatímco muži 46 bodů.
Nemocní s inkontinencí měli jen 24% šanci na dosažení stejného skóre v oblasti celkové fyzické komponenty jako pacienti bez poruchy kontinence a 15% šanci stejné celkové duševní komponenty zdraví. U nemocných s chronickou pouchitidou byly pravděpodobnosti ještě menší. V oblasti PCS nemocní s pouchitidou měli jen 10% a v oblasti MCS 19% šanci na stejné skóre jako pacienti bez poruchy kontinence (p < 0,0017, resp. p < 0,023) (tab. 4).
Index QoL z pohledu zdravotního stavu vyhodnocený podle dotazníku CGQoL u 119 pacientů (u osmi pacientů nejsou výsledky k dispozici) dosahoval mediánové hodnoty 0,70 (0,50–0,89) a vůči zdravé populaci nabýval nižších hodnot.
Diskuze
Vyhodnotili jsme pozdní komplikace a HRQoL u 118/138 (85,5 %) nemocných po proktokolektomii s IPAA. Kvalita a funkce IPAA značně závisí na kvalitě provedeného chirurgického výkonu. Při rozhodování o typu operace (dvou- nebo trojdobá) hraje důležitou roli indikace k operaci a zkušenosti chirurga [16]. Trojdobá operace u UC je vyhrazena pro pacienty s těžkým aktivním onemocněním, kteří byli v předcházejících týdnech léčeni systémovými kortikoidy v dávce 15–20 mg a více, s nízkou hladinou albuminu nebo v případech, kdy je diagnóza nejasná (UC vs. CD) [17–21]. Fleming et al považují za nejdůležitější faktor výskytu septických komplikací pouze volbu operačního přístupu mezi laparoskopickou proktokolektomií s IPAA (menší riziko) a otevřeným postupem s derivační ileostomií. Významný rozdíl byl rovněž v četnosti výskytu infekce v ráně. V multivariantní analýze byl operační přístup jediným nezávislým prediktorem výskytu septických komplikací [22]. Práce z roku 2009 porovnává výsledky laparoskopických a otevřených přístupů konstrukce IPAA u jedenácti studií, které zahrnovaly 607 pacientů, z nich 253 (41 %) v laparoskopické IPAA skupině [23]. Pouze jedna studie byla randomizovaná. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v úmrtnosti či ve výskytu komplikací mezi oběma skupinami. Potenciálně by hlavní výhodou laparoskopické techniky při tomto typu operace mohlo být nižší riziko pooperačních adhezí v malé pánvi a nižší výskyt obstrukčních komplikací.
V recentní studii Fazio et al prezentují výsledky IPAA u 3 707 pacientů sledovaných od roku 1984 do března 2010. Pozdní komplikace s výjimkou chronických pouchitid se vyskytly u 29,1 % nemocných, u 5,3 % došlo k selhání pouche a u 3,2 % byla nutná excize pouche. Autor uvádí 4% míru výskytu de novo CD a karcinomu s high- -grade dysplazií u 2,6 % nemocných. Histologická diagnóza UC byla potvrzena u 75 % nemocných [24].
Velká metaanalýza pozdních výsledků IPAA publikovaná nizozemskými autory v roce 2012 zahrnovala 53 studií a 14 966 pacientů. IPAA byly provedeny konvenčním způsobem. Selhání pouche a pánevní sepse se vyskytovala v 4,3 % (3,5–6,3), resp. 7,5 % (6,1–9,1) případů. Ve srovnání se studiemi publikovanými před rokem 2000 byl menší počet selhání pouche o 2,5 % (p < 0,0038). Funkční výsledky z 26 studií od 5 321 nemocných prokázaly výskyt spojené incidence mírné až závažné fekální inkontinence během dne 14,3 % (7,3–25,9), resp. 6,1 % (2,9–12,3). Průměrný počet defekací se pohyboval kolem 5,9 (4,9–6,7) stolic za 24 hod, s noční frekvencí 1,5 (1,0–2,1) stolic [25]. Technické aspekty operace neměly vliv na konečný výsledek.
Při vyhodnocení QoL podle dotazníku SF-36 jsme zaznamenali mírný, ale signifikantní pokles ve vnímání HRQoL v porovnání se zdravou populací jak v oblasti fyzického, tak v oblasti duševního zdraví. U obou pohlaví bylo všeobecné hodnocení zdraví nízké a dosáhlo jen 55,72 bodů, tj. o 8 bodů méně než u zdravé populace.
Švédští autoři na základě hodnocení QoL podle dotazníku SF-36 u nemocných po IPAA dospěli k závěru, že vnímání kvality zejména duševního zdraví u švédské populace se vůči zdravé populaci nelišilo [26]. Nicméně v dalších studiích, vč. průřezové studie (cross- -sectional study), se u 351 respondentů z Velké Británie, Kanady a Austrálie [27,28] potvrdilo, že QoL po kolektomii pro UC je dobrá, ale u třetiny nemocných ovlivňují horší funkční výsledky operace více domény duševního zdraví, což je v souladu s výsledky našeho šetření [29]. HRQoL u nemocných po IPAA pro UC je sice signifikantně nižší proti zdravé populaci, ale je lepší než před operací [30].
Posuzování HRQoL u různě velkých skupin nemocných a u různé populace nemocných je často velice obtížné z důvodů nejednotnosti v použití dotazníků HRQoL. Výhodou dotazníku SF-36 je standardizace, která zaručuje možnost srovnání s jinými pacienty po celém světě. Rovněž CGQoL je jednoduchý a spolehlivý dotazník pro posuzování QoL u nemocných s IBD onemocněním. Samostatně nebo v kombinaci s SF-36 je hojně používán v USA.
Pouchitida je častou komplikací po IPAA. V našem souboru 118 nemocných byla histologicky verifikovaná chronická pouchitida u 19 pacientů (15 %). Tito pacienti měli signifikantně nižší QoL po fyzické i duševní stránce ve srovnání s pacienty po IPAA s perfektní kontinencí (p < 0,001).
Nižší QoL u pacientů s chronickou pouchitidou by mohla být zapříčiněna zejména tím, že tito pacienti trpí častější inkontinencí, mají zvýšenou frekvenci defekací během noci a trpí psychickými a emočními problémy. Příčinou těžké fekální inkontinence u 4 % nemocných byla jizevnatá deformita anu po předchozích chirurgických zákrocích (operace abscesů či píštělí) provedených již před konstrukcí IPAA.
Závěr
Hodnocení QoL v našem souboru prokázalo příznivé výsledky IPAA, která zlepšuje QoL u většiny nemocných s UC. Funkční poruchy po IPAA různé intenzity má více než třetina nemocných a podle stupně obtíží musí měnit životní styl a denní aktivity.
Poruchy fekální kontinence jsou spojeny se sníženou HRQoL ve srovnání se zdravou populací i s nemocnými s perfektní kontinencí.
Všechna tato úskalí chirurgické léčby UC by měla být zohledněna při zvažování všech léčebných alternativ.
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.
Doručeno/Submitted: 26. 1. 2016
Přijato/Accepted: 8. 2. 2016
MUDr. Marta Kostrejová
Gastroenterologie a digestivní endoskopie
Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského
Vlašská 336/36
118 33 Praha 1
martakostrejova@seznam.cz
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené
Literatura
1. Lukáš M. Současnost a budoucnost v léčbě ulcerózní kolitidy. Gastroent Hepatol 2013; 67 (3): 212–218.
2. Bach SP, Mortensen NJ. Revolution and evolution: 30 years of ileoanal pouch surgery. Inflamm Bowel Dis 2006; 12 (2): 131–145.
3. Lovegrove RE, Heriot AG, Constantinides V et al. Meta-analysis of shortterm outcomes of J, W and S ileal reservoirs for restorative proctocolectomy. Colorectal Dis 2007; 9 (4): 310–320.
4. Fazio VW, O’Riordain MG, Lavery IC et al. Long-term functional outcome and quality of life after stapled restorative proctocolectomy. Ann Surg 1999; 230 (4): 575–584. doi: 10.1097/00000658-199910000-0.
5. Thirlby RC, Sobrino MA, Randall JB. The long-term benefit of surgery on health-related quality of life in patients with inflammatory bowel disease. Arch Surg 2001; 136 (5): 521–527.
6. Michelassi F, Lee J, Rubin M. Long-term functional results after ileal pouch anal restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: a prospective observational study. Ann Surg 2003; 238 (3): 433–441.
7. Scarpa M, Angriman I, Ruffolo C et al. Health-related quality of life after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: long-term results. World J Surg 2004; 28 (2): 124–129.
8. Wuthrich P, Gervaz P, Ambrosetti P. Functional outcome and quality of life after restorative proctocolectomy and ileo-anal pouch anastomosis. Swiss Med Wkly 2009; 139 (13–14): 193–197. doi: smw- 12355.
9. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey. I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1999; 30 (6): 473–483.
10. Sobotík Z. Zkušenosti s použitím předběžné české verze amerického dotazníku o zdraví (SF-36). Zdravotnictví v České republice 1998: (1–2): 50–54.
11. Petr P. Regionální standard Kvality života podmíněné zdravím. Kontakt 2001; 3 (3): 146–150.
12. Brazier JE, Harper R, Jones NM et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. BMJ 1992; 305 (6846): 160–164.
13. Sansoni J, Hawthorne G, Fleming G et al. The revised faecal incontinence scale: a clinical validation of a new, short measure for assessment and outcomes evaluation. Dis Colon Rectum 2013; 56 (5): 652–659. doi: 10.1097/DCR.0b013e318279c2ac.
14. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut 1999; 44 (1): 77–80.
15. R Core Team (2014). R: A Language and Environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. [online]. Available from: www.r-project.org.
16. Richardson D, deMontbrun S, Johnson PM. Surgical management of ulcerative colitis: a comparison of Canadian and American colorectal surgeons. Can J Surg 2011; 54 (4): 257–262. doi: 10.1503/cjs.001610.
17. Cohen JL, Strong SA, Hyman NH. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2005; 48 (11): 1997–2009.
18. Grucela A, Steinhagen RM. Current surgical management of ulcerative colitis. Mt Sinai J Med 2009; 76 (6): 606–612. doi: 10.1002/msj.20152.
19. Bortlík M, Ďuricová D, Kohout P et al. Doporučení pro podávání biologické terapie u idiopatických střevních zánětů: 2. vydání. Gastroent Hepatol 2012; 66 (1): 12–22.
20. Travis SP, Stange EF, Lémann M et al. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. J of Crohns Colitis 2008; 2 (1): 24–26. doi: 10.1016/j.crohns. 2007.11.002.
21. Hicks CW, Hodin RA, Bordeianou L. Possible overuse of 3-stage procedures for active ulcerative colitis. JAMA Surg 2013; 148 (7): 658–664. doi: 10.1001/2013.jamasurg.325.
22. Fleming FJ, Francone TD, Kim MJ et al. A laparoscopic approach does reduce short-term complications in patients undergoing ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 2011; 54 (2): 176–182. doi: 10. 1007/DCR.0b013e3181fb4232.
23. Ahmed Ali U, Keus F, Heikens JT et al. Open versus laparoscopic (assisted) ileo pouch anal anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Cochrane Database Syst Rev 2009; 21 (1): CD006267. doi: 10.1002/14651858.CD006267.pub2.
24. Fazio VW, Kiran RP, Remzi FH et al. Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. Ann Surg 2013; 257 (4): 679–685 doi: 10.1097/ SLA.0b013e31827d99a2.
25. de Zeeuw S, Ahmed Ali U, Donders RA. Update of complications and functional outcome of the ileo-pouch anal anastomosis: overview of evidence and meta-analysis of 96 observational studies. Int J Colorectal Dis 2012; 27 (7): 843–853. doi: 10.1007/s00384-011-1402-6.
26. Berndtsson IE, Carlsson EK, Persson EI et al. Long-term adjustment to living with an ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 2011; 54 (2): 193–199. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181ff42d8.
27. Wuthrich P, Gervaz P, Ambrosetti P et al. Functional outcome and quality of life after restorative proctocolectomy and ileo-anal pouch anastomosis. Swiss Med Wkly 2009; 139 (13–14): 193–197. doi: smw-12355.
28. Andersson T, Lunde OC, Johnson E et al. Long-term functional outcome and quality of life after restorative proctocolectomy with ileo-anal anastomosis for colitis. Colorectal Dis 2011; 13 (4): 431–437. doi: 10.1111/j.1463-1318.2009.02163.x.
29. Brown C, Gibson PR, Hart A et al. Long-term outcomes of colectomy surgery among patients with ulcerative colitis. Springerplus 2015; 4 (1): 573. doi: 10.1186/s40064-015-1350-7. eCollection 2015.
30. Burisch J, Weimers P, Pedersen N. Health-related quality of life improves during one year of medical and surgical treatment in a European population-based inception cohort of patients with inflammatory bowel disease – an ECCO-EpiCom study. J Crohns Colitis 2014; 8 (9): 1030–1042. doi: 10.1016/j.crohns.2014.01.028.