Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Ces.Slov.Gastroent.Hepatol., 2005, roč. 59, č. 1, s. 7-10.

Český národní program sekundární prevence kolorektálního karcinomu

Miroslav Zavoral1, Filip Závada2, Přemysl Frič3

+ Pracoviště

ÚVOD

Česká republika zaujímá dlouhodobě první místo v celosvětových epidemiologických statistikách sledujících výskyt a mortalitu kolorektálního karcinomu (KRK). Incidence 75/100 000 a mortalita 55/100 000 obyvatel jsou alarmující údaje, které se v posledních letech prakticky nemění a jsou důsledkem nepříznivé genetické zátěže naší populace a bohužel odrážejí i nepříznivé environmentální faktory a dietní zvyklosti obyvatel ČR. Situace v okolních zemích (SRN, Slovensko, Rakousko, Maďarsko) je podobná, ale i v geograficky vzdálenějších zemích EU a Severní Ameriky představuje kolorektální karcinom jeden z nejzávažnějších zdravotnických problémů vůbec. Problematika karcinogeneze u kolorektálního karcinomu je velmi dobře popsána. Jsou známy i metody, které umožňují v široké populaci detekovat kolorektální karcinom v časném stadiu a při adekvátním postupu tak omezit nepříznivý dopad onemocnění na zdraví populace. Právě programy zaměřené na sekundární prevenci kolorektálního karcinomu představují nejvýznamnější směr v boji s tímto onemocněním ve vyspělých zemích. Česká republika nezůstala v posledních letech pozadu za světovými trendy a podařilo se zde vybudovat fungující systém sekundární prevence, který je mezinárodním fórem považován za mimořádně efektivní. Česká gastroenterologie je oceňována za způsob, kterým se prevenci kolorektálního karcinomu daří prezentovat veřejnosti prostřednictvím mediálních kampaní, ale i za vytvoření konsenzuální platformy mezi různými lékařskými odbornostmi, kdy se podařilo jednoznačně definovat kompetence jednotlivých subjektů léčebně-preventivní péče. Neméně kladně je hodnocen i fakt, že se problém kolorektálního karcinomu podařilo zařadit mezi jednu z priorit českého zdravotnictví a vytvořit fungující vztah mezi státní exekutivou a zdravotnickou veřejností. Důkazem je na středoevropské poměry velkorysý program státních subvencí, díky kterým se podařilo v poddimenzovaném systému především na primární úrovni vytvořit na celém území sí» odborných pracoviš», která je přístupná každému, kdo je ochoten akceptovat jednoduchá pravidla preventivní onkologické péče.

SEKUNDÁRNÍ PREVENCE

Sekundární prevence KRK zahrnuje dva druhy programů. První je zaměřen na depistáž u asymptomatické populace ve věku nad 50 let. Vychází z premisy, že věk je rizikový faktor sporadického KRK, který se vyskytuje u doposud zdravých jedinců a představuje 75 % všech případů tohoto onemocnění. Jeho incidence se zvyšuje téměř dvojnásobně s každou věkovou dekádou od 50 let.

Druhou cílovou skupinou pro dispenzární programy představují vysokorizikové skupiny. Ty zahrnují 20–25 % všech případů onemocnění a mají úzký vztah k rodinné nebo osobní anamnéze postižených osob. Je zřejmé, že pro vysokorizikovou populaci je nutno začátek sledování a způsoby vyšetřování přizpůsobit míře rizika a v programu používat v první linii i sofistikovanější techniky. Tyto skupiny jsou jednoznačně definovány v Doporučeních ČGS pro screening, diagnostiku a léčbu kolorektálního karcinomu (1) . Definice vysokorizikových skupin vychází především z prací Winawera et al, které jsou sumarizovány v doporučeních platných v USA (2) . Screeningové programy aplikované na širokou populaci musí reflektovat reálné ekonomické, personální a technické možnosti konkrétního zdravotnického systému. Musejí zohledňovat i předpokládanou compliance populace tak, aby bylo dosaženo optimálního poměru mezi vynaloženými prostředky a podílem spolehlivě vyšetřené populace. V současnosti je k dispozici pět různých technik screeningu:

  • 1. test na okultní krvácení ve stolici (TOKS) s následným diagnostickým (kolonoskopickým) programem u pozitivních jedinců;
  • 2. flexibilní sigmoideoskopie (FSS);
  • 3. kombinace TOKS a FSS;
  • 4. kolonoskopie;
  • 5. virtuální kolografie.

Využití testu na okultní krvácení jako úvodní a nepřímé metody navrhl již počátkem 70. let Greegor (3) a právě tato metoda dosáhla v celosvětovém měřítku největší popularity. Program se zahajuje u asymptomatických jedinců ve věku 50 let a opakuje se každoročně, nebo alespoň ve dvouletém intervalu. Pomalu rostoucí a již v asymptomatickém stadiu intermitentně krvácející nádory, které v 80 % vznikají maligní transformací adenomových polypů, jsou s vysokou mírou spolehlivosti diagnostikovány a mnohdy i vyřešeny při následném kolonoskopickém vyšetření. Právě u této metody byl prokázán pozitivní vliv screeningu na pokles mortality na KRK ve vyšetřované populaci o 15 až 33 % (4,5,6). Ve prospěch metody hovoří i velmi dobrý poměr náklady/užitek, který je příznivější, než je tomu u screeningu karcinomu prsu. I přes obtížnou srovnatelnost údajů o nákladech, které se v jednotlivých zdravotnických systémech zásadně liší, je zřejmé, že tento typ screeningu je přijatelný pro vyspělé země, ale i státy s průměrnou ekonomickou výkonností. Pravidelné vyšetření TOKS je pilířem celostátního screeningového programu zahájeného v roce 1977 ve Spolkové republice Německo. Česká republika se v roce 2000 stala druhou zemí světa, která zahájila podobný program na celostátní úrovni a zahrnula jej do systému preventivních onkologických prohlídek v primární linii zdravotní péče. Je však třeba připomenout, že v SRN ani po 20 letech není compliance optimální a dosahuje cca 25 % ženské a 12 % mužské populace (7) .

Programy založené na iniciálním vyšetření pomocí flexibilní sigmoideoskopie (FSS) umožňují při pečlivém provádění vyšetření detekovat vzhledem k predilekční lokalizaci 50–60 % polypů a karcinomů. Z nálezu či absence abnormit pak rezultuje další postup – kolonoskopie, nebo další sledování. Lepší výsledky přináší kombinace TOKS a FSS, která více než dvojnásobně zvyšuje účinnost screeningu. Vysvětlení zřejmě spočívá v tom, že endoskopická diagnostika lézí v oblasti rektosigmatu kompenzuje nižší citlivost TOKS u neoplazií rekta a aborálního sigmatu. U obou typů programů je doporučováno endoskopické vyšetření v intervalu 5 let (8) . Efekt metod založených na sigmoideoskopickém vyšetření na mortalitu nebyl doposud zhodnocen žádnou prospektivní randomizovanou studií. Lze rovněž předpokládat, že ve zdravotnických systémech, kde je sigmoideoskopické vyšetření doménou gastroenterologů a chirurgů, ale ne praktických a rodinných lékařů, by tento program narazil na kapacitní omezení.

Programy založené na pravidelném opakování kolonoskopie v desetiletém intervalu nebo »jednou za život« vycházejí ze známého diagnostického a terapeutického potenciálu totální kolonoskopie. Otázkou však zůstává, zda jsou akceptovatelné nevýhody plynoucí z rizik invazivního vyšetření, nebo přehlédnutých polypů. Rovněž je málo známo o možné compliance pacientů. Poměr náklady/užitek je zřejmě přijatelný, ale pro kapacitní omezení je širší implementace tohoto modelu nejistá (9) . Údaje o vlivu na mortalitu rovněž nejsou k dispozici. V některých zemích, nebo jejich správních jednotkách, je model kolonoskopického screeningu nabízen jako alternativa k vyšetřování TOKS.

Virtuální kolografie využívá moderních zobrazovacích metod – počítačové tomografie a magnetické rezonance – k vytváření počítačově rekonstruovaných obrazů připomínajících endoskopický obraz. Pomocí specializovaného softwaru je provedena třídimenzionální rekonstrukce rovinných řezů a výsledný obraz umožňuje zhodnotit lumen tlustého střeva podobně, jako je tomu u kolonoskopie. Vypovídací schopnost předčí dvojkontrastní irigografii. Věrnost obrazu se zlepšuje s každou generací CT a MR přístrojů. Metoda slouží pouze k diagnostice a v případě patologického nálezu je nutné provedení kolonoskopie. Možné použití virtuální kolografie je předmětem intenzivního výzkumu (9) .

Rizikové skupiny pacientů jsou dispenzarizovány v gastroenterologických ambulancích. Dle povahy rizika je probandům doporučováno genetické poradenství (familiární adenomová polypóza, hereditární nepolypózní kolorektální karcinom, Lynchův syndrom I a II) a/nebo kolonoskopické vyšetření s frekvencí v závislosti na typu onemocnění. U pacientů s rodinnou anamnézou KRK stačí zahájit screning časněji než u asymptomatických jedinců. U pacientů s dlouhou anamnézou nespecifického střevního zánětu je indikováno pravidelné kolonoskopické vyšetření s odběrem etážových biopsií k detekci dysplastických změn. Přesný časový harmonogram vyšetření je jednoznačně uveden v doporučeních pro screening, diagnostiku a terapii KRK (1) .

Doporučení v dnešní podobě ošetřují globálně celou problematiku diagnostiky a terapie kolorektálního karcinomu, a to nejen u asymptomatické populace, ale i u rizikových nemocných s hereditárními syndromy či jinými onemocněními, která zvyšují pravděpodobnost výskytu nádorového onemocnění. Součástí standardů je i doporučený postup onkologicko-chirurgické terapie u jednotlivých stadií onemocnění, jehož podoba je založena na racionálních, klinickými studiemi ověřených postupech.

SCREENING KRK V ČESKÉ REPUBLICE

Screening KRK v Československu a následně v České republice nikterak nezaostával za ostatními evropskými zeměmi. Obsáhlé populační studie jednoznačně potvrdily platnost závěrů zahraničních studií v české populaci a prokázaly i v podmínkách neekonomizovaného zdravotnictví přesvědčivou prospěšnost sekundárněpreventivních programů. Byly provedeny dvě velké multicentrické studie screeningu KRK v letech 1985–1991 (10) a 1997–1998 (11) , které prokázaly vysokou compliance české populace (více než 80 % oslovených jedinců provedlo úvodní test na okultní krvácení ve stolici dle návodu). Studie nákladů a užitku provedená na segmentu české populace ve věku 45–60 let prokázala, že screening bezpříznakových jedinců umožňuje časnější diagnózu (u osob, které akceptovaly screening, bylo zjištěno o 1/3 více nádorů omezených na střevo než u symptomatických nemocných), nezvyšuje diagnostické a krátkodobé terapeutické náklady a pravděpodobně snižuje dlouhodobé náklady vzhledem k nižšímu počtu pokročilých stadií onemocnění zjištěných při screeningu. Dále bylo zjištěno, že bezpříznakový jedinec ve věku 45–60 let s KRK zjištěným screeningem je schopen pracovat v průměru o 21 měsíců déle než nemocný, u něhož byl KRK diagnostikován v symptomatickém stadiu. Toto období představovalo v tehdejších hodnotách hrubého národního produktu průměrnou úsporu více než 315 000 Kč (12) .

Dlouholetá zkušenost a konzistentní data umožnily představitelům české gastroenterologie věcnou a důkazy podloženou argumentaci při jednáních s orgány státní správy a zdravotních pojiš»oven. Podařilo se vyzdvihnout problematiku KRK jako jednu z priorit českého zdravotnictví a vyvolat na toto téma poměrně obsáhlou diskusi nejen mezi poskytovateli zdravotní péče, ale i mezi českou populací. Zájem médií o tuto problematiku a popularizace preventivních onkologických prohlídek vedly ve svém důsledku ke zvýšení obecného povědomí o účelnosti prevence a celkové informovanosti české populace o nepříznivé epidemiologické situaci. První kroky k vytvoření specializovaného koordinačního orgánu pro prevenci KRK byly učiněny roku 1997 a přičiněním Nadace Dagmar a Václava Havlových Vize 97 a iniciativy IPVZ vznikla v září 1998 Rada projektu pro včasný záchyt a prevenci KRK. V Radě byli zastoupeni zástupci Ministerstva zdravotnictví ČR, VZP, Nadace Vize 97 a odborné veřejnosti (gastroenterologové, praktičtí lékaři). Počátkem roku 2000 bylo kodifikováno provádění vyšetření na okultní krvácení v rámci preventivní onkologické prohlídky u praktického lékaře ve dvouletém intervalu. Z úvodní kapacitní rozvahy vyplynulo, že na jednu ze zhruba 5000 ordinací praktického lékaře připadne v průměru 550 obyvatel ve věku nad 50 let, což při předpokládané 50% compliance představuje 200–250 vyšetření TOKS ročně. Předpokládaný nárůst kolonoskopických vyšetření na jednu gastroenterologickou ambulanci byl odhadnut na 5 výkonů týdně. Z této kapacitní rozvahy vyplynulo, že je potřeba zlepšit vybavenost endoskopickou technikou na všech úrovních léčebně-preventivní péče. Koncem roku 2001 byla ustanovena Rada pro screening KRK v České republice, jejímž hlavním úkolem bylo koordinovat spolupráci gastroenterologů a praktických lékařů na regionální úrovni. Dalším úkolem byla volba spolupracujících gastroenterologů a zmapování stávající vybavenosti endoskopickou technikou. Byli zvoleni regionální koordinátoři programu zodpovědní za realizaci programu a byla vytyčena strategie mediální kampaně, která měla za úkol dostat nově zahájený program screeningu do povědomí laické veřejnosti. Na základě průzkumu byla zjištěna potřeba rozšíření sítě a vybavenosti endoskopických pracoviš». Bylo prokázáno, že stávající sí» endoskopických pracoviš» a jejich technická připravenost nemohou pokrýt nárůst poptávky po kolonoskopických vyšetřeních indukovaných celoplošným screeningem. Proto byl vznesen požadavek na státní subvenci pro materiálně-technické zabezpečení programu v předpokládané výší 300 milionů Kč. Tato částka byla uvolněna z prostředků státního rozpočtu a rozložena do tříletého období 2002–2004. Přestože v průběhu tohoto období byl celkový objem subvencí redukován na konečnou částku necelých 215 milionů Kč, podařilo se do jednotlivých regionů alokovat finanční prostředky, jejichž rozložení shrnuje tabulka 1.

Rozdělení dotací bylo odvozeno od doporučení regionálních koordinátorů, na kterých byla také hlavní zodpovědnost za změny alokace prostředků, ke kterým bylo nutno přistoupit vzhledem k redukci konečné částky určené na subvenci. V roce 2003 byla na základě příkazu ministryně zdravotnictví ČR ustanovena Komise pro screening KRK v České republice. Byl jednoznačně definován její statut a kompetence jako stálého externího poradního orgánu Ministerstva zdravotnictví. Členy Komise jsou gastroenterologové a praktičtí lékaři, epidemiologové, statistici a zástupci zdravotních pojiš»oven a Ministerstva zdravotnictví. Hlavním posláním Komise byla a je monitorace a řízení průběhu screeningového programu v ČR a zajiš»ování jeho trvalé mediální prezentace. V průběhu prvních tří let screeningového programu se ukázalo, že jedním ze závažných problémů monitorování a kontinuální evaluace je získávání dat od zdravotních pojiš»oven a onkologického registru, které by měly být zdrojem pro srovnávání úspěšnosti programu na regionální úrovni a měly by poskytovat údaje pro ekonomickou a epidemiologickou analýzu. Proto byla pracovní komise rozdělena do specializovaných podskupin, které se soustřeďují na řešení jednotlivých témat – mediální kampaně, edukace zdravotníků (včetně středního zdravotnického personálu), evidence, evaluace a koordinace jednotlivých složek programu. Komise rovněž navázala spolupráci s relevantními zahraničními partnery. Rada pro screening KRK na úrovni regionálních koordinátorů se rovněž stala jednou z pracovních skupin komise. Je zřejmé, že vytvoření Komise pro screening KRK je významným krokem, který zástupcům české gastroenterologie přiznává významné pravomoci a kompetence při tvorbě státní zdravotní politiky.

Již hrubá data z let 2000–2003 prokázala jednoznačný nárůst počtu provedených screeningových vyšetření TOKS a tomu odpovídající nárůst kolonoskopických vyšetření. Výsledky shrnuje tabulka 2.

Souběžně s logistickým zajištěním screeningového programu byla zahájena kontinuální informační a edukační kampaň cílená na rizikovou populaci. Ve všech významných médiích (televize, rozhlas, denní tisk) byla publikována řada rozhovorů s experty, několikrát byl v televizi a rozhlase odvysílán populárně-vědecký pořad zaměřený na problematiku onkologické prevence a pro spolupráci byla získána i řada osobností z kulturního a politického života. Pokračuje kampaň pomocí inzerátů v tisku a v dostatečné míře byly vytištěny informační materiály, které jsou pacientům k dispozici ve zdravotnických zařízeních. Kampaň, ke které poskytla své know-how Nadace Vize 97, je mezinárodními experty rovněž považována za dobře propracovanou. Medicínské aspekty a výsledky evaluace screeningového programu jsou zdravotnické veřejnosti prezentovány prostřednictvím řady odborných »ask the expert« seminářů a střední zdravotnický personál je kontinuálně vzděláván v metodice vyhodnocování TOKS kitů.

ZÁVĚR

Přestože česká gastroenterologie dosáhla zavedením screeningového programu velkého úspěchu na poli preventivní medicíny a zařadila se právem mezi nejvyspělejší země světa, neměl by to být důvod k sebeuspokojení. Obrovské finanční prostředky a úsilí mnoha pracovníků na všech úrovních umožnily vytvořit fungující systém, který má nejenom velký preventivní potenciál, ale může poskytnout nesmírné množství cenných dat použitelných i pro výzkum s globálním dopadem. Z postupného vyhodnocování projektu je zřejmé, že sběr dat, vytvoření pevné zpětné vazby a průběžná evaluace výsledků programu, což jsou činnosti převážně administrativního charakteru, vyvolávají menší entuziasmus než nákup endoskopické techniky. Bylo a bude vyšetřeno nesmírné množství pacientů a k dispozici bude obrovské množství různorodých dat. Tento materiál, který bude svým rozsahem světově unikátní, by neměl zůstat nevyužit. Měla by být sledována frekvence komplikací kolonoskopických vyšetření, zjištěno procento přehlédnutých polypů a karcinomů, identifikovány faktory ovlivňující compliance populace a měla by být hodnocena efektivita mediální kampaně. Navýšení počtu endoskopických přístrojů a všeobecně velmi dobrá dostupnost kolonoskopie by nás měly přivést k úvaze o možnosti provést různé randomizované studie. Plánujeme studii srovnávající efektivitu screeningu s pomocí TOKS a kombinace TOKS a sigmoideoskopie, zvažuje se zahájení prospektivně sledované kolonoskopické dispenzarizace rizikových skupin. Současné vybavení mnoha nemocnic umožňuje i zkoumání alternativních screeningových metod založených na principu virtuální kolonoskopie a srovnat je s klasickým screeningem. Měli bychom si býti do budoucna vědomi toho, že naše respektované postavení mezi ostatními zeměmi nebude trvat věčně, nebo» implementace zavedených metod a programů není příliš složitá. Česká gastroenterologie má nyní v rukou významnou komparativní výhodu, a pokud ji nevyužije, připraví se tak o možnost zviditelnit se na mezinárodním fóru a zvýšit tak svou vědeckou prestiž.

Tab. 1. Rozdělení státní subvence pro materiální zabezpečení screeningu KRK
Tab. 1. State financial support for screening of colorectal carcinoma and its distribution to different regions

Region Počet pracoviš» Dotace (v tis. Kč)
Praha 18 18 600
Střední Čechy 12 18 200
Jižní Čechy 14 18 100
Karlovarský kraj 9 9 600
Liberecký kraj 11 14 900
Královehradecký kraj 14 12 500
Pardubický kraj 7 12 400
Plzeňský kraj 14 15 200
Ústecký kraj 19 18 300
Brněnský kraj 13 16 900
Ostravský kraj 25 22 700
Kraj Vysočina 9 11 800
Zlínský kraj 9 11 150
Olomoucký kraj 12 14 200
Celkem 186 214 550

Tab. 2: Počty vyšetření TOKS a kolonoskopií v letech 2000–2001 a-2003
Tab. 2. Number of FOBT and colonoscopies in different years

2000 2001 2003
počet TOKS 13716 139 575 204 090
z toho pozitivních 10 635 (5,49%)
počet kolonoskopií 59 205 68 903 86 887
Literatura

1. Zavoral M, Ladmanová P, Horák L, Ambruš M. Kolorektální karcinom – screening, diagnostika, léčba. Dostupné na webových stránkách ČGS: http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/gastro/main.htm

2. Winawer SJ, Fletcher, RH, Miller L, et al. Colorectal Cancer Screening. Clinical Guidelines and Rationale. Gastroenetrology 1997; 112:584–642.

3. Greegor DH. Occult blood testing for detection of asymptomatic colorectal cancer. Cancer 1971; 28:131–134.

4. Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med 1993; 328:1365–1371.

5. Kronborg O, Fenger C, Olson J, et al. Randomised study of screening for colorectal cancer ith fecal ocult blood test. Lancet 1996; 348:1467–1471.

6. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MHE, et al. Randomised control trial of fecal occult blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348:1472–1477.

7. Birkner B, Altenhofen L, Brenner G, et al. Zwischenbilanz des Modellprojektes zur Foerderung der Frueherkennung des Kolorektalen Karzinoms. Forum 1998; 13:84–93.

8. Liebermann DA. Cost-effectiveness model for colon cancer screening. Gastroenterology 1995; 109:1781–1790.

9. Chaoui AS, Blake MA, Barish MA, et al. Virtual colonoscopy and colorectal cancer screening. Abdom Imaging 2000; 25:361–367.

10. Frič P, Zavoral M, Dvořáková H, et al. An adapted program of colorectal cancer screening – 7-years experience and cost-benefits analysis. Hepato-Gastroenterology 1994; 41:413–416.

11. Frič P, Zavoral M, Čekal J, et al. Screening kolorektálního karcinomu v současném systému zdravotní péče. (Pražský projekt). Endoskopie 1999; 8:39–45.

12. Frič P, Zoubek V, Dvořáková H, et al. Náklady a užitek depistáže kolorektálních nádorů Haemoccult testem u asymptomatických jedinců ve věku 45–60 let. Čas Lék čes 1991; 130:370–373.

Adresa pro korespondenci

doc. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.
Interní klinika 1. LF UK Praha a Ústřední vojenské nemocnice Praha,
Subkatedra gastroenterologie IPVZ Praha
U vojenské nemocnice 1200, 169 20 Praha 6

E-mail: miroslav.zavoral@uvn.cz

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test