Bouveretův syndrom – endoskopické řešení vysokého ileu
Václav Kadlec1, Josef Kubát1, Vojtěch Mezera2
+ Pracoviště
Souhrn
Kazuistika prezentuje přínos moderních endoskopických metod s úspěšným terapeutickým řešením vysokého biliárního ileu. Provedení gastroskopického vyšetření stanovilo diagnózu a pomocí litotrypse objemného konkrementu z bulbu duodena s následnou extrakcí parciálních segmentů stálo za úspěšně vyřešeným případem.
Klíčová slova
litotrypse, Bouveretův syndrom, gastroskopie, obstrukce pyloru, vysoký biliární ileusÚvod
Bouveretův syndrom neboli vysoký biliární ileus je způsoben obstrukcí v oblasti pyloru či duodena žlučovým kamenem, který vycestuje ze žlučníku biliogastrickou či častěji bilioduodenální píštělí. Poprvé byl popsán roku 1893 francouzským lékařem Leonem Bouveretem, který jako první popsal případ žaludeční obstrukce velkým žlučníkovým konkrementem v bulbu duodena [1]. Kromě vysokého ileu se může Bouveretův syndrom manifestovat horečkami [2] či krvácením [3–5]. Léčbou první volby je endoskopie s litotrypsí [3]. Tato metoda je však často neúspěšná a dalším krokem je léčba chirurgická [2,5].
Kromě již diskutovaného biliárního ileu může Bouveretův syndrom vést k perforaci duodena [6] či akutní pankreatitidě [7].
Prezentace případu
Na interní oddělení byla přijata 66letá žena pro týden trvající nechutenství, zvracení a pyrózu. V předchorobí se s ničím vážněji neléčila. U praktického lékaře byl pro tyto potíže nasazen inhibitor protonové pumpy, bez většího efektu. Před přijetím na oddělení bylo provedeno ultrazvukové vyšetření břicha, kde byla popsána steatóza jater, svraštělý žlučník s cholecystolitiázou a pneumobilie (obr. 1), přičemž pacientka nepodstoupila žádný výkon na žlučových cestách. Laboratorně dominovala hypokalemie (2,5 mmol/l), hypochloremie (78 mmol/l) při jen lehce snížené natremii (130 mmol/l), mírná elevace sérové amylázy (2,9 μkat/l) a leukocytóza (20,8 × 109/l). Jaterní testy: Bil: 18 µmol/l, ALT: 0,53 µkat/l, AST: 0,38 µkat/l, GMT: 1,02 µkat/l, ALP: 1,38 µkat/l. Hodnota C-reaktivního proteinu: 11,5 mg/l. Z klinického vyšetření byly patrny známky dehydratace. Podrobnější anamnézou vyšlo najevo, že pacientka měla přibližně o tři měsíce dříve několikadenní biliární obtíže (tehdy lékaře nenavštívila), které postupně zcela odezněly. Gastroskopické vyšetření provedené přístrojem Olympus Evis Exera II odhalilo v bulbu duodena objemný biliární konkrement (obr. 2). Následně byla nutná výměna přístroje za dvoukanálový Olympus Evis GIF 2T100, který umožnil použití mechanického litotryptoru Olympus MB-268. Po opětovném zavedení přístroje do žaludku a zachycení konkremetu v bulbu duodena košíkem (Olympus BML-2Q-1) byla provedena litotrypse s následnou extrakcí reziduálních fragmentů (obr. 3, 4). Na stěnách bulbu duodena po vynětí všech částí z rozdrceného konkrementu byly nalezeny plošné otlakové ulcerace, ale cholecystoduodenální píštěl prokázána nebyla. Výkon trval 40 min. Doplňkové zobrazovací metody (CT, MR) jsme neindikovali, neboť hned druhý den od přijetí byla na základě laboratorního, sonografického a klinického nálezu indikována gastroskopie, která příčinu potíží objasnila a terapeuticky vyřešila. V dalším průběhu hospitalizace byla u pacientky zachována střevní pasáž a obnoven příjem per os, který tolerovala bez obtíží. Za tři dny po úspěšné extrakci byla pacientka vyšetřena chirurgem, který dále indikuje konzervativní postup, poté byla pacientka propuštěna do domácí péče. Jaterní testy po celou dobu hospitalizace zůstaly bez výraznější alterace. Úvodem zvýšená amyláza se normalizovala již druhý den po přijetí. S odstupem šesti týdnů byla provedena kontrolní gastroskopie, kde byly popsány nečetné eroze v antru, biopsie na Helicobacterovou infekci byla negativní. Cholecystoduodenální píštěl nebyla při vyšetření patrná a otlakové ulcerace v bulbu duodena byly zhojeny. Kontrolní sonografické vyšetření břicha po třech měsících již neprokazuje aerobilii. Po šesti měsících byla u pacientky provedena elektivní laparoskopická cholecystektomie, při které byly zjištěny těžké pozánětlivé změny v oblasti žlučníku a duodena, které tvořily spolu s omentem obtížně odpreparovatelný infiltrát. Proto operatéři přistoupili ke konverzi na otevřenou cholecystektomii. Během operace byla zjištěna gangréna zadní stěny žlučníku, která byla zcela destruovaná. Histologické vyšetření odstraněného žlučníku prokazuje obraz ulceroflegmonózní cholecystitidy.
Diskuze
Vysoký biliární ileus je vzácnou komplikací cholecystolitiázy (0,3–0,5 %), který postihuje převážně starší ženy. Jsou však popisovány případy, kdy se vyskytl i po odstranění žlučníku [8]. Mortalita biliárního ileu je 15–20 % [9]. Pokud dojde k uvolnění konkrementu v duodenu a jeho dalšímu aborálnímu postupu, bývá nejčastěji překážka v gastrointestinálním traktu lokalizována v místě terminálního ilea. Řešení tohoto nálezu pak bývá v případě neúspěšné endoskopické extrakce chirurgické [2,5]. Klinický obraz nebývá specifický. Vyskytuje se zejména nauzea, zvracení a bolesti břicha. Rentgenologickým vyšetřením můžeme prokázat ektopický konkrement, aerobilii a dilataci žaludku (či střevních kliček), tzv. Rieglerova trias [9,10]. Endoskopickým vyšetřením bychom měli kromě konkrementu odhalit i bilioduodenální píštěl, kterou se nám však prokázat nepodařilo. Možným vysvětlením je spontánní uzavření píštěle, které mohlo být přítomno při první atace biliárních obtíží (tři měsíce před provedením první gastroskopie). V období 2012–2014 jsme na našem pracovišti diagnostikovali vysoký biliární ileus u dvou pacientů. První případ je výše prezentovaná pacientka. Druhým pacientem byl 88letý muž, který byl přivezen na interní ambulanci taktéž pro zvracení. Gastroskopicky byl opět nalezen objemný konkrement v bulbu duodena, který se pomocí litotryptoru nezdařilo rozdrtit, a pacient byl odeslán k chirurgickému řešení. Při operaci byl extrahován z bulbu duodena konkrement velikosti 3 cm, byla prokázána cholecystoduodenální píštěl. Výkon byl však komplikován dehiscencí jizvy, proto musel být pacient znovu operován.
Závěr
Endoskopické vyšetření s litotrypsí úspěšně vyřešilo biliární ileus. Výkonem se zkrátila doba hospitalizace a pacientka nemusela podstupovat urgentní chirurgický výkon s vysokým rizikem případných komplikací.
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.
Doručeno/Submitted: 4. 5. 2015
Přijato/Accepted: 18. 5. 2015
MUDr. Václav Kadlec
Interní oddělení, Endoskopie
Nemocnice Pardubického kraje, a. s.
Kyjevská 44
532 03 Pardubice
va.ka@seznam.cz
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené
Literatura
1. Bouveret L. Les affections organiques des orifices de l’estomac. In: Traité des maladies de l‘estomac. 1. ed. Paris: Librairie J.B. Bailliére et Fils 1893: 553. [online]. Available from: https: //archive.org/stream/b20412587#page/552/mode/2up.
2. Mavroeidis VK, Matthioudakis DI, Economou NK et al. Bouveret syndrome-the rarest variant of gallstone ileus: a case report and literature review. Case Rep Surg 2013; 2013: 839370. doi: 10.1155/2013/ 839370.
3. Doycheva I, Limaye A, Suman A et al. Bouveret‘s syndrome: case report and review of the literature. Gastroenterol Res Pract 2009; 2009: 914951. doi: 10.1155/ 2009/914951.
4. Radonak J, Vajó J, Jéger T et al. Opakované akútne krvácanie do duodena ako príznak začínajúceho Bouveretovho syndrómu. Rozhl Chir 2000; 79 (6): 228–230.
5. Šimonek J, Lischke R, Drábek J et al. Bouvertův syndrom: biliární ileus manifestující se akutním krvácením do horní části GIT a poruchou evakuace žaludku. Rozhl Chir 2002; 81 (5): 259–261.
6. Thomas TL, Jaques PF, Weaver PC. Gallstone obstruction and perforation of the duodenal bulb. Br J Surg 1976; 63 (2): 131–132.
7. Fenchel RF, Krige JE, Bornman PC. Bouveret‘s syndrome complicated by acute pancreatitis. Dig Surg 1999; 16 (6): 525–527.
8. Lassandro F, Romano S, Ragozzino A et al. Role of helical CT in diagnosis of gallstone ileus and related conditions. AJR Am J Roentgenol 2005; 185 (5): 1159–1165.
9. Kajzrlíková I. Bouveretův syndrom přecházející v plně vyjádřený biliární ileus. Kolonoskopie.cz. [online]. Dostupné z: http: //www.kolonoskopie.cz/pripad-mesice/2010/duben-1/bouveretuv-syndrom- prechazejici-v-plne-vyjadreny-biliarni- ileus.aspx.
10. Šimůnek R, Bohatá S, Kala Z. Bouveretův syndrom – raritní případ vysokého ileu. Rozhl Chir 2009; 88 (3): 119–122.