Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(1): 47 - 54.

Barretův jícen - ideální studijní model kancerogeneze?

Milan Kment

Souhrn


V současné době představuje Barretův jícen (BJ) modelový proces kancerogeneze. I když současná doporučení opakovaného endoskopického vyšetření s vícečetnými biopsiemi a sledováním dysplazie představuje technicky, ekonomicky a organizačně značný problém, zatím však jiná metoda sledování neexistuje. Dosavadní termíny sledování jsou asi příliš krátké a sledovaná skupina příliš veliká. V intravitální diagnostice dysplazie se nabízejí nové endoskopické metody, jako jsou chromoendoskopie, endoskopie s vysoce rozlišovací schopností (HRE), metoda narrow band imaging a autofluorescenční endoskopie. Do budoucna se počítá s využitím biomarkerů k typizaci rizikových skupin. V léčbě Barretova jícnu se uplatňují blokátory protonové pumpy, endoskopická ablační terapie argonem, fotodynamická léčba a endoskopická mukózní resekce a při nálezu vysokého stupně dysplazie (HGD) je třeba zvážit nutnost ezofagektomie. Své místo bude mít i chemoprevence adenokarcinomu jícnu v nových látkách a především multicentrických studiích.

Klíčová slova: Barrettův jícen - adenokarcinom jícnu - gastroezofageální reflux - endoskopická therapie - biomarkery - chemoprevence.

ÚVOD

V roce 1950 publikoval Norman Barrett (1903 až 1979), hrudní chirurg australského původu z nemocnice sv. Tomáše v Londýně, zprávu, že u některých jícnů je jejich aborální část vystlána cylindrickým epitelem(1). Domníval se, že jde o vrozeně zkrácený jícen (brachyezofagus). Allison a Johnstone později přesněji interpretovali tento nález jako metaplazii žaludečního epitelu(2). V tomto duchu se používá dodnes a nese trvale jméno svého prvního objevitele; je nazván Barrettův jícen (BJ). V polovině 70. let minulého století Paul et al. (3) detailně popsali sliznici Barrettova jícnu, kde zjistili kromě epitelu žaludeční sliznice též střevní pohárkové buňky. Po řadu let se někteří badatelé domnívali, že existují dva typy Barrettova jícnu: jeden obsahující pouze žaludeční sliznici a druhý i pohárkové buňky sliznice střevní. Současný pohled však považuje za BJ pouze tento druhý typ.

Nález BJ učiněný ještě v době rigidních gastroskopů upadl celkem v zapomenutí, byl vzkříšen až v 70. letech s rozvojem flexibilní endoskopie a biopsie, objevením H2 blokátorů a rozvojem poznatků o nové nozologické jednotce - refluxní nemoci jícnu. V roce 1975 byla publikována práce ukazující na významnou souvislost BJ a adenokarcinomu jícnu u malé skupiny pacientů(4). Bylo prokázáno, že dlouhodobě působící reflux žaludečního, případně i biliárního, obsahu do jícnu může vést k refluxní ezofagitidě a u některých osob k vývoji Barrettova jícnu. Epidemiologické poznatky o prudkém nárůstu adenokarcinomu dolního jícnu v západních zemí (za posledních 40 let až o 350 %)(5) na rozdíl od karcinomu jícnu z dlaždicových buněk vedly k úvaze o vzájemných souvislostech adenokarcinomu jícnu s BJ. Od té doby je BJ považován za praekancerózu, nebo» vývoj adenokarcinomu jícnu z BJ byl prokázán(6). Do poloviny 70. let autoři referovali o změně ve velikosti rozsahu BJ v časovém průběhu. Poté, snad v souvislosti se zavedením H2 blokátorů, prvních účinných antisekrečních léků, tyto zprávy ustaly. Většinou tedy zůstává délka BJ stabilní, i když některé novější práce popisují regresi(7,8). Tato pozorování vedou autory k závěru, že iniciace a objevení BJ musí být velmi rychlé a nelze je zachytit během jeho vzniku.

Bylo prokázáno, že dlouhodobě působící reflux žaludečního, případně biliárního, obsahu může vést u některých osob k vývoji BJ. Dosud však není známo, u kterých nemocných s refluxní chorobou se vyvine BJ a u kterých z nich dojde ke karcinomu. Proto bylo navrženo sledování nemocných s BJ na podkladě podobné úvahy a praxe, jako se provádí sledování nemocných pro možnost vzniku karcinomu u ulcerózní kolitidy, tedy opakovanou endoskopickou biopsií se sledováním dysplazie(9).

Na tomto podkladě byl vyvinut endoskopický screening osob s BJ s cílem zabránit vzniku adenokarcinomu. Názory a důkazy pro tento postup se měnily - od počátečního nadšení a nálezu velkého počtu karcinomů v BJ, kdy bylo doporučeno velmi časté sledování, až k současnému poněkud skeptickému postoji k dosud užívané technice screeningu. Pro takový screening, používající invazivní metody, je totiž nutné prokázat, že osoby, které se podrobily screeningu, budou mít z tohoto postupu nějaké výhody. Bud se u nich karcinom neprojeví, nebo bude objeven v časném stadiu a zlepší se délka nebo kvalita života. Dosavadní studie jsou v tomto ohledu nejednotné, a proto i otázka způsobu screeningu BJ je stále předmětem diskuze.

V české a slovenské literatuře se BJ v posledních letech zabývali Dolina et al. (10), Pazdro et al. (11), Lukáš K. et al. (12), Kužela et al. (13) a Kollar et al. (14).

Definice

BJ se makroskopicky jeví v klasické podobě při endoskopii jako plamenové výběžky cylindrického epitelu do jícnu. BJ v histologickém pohledu rozumíme přítomnost cylindrického epitelu spolu se střevními pohárkovými buňkami v jícnu různého rozsahu. Tento typ epitelu byl nazván specializovanou intestinální metaplazii (SIM). Původně se za BJ považoval pouze úsek žaludeční sliznice delší než 3 cm. Podle výše uložení tohoto epitelu v jícnu se později rozdělil BJ na dvě podskupiny s krátkým (méně než 3 cm) a dlouhým BJ (více než 3 cm), který se jevil jako více maligní. Endoskopické studie našly u pacientů s refluxem krátký segment u 10 až 15 %(15), dlouhý u 3-5 %(16). Avšak ne všichni pacienti s krátkým BJ (short segment Barrett esophagus - SSBE ) mají intestinální metaplazii. Ze 146 pacientů s BJ mělo endoskopický potvrzen jen 25 %, naopak, také za normálních morfologických poměrů se najde SIM. V současné době se na délku BJ pohlíží identicky. Nová klasifikace přijatá během UEGW v Praze 2004 skupinou expertů „Pražská kritéria" hodnotila na podkladě videozáznamů obvod (circumference - C) a maximum postižení (M) endoskopický vizualizovaného BE a endoskopické hranice. Validita nových kritérií je hodnocena příznivě(17).

Adenokarcinom jícnu a BJ

Původní údaj o incidenci vzniku adenokarcinomu jícnu na podkladě BJ byl 1 % a více za 1 rok. Současné studie jsou skeptičtější. Adenokarcinom jícnu se vyvine asi u 0,5 % nemocných s BJ za rok(18). Méně než 5 % se známým Barrettovým jícnem bylo nalezeno mezi 1500 adenokarcinomy jícnu v systematickém přehledu literatury(19). Tento adenokarcinom má velmi špatnou prognózu. Pětileté přežití je pouze 11 %. Vyskytuje se častěji u obézních bělošských mužů nad 65 let. Zvýšené riziko mají také osoby s častým, těžkým a dlouhotrvajícím refluxem(20). Incidence adenokarcinomu se v posledních desetiletích v západních zemích zčtyřnásobila(21). O tom, zda-li je tento údaj výsledkem zvýšeného výskytu refluxu, nebo zda se uplatňují ještě vlivy další, se diskutuje. Dalším rizikovým faktorem se jeví obezita i bez symptomů gastroezofageálního refluxu. Lagergreen prováděl case-control studii u 695 zdravých kontrol, 589 nemocných s dlaždicovým karcinomem jícnu a 554 osob s adenokarcinomem jícnu. Hodnotil pohlaví, věk, rasu, body mass index a kouření. Zjistil, že pravděpodobnost adenokarcinomu jícnu se zvyšuje se stoupající hodnotou body mass indexu(22). Za jeden z dalších faktorů se považuje i konzumace šumivých nealkoholických nápojů, ale tento faktor nebyl v epidemiologických studiích prokázán(23,24). Další otázkou je, zda je riziko karcinomu u asymptomatických osob vzhledem k refluxu stejné jako u symptomatických, nebo» až 40 % nemocných s adenokarcinomem jícnu nemá anamnézu refluxu(20,25,26).

ETIOLOGIEAPATOGENEZE

Podle současných názorů vzniká BJ následkem dlouhodobého, symptomatického a závažného gastroezofageálního refluxu. Při horní endoskopii se náhodně zachytí nález BJ asi v u 1 % vyšetřovaných a asi u 10 % pacientů vyšetřovaných pro refluxní obtíže. Incidence GERD stoupá, 4-9 % dospělých má každodenní reflux, dalších 15-20 % 1krát týdně. Závažnost refluxu nekoreluje s přítomností slizničních změn. V pitevním materiálu se nachází 21krát častěji oproti klinicky diagnostikovanému(27). Dosud není známo, proč mají někteří nemocní s refiuxem ezofagitidu a někteří BJ. Gerson(28) však našel BJ u 25 % ze 110 mužů starších 50 let bez symptomů refluxu. Jiní autoři našli nižší, by» významnou prevalenci - 5,6 % (29) a 2,3 % (30) .

Patogeneze BJ není dosud uspokojivě vyřešena a způsob vzniku BJ není detailně znám. Nejspíše jde o otázku nevhodné dosavadní metodiky. Předpokládají se tři možné mechanizmy vzniku. Jedním z nich je vznik ulcerace v gastroezofageální junkci hojící se epitelem, který se diferencuje do BJ. Jinou možností, která se nabízí, je metaplazie cestou mnohovrstevného epitelu, nebo žaludeční metaplazie postupující za „linii" s následnou intestinalizací. Tento stav je ovlivněn zánětem, alkalickým a kyselým refiuxem, erozemi a hojením. Může být stabilní, progredující nebo je reverzibilní V molekulárním mechanizmu se může uplatňovat metylace a mutace až k progresi do karcinomu (31) .

Zajímavý pohled na patogenezi BJ poskytuje nedávný popis případu u stavů po operacích. Po totální gastrektomii pro časný adenokarcinom žaludku se znova objevily nové symptomy refluxu a biopsie znovu diagnostikovala BJ za 6 měsíců po operaci. Autoři zdůrazňují význam duodenálního obsahu refluxu pro vývoj Barretova jícnu a jeho časný vznik (32) . Podobně Lord V. N. našel u 20 pacientů po ezofagektomii ve 20 % intestinální metaplazii a dysplazii a 1 nemocný (5 %) měl adenokarcinom (33) .

KLINICKÝ OBRAZ BJ

Barretův jícen nemá specifickou syptomatologii. Nemocný může mít refluxní obtíže, nebo se BJ může projevit až dysfagií na podkladě stenózy nebo karcinomu. Většinou se BJ najde jako náhodný nález při endoskopii pro refluxní obtíže, nebo z jiných důvodů. Poelman (34) upozornil na zvýšený výskyt refluxu, refluxní ezofagitidy, ale i BJ u 405 osob s problematikou ORL („extraezofageální reflux") a porovnal je s 545 typickými nemocnými s refiuxem. Zjistil, že u nemocných s ORL problematikou se častěji vyskytuje erozivní ezofagitida (53 %, resp. 38 %, p < 0,05) a Barrettův jícen (4,9 % resp. 4,5 %).

DIAGNOSTIKA

V současné době je hlavní metodou endoskopie a makroskopický nález BJ, který je potvrzen histologickým vyšetřením. Biopsii provádíme ze 4 kvadrantů velkými kleštěmi vždy po 2 cm v celé délce BJ. K vizuální detekci dysplazie byla zavedena řada dalších, zjemňujících diagnostických metod, především za použití chromoendoskopie. Endoskopie s vysokou rozlišovací schopností (high resolution endoskopy - HRE), doplněná barvením indigokarmínem, nachází 3 typy makroskopických obrazů: vilózní, cirkulární a nepravidelný. U posledně zmíněného byla nalezena dysplazie vysokého stupně ve 100 % (35) . Bez použití barviva je metoda narrow band imaging (NBI). Modré excitační světlo má krátkou vlnovou délku a proniká jen povrchně do sliznice. Je absorbováno hemoglobinem, takže je možno pozorovat i cévní strukturu. Nepravidelnost slizniční struktury v cévní kresbě svědčí pro dysplazii (36) . Autofluorescenční endoskopie (AFE) používá expozici tkáně světlu o krátké vlnové délce (ultrafialové nebo modré světlo) a některé endogenní substance - např. fluorophory - jsou excitovány a způsobují emisi fluorescence o delší vlnové délce. Některé práce prokazují lepší detekci BJ s vysokým stupněm dysplazie touto technikou (37) .

DYSPLAZIE

Dysplazie je histologický pojem zahrnující strukturální a cytologické změny, které již sice nejsou normální, ale ještě ne skutečně nádorové. Podle současných názorů jde o situaci, kdy u jednoho nebo více klonů epiteliálních buněk dojde k alteraci genetického materiálu směrem k malignímu vývoji. Proto je dnes dysplazie nahrazována novým pojmem intraepiteliální neoplazie (IEN). Dysplazie je ovšem nepřesný prediktor malignity. Dosavadní metoda spočívá pouze v hodnocení optickým mikroskopem, proto dochází k interobservačním neshodám. Dysplazie je nyní hodnocena ve 4 stupních: dysplazie je přítomna, dysplazie je nepřítomna, dysplazie je vysokého (HGD - high grade dysplasia) nebo nízkého stupně (LGD - low grade dysplasia), nebo je dysplazie neurčitá. Zatímco v hodnocení HGD je shoda mezi patology poměrně vysoká (80 %) (38-40) , u LGD je shoda nižší (41) . Histologické změny u nízkého stupně dysplazie jsou totiž nespecifické pro neoplazii, protože podobné změny se objevují i v normální tkáni jako odpověď na její různá poškození. Naproti tomu existující práce, které sledovaly během 14 let 60 nemocných s dlouhým BJ (LSBE - long segment Barret esophagus) bez nálezu dysplazie a porovnali je se skupinou jiných chorob jícnu, jako je Schatzkiho prstenec a achalázie. Zjistil, že karcinom jícnu měli pouze 2 pacienti s BJ a 1 se Schatzkiho prstencem. Jiný karcinom mělo 9 osob (15 %) s BJ, z toho 2 zemřeli. Zato na kardiovaskulární smrt a smrt z jiné příčiny zemřelo celkem 9 nemocných. Autoři uzavírají, že riziko karcinomu u BJ je nadhodnocené. Riziko BJ bez dysplazie je pouze 1:300 (42) .

SCREENING BJ

Současný stav

V současné době se doporučuje screening, který se ovšem pro časovou náročnost pro vyšetřujícího i nemocného i problematického zisku a obtížného rozhodovacího procesu většinou nedodržuje. Základem je schéma publikované American College of Gastroenterology a spočívá na principu opakovaných endoskopií BJ do nálezu dysplazie(9). Časový harmonogram se různí a podle něho i agresivita dalšího sledování a případně i zákroku. Pokud se dysplazie nenajde po dvou vyšetřeních, kontrolní vyšetření se doporučuje po 2-3 letech . Pokud se najde dysplazie nízkého stupně, intervaly kontrol se zkracují na 2 půlroční a potom po 1 roce roky až do vymizení nebo do nálezu vysokého stupně dysplazie. Tam nastupuje závažný rozhodovací proces: radikální operační řešení, endoskopická léčba nebo pečlivé sledování ve 2-3měsíčních intervalech až do vývinu nepochybného karcinomu.

Podle recentních směrnic AGA (43) se při nálezu BJ bez dysplazie doporučuje kontrolní vyšetření za 1 rok, pokud se opět nenajde dysplazie, následuje další vyšetření za 5 let až do doby, kdy by již léčba karcinomu nebyla možná, nebo očekávaná délka života omezená. Pokud je dvěma patology potvrzena LGD, pak se provádí kontrolní vyšetření po 1 roce. Najde-li se HGD, pak je doporučena resekce nebo endoskopická léčba za opakovaných endoskopických kontrol. Zvláštní pozornost vyžaduje přítomnost multifokální dysplazie pro vysoký maligní potenciál. Objevují se i další nové směrnice(44,45).

Výsledky screeningu

Z řady dosavadních studií vyplývá, že většina screenovaných pacientů umírá na jinou nemoc. Dosavadní schéma je příliš formální a obtížně dodržitelné. Je příliš mnoho pacientů, kteří nemají ze sledování bezprostřední profit. Náklady na screening neodpovídají užitku. Mc Donald hodnotí ve studii screening 144 sledovaných nemocných, kterým bylo provedeno 745 endoskopií a 3000 biopsií. Dvě třetiny nemocných nebyly schopny vstoupit do programu vzhledem k závažnosti jiné choroby. Pět nemocných v programu mělo adenokarcinom jícnu, ale jen jeden nemocný byl součástí screeningu a ten zemřel po operaci. Sledování nemocných však bylo pouze v průměru 4,4 roky (46) .

Současné rozpory v názorech na screening BJ sumarizuje Spechler následovně. Endoskopie je finančně nákladná, nejsou důkazy pro to, že screening BJ má vliv na prodloužení života, dosud se nerýsuje žádná randomizovaná kontrolovaná studie, dosavadní observační studie o výhodách screeningu jsou zatíženy četnými chybami typu bias, počítačové modely, založené na nedostatečných datech a předpokladech, prokazují výhodnost screeningu, a konečně endoskopické studie screeningu, které jsou nezbytně provázeny i komplikacemi, neprokazují negativní vliv na přežívání nemocných ve screeningu. Uzavírá, že za této situace je lépe provádět endoskopický screening, než promeškat léčitelnou jícnovou neoplazii (47).

Rizikové faktory BJ

Známými rizikovými faktory jsou především dlouhotrvající gastroezofageální reflex (GERD) (více než 5 let), bělošská rasa a muži starší 50 let. BJ je 3krát častější, trvá-li reflux 1-5 let, BJ 5krát častější, trvá-li reflux 5-10 let a 6,4krát častější, trvá-li reflux 10 a více let ve srovnání se skupinou, kde reflux trvá méně než 1 rok(48). Zvýšený noční reflux a komplikace GERD, jako jsou ezofagitida, ulcerace a krvácení, jsou také rizikovými faktory. Rovněž hiátová hernie má častěji BJ(49). Novým rizikovým faktorem BJ se jeví abdominální obezita(50).

Velikost rizika adenokarcinomu u Barrettova jícnu

Shaheen N. J. et al. provedl metaanalytickou studii 24 publikací a zjistil velikost roční incidence adenokarcinomu jícnu u BJ mezi 0,2-2,9 %. Zjistil inverzní korelaci mezi velikostí studie a nálezu karcinomu: Studie s malým počtem nemocných měly velké procento karcinomů, zatímco velké studie jich měly málo. Nenalezl významnou souvislost mezi dalšími faktory, jako jsou geografická lokalizace probandů, zda studie byla prospektivní či retrospektivní aj. (18). Provenzale přispěl k volbě časového intervalu endoskopického screeningu matematickým modelem. Pokud by byla roční incidence adenokarcinomu 1 %, pak screening by měl být každé dva roky. Pokud je incidence 0,5 %, pak stačí screening každých 5 let. Je-li nižší, pak není screening vhodný vůbec(51).

Nové cesty screeningu

Dosavadní vyhledávání a screening nemocných s BJ představuje velké množství vyšetřených osob, avšak bez jasného cíle a znalosti velikosti rizika. Nové způsoby screeningu usilují především o vymezení rizikové skupiny, tedy osob s BJ, u nichž je vysoká pravděpodobnost vzniku adenokarcinomu jícnu. Dosavadním metodám endoskopické biopsie a prohlížením biopsií v optickém mikroskopu se to zatím nepodařilo. Větší naději dávají nové poznatky o BJ na molekulární úrovni(52) a sledování biomarkerů, které lze stanovit v bioptickém preparátu. Nejčastěji se k tomuto účelu stanovují cytokeratin, p53, aneuploidita, ztráta heterozygozity 17p, zvýšená exprese proteinu cyclinu Dia další. Obsah DNA sledovaný metodou zobrazovací cytometrické analýzy DNA v bioptických vzorcích v přítomnosti dysplazie má vysoký prediktivní index pro vývoj adenokarcinomu jícnu(53). Také chromosomové změny na chromosomu 6, 7,11 a 12 nebo na lokusu p53 upozornily na vyšší pravděpodobnost vzniku karcinomu z dysplazie. Transkripční faktor NF-kappaB, regulující řadu genů, podílejících se na zánětlivých, imunitních a apoptotických dějích, byl detekován u 40 % BJ a v 60 % adenokarcinomu, ale nikoliv v normálních biopsiích jícnu(54). Novým biomarkerem se jeví acidická izoforma cancer-specific proliferating cell nuclear antigenu, jehož průkaz je vysoce specifický pro odlišení HGD a invazivního karcinomu(55).

Hlavním cílem sledování je rozlišit rizikovou skupinu. Jedna z důležitých otázek je, zda všechny adenokarcinomy jícnu vznikají z BJ. To často není prokázáno v operačním resekátu, protože BJ ze tumorem zastřen. Proto autoři provedli endoskopii a biopsii před a po ozáření nádoru. Po ozáření se signifikantně zvýšil počet dosud neviděných BJ(56).

LÉČBA BJ

Léčba BJ se uplatňuje především tam, kde je přítomna dysplazie, zvláště dysplazie vysokého stupně.

Odstranění BJ

Radikální postup v léčbě HGD spočívá v ezofagektomii. Uvážíme-li, že jde vlastně o operaci svým způsobem preventivní, nemocný je bez obtíží a operační výkon má cca 4-5% mortalitu pro pracoviště, které se jícnovou chirurgií speciálně zabývají(57), pak je jistě rozhodovací proces pro lékaře i pacienta závažný a problematický. Na druhé straně při nálezu HGD se v operačním resekátu najde často již karcinom (30-40 %)(58). Proto nález HGD, pokud z různých důvodů nezvolíme operační výkon, vyžaduje pečlivé opakované sledování až do vývinu nepochybného karcinomu s následnou operací.

K odstranění BJ jsou používány i další, nechirurgické metody, jako je léčba argonem nebo multipolární elektrokoagulací (59,60), fotodynamická terapie(61) a endoskopická mukózní resekce(62). Jejich cílem je úplné odstranění patologického epitelu BJ. Z nich se zdá nejúspěšnější poslední zmíněná metoda. Většinou však části BJ zůstávají a z nich se může karcinom dále vyvinout. Současné názory na endoskopickou léčbu shrnuje Bergmann(63). Každá tato léčba je spojena s nutností agresivní léčby blokátory protonové pumpy k zamezení refluxu a omezení novotvorby BJ.

Omezení gastroezofageálního refluxu

Blokátory protonové pumpy (PPI)

Teoretický podklad podávání PPI u Barretova jícnu je přijatelný. Snížením acidity žaludečního obsahu se zmírní i jeho aktivita v refluxátu a mohl by ovlivnit BJ. Většinou se však nepodařilo doložit regresi BJ ani dysplazie, i když některé současné práce dokládají, že se podařilo snížit procento dysplazie(64).

Fundoplikace

I když existují práce, obhajující fundoplikaci jako trvalé řešení gastroezofageálního refluxu k prevenci adenokarcinomu u Barretova jícnu(65,66), většina prací se shoduje v tom, že nezabrání progresi BJ, a je proto vhodná jen u symptomatických nemocných(67).

PREVENCE

Dosud neznáme, jak prevenci BJ provádět. V úvahu připadá zatím pouze chemoprevence adenokarcinomu jícnu. Kromě potlačení žaludeční sekrece blokátory protonové pumpy se zkouší další látky. V této indikaci se zkouší především inhibitory ornithin dekarboxylázy a nesteroidní antirevmatika jako blokátory COX 2. Ornithin dekarboxyláza (OCD) je klíčovým enzymem v syntéze polyaminů, které jsou podstatné pro zásah do buněčného cyklu. Zvýšené hladiny OCD a polyaminů byly nalezeny také u Barrettova jícnu. Blokátory OCD jako např. alfa-difluorometylornithin snižují růst metaplastických buněk, ale klinické studie jsou dosud limitovány ototoxicitou preparátu(68). Na podobném principu je založen troglitazon, PPAR-gama (per-oxisom-proliferator activated receptor gama), ligand, který signifikantně inhibuje buněčný růst a indukuje apoptózu, navíc jeho efekt in vitro je specifický pro adenokarcinom jícnu. Používal se jako perorální antidiabetikům, ale pro nežádoucí účinky byl stažen z oběhu(69). Jiným typem chemopreventivních látek jsou inhibitory cyklooxygenázy, zvláště izoforma COX2(70). Selektivní blokátory snižují vývoj BJ a incidenci adenokarcinomu jícnu, ale jsou limitovány nežádoucími vedlejšími kardiovaskulárními komplikacemi. Současné názory na chemoprevenci jsou shrnuty v přehledu(71). Neselektivní blokátory jako aspirin mají také podobný vliv a zároveň i kardioprotektivní účinek. Další postup bude dán až většími klinickými studiemi, které budou hodnotit délku života a incidenci karcinomu. V současné době probíhá v Anglii studie AspECT, kombinující podávání aspirinu s blokátory protonové pumpy u nemocných s BJ(72). Novou možností by se mohla jevit léčba blokátory 5-lipooxygenázy která je zvýšeně exprimována u adenokarcinomu jícnu(73) .

ZÁVĚR

BJ představuje ideální model karcinogeneze jak pro studie in vitro, tak pro studie klinické. Je třeba najít rizikovou skupinu nemocných s BJ, ve které budou pomocí nových endoskopických, bioptických a laboratorních metod zaměřených na biomarkery sledováni vybraní nemocní. Další postup bude dán až většími klinickými studiemi, které budou hodnotit délku života a incidenci včetně studií za použití chemopreventivní medikace.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR 8651-4.

LITERATURA
  • 1. Barrett NR. Chronic peptic ulcer ulcer of the oesophagus and oesophagitis. Br J Surg 1950; 38: 175-182.
  • 2. Allison PR, Jonstone JS. The oesophagus lined with gastric mucous membrane. Thorax, 1953; 8: 87-101.
  • 3. Paul A, Trier JS, Dalton et al. The histologie spectrum of Barrett's esophagus. NEJM 1976; 9: 476-480.
  • 4. Naef AP, Savary M, Ozello L. Columnar lined lower esophagus: an acquired lesion with malignant predisposition. Report of 140 cases of Barret esophagus with 12 adenocarcinomas. J Thorax cardiovasc Surg 1975; 70: 826-834.
  • 5. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni JF Jr. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 1991; 265: 287-289.
  • 6. Blot WJ. Esophageal cancer trends and risk factor. Semin Oncol 1994; 21: 403-410.
  • 7. Wilkinson SP, Biddlestone L, Gore S, Shepherd NA. Regression of columnar-lined (Barrett's) oesophagus with omeprazole 40 mg daily: results of 5 years of continuous therapy. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(9): 1205-1209.
  • 8. Peters FTM, Ganesh S, Kuipers EJ, et al. Endoscopic regression of Barrett's oesophagus during omeprazole treatment: a randomised double blind study. Gut 1999; 45: 489-494 (Erratum, Gut 2000; 47: 154-155).
  • 9. Sampliner RE. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines on the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1028-1032.
  • 10. Dolina J, Hep A, Dítě P. Barrettův jícen stav problematiky. Ces. Slov. Gastreonterol 2000; 54: 117-120.
  • 11. Pazdro A, Smejkal P, Tvrdoň J. Barrettův jícen - přehled za 10 let. Ces Slov Gastroenterol Hepatol2001;55: 142-146.
  • 12. Lukáš K, Mandys V, Mareček P. Barrettův jícen. Prakt lék 2000; 80: 317-322.
  • 13. Kužela L, Vavrečka A, Pitman M. Liečba a sledovanie pacientov s Barretovým pažerákem. Endoskopiel 999; 8: 9-ll.
  • 14. Kollar T, Majek J, Slezák P, Makovník P, Miky P. Barrett's esophagus Bratisl Lék Listy 2003; 104: 87-88.
  • 15. Hirota WK, Loughney TM, Lazas DJ, et al. Specialized intestinal metaplasia, dysplasia, and cancer of the esophagus and esophagogastric junction: prevalence and clinical data. Gastroenterology 1999; 116: 277-285.
  • 16. Cameron AJ. Epidemiology of columnar-lined esophagus and adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26: 487-494.
  • 17. Sharma P, Dent J, Armstrong D, Bergman JJ, et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology 2006, 131: 1392-1399.
  • 18. Shaheen NJ, Crosby MA, Bozynski EM, Sandier RS. Is there publication bias in the reporting of cancer risk of Barrett's esophagus? Gastroenterology 2000; 119: 333-338.
  • 19. Dulai GS, Guha S, Kahn KL, et al. Preoperative prevalence of Barrett's esophagus in esophageal adenocarcinoma: a systematic review. Gastroenterology 2002; 122: 26-33.
  • 20. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, et al. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. NEJM 1999; 340: 825-831.
  • 21. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF Jr. Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 1998; 83: 2049-2053.
  • 22. Lagergren J, Bergstrom R, Nyren O. Association between body mass and adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. Ann Intern Med 1999; 130(11): 883-890.
  • 23. Mayne ST, Risch HA, Dubrow R, et al. Carbonated soft drink consumption and risk of esophageal carcinoma. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 72-75.
  • 24. Lagergren J, Viklund P, Jannson C. Carbonated soft drinks and risk of esophageal adenocar-cinoma: a population-based case-control study. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 1158-1116.
  • 25. Chow WH, Finkle WD, McLaughlin JK, et al. The relation of gastroesophageal reflux disease and its treatment to adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 1995; 274: 474-477.
  • 26. Farrow DC, Vaugham TL, Sweeney C, et al. Gastroesophageal reflux disease.use of H2 receptor antagonists aand risk of esophageal and gastric cancer. Cancer causes Control 2000; 11: 231-238.
  • 27. Cameron AJ, Zinsmeister AR, Ballard DJ, et al. Prevalence of columnar lined (Barrett's) esophagus - comparison of population-based clinical and autopsy finding. Gastroenterology 1990; 99: 918-922.
  • 28. Gerson LB, Shetler, Triadafilopoulos G. Prevalence of Barrett's esophagus in asymptomatic individuals.Gastroenterology 2002; 123: 461.
  • 29. Rex DK, Cummings OW, Shaw M, et al. Screening for Barrett's cancer in colonoscopy patients with and without heartburn. Gastroenterology 2003; 125: 1670-1677.
  • 30. DeVault KR, Ward EM, Wolfsen HC et al. Barrett's esophagus is common in older patients undergoring screening colonoscopy regargless of gastroesophageal reflux (abstr) Gastroenterology 2004; 126: 680A.
  • 31. Ridell RH. The genesis of Barrett esophagus: has a histologie transition from gastroesophageal reflux disease-damaged epithelium to columnar metaplasia ever been seen in humans? Arch Pathol Lab Med 2005; 129(2): 164-1649 (Review).
  • 32. Westhoff BC, Weston A, Cherian R, Sharma P. Development of Barrett's esophagus six months after total gastrectomy Am J Gastroenterol 2004; 99: 2271-2274.
  • 33. Lord RV, Wickramasinghe K, Johansson JJ, Demeester SR, Brabender J. Demeester TR. Cardiac mucosa in the remnant esophagus after esophagectomy is an acquired epithelium with Barrett's-like features. Surgery 2004; 136: 633-640
  • 34. Poelmans J, Feenstra L, Demedts I, et al. The yield of upper gastrointestinal endoscopy in patients with suspected reflux-related chronic ear.nose and throat symptoms. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1419-1426.
  • 35. Sharma P, Weston AP, Topalowski M, et al. Magnification chromoendoscopy for detection of of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett's esophagus. Gut 2003; 52: 24-32.
  • 36. Bergman J. Diagnosis and therapy of early neoplasia in Barrett's esophagus. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 466-471.
  • 37. Kara MA, Peters FR, Fockens P, et al. The first experience with video autofluorescence endoscopy for detection of high grade dysplasia and early cancer in Barrett esophagus. Gastrointest Endosc 2005; 61: 679-685.
  • 38. Reid BJ, Haggitt RC, Rubin CE, et al. Observer variation in the diagnosis of dysplasia in Barrett's esophagus. Hum Pathol 1988; 19: 166-178.
  • 39. Skácel M, Petras RE, Gramlich TL, et al. The diagnosis of low-grade dysplasia in Barrett's esophagus and its implications for disease progression. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3383-336.
  • 40. Montgomery E, Bronner MP, Goldblum JR, et al. Reproducibility of the diagnosis of dysplasia in Barrett esophagus: a reaffirmation. Hum Pathol 2001; 32: 368.
  • 41. Spechler SJ. Dysplasia i Barrett's esophagus, limitations of current management strategies. Am J Gastroenterol 2005; 100: 927-935.
  • 42. Eckardt VF, Kanzler G, Bernhard G. Life expectancy and cancer risk in patients with Barrett's esophagus: a prospective controlled investigation. Am J Med 2001; 111: 33-37.
  • 43. Wang KK, Wongkeesong M, Buttar NS et al. American Gastroenterological association medical position statement. Role of the gastroenterologist in the management of Esophageal carcinoma. Gastroenterology 2005; 128: 14768-14770.
  • 44. William K. Hirota, Marc J, et al. Faigel ASGE guideline: The role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63.
  • 45. British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for the diagnosis and management of Barretts oesophagus. Gut 2006.
  • 46. Macdonald CE, Wicks AC, Playford RJ. Final results from 10 year cohort of patients undergoing surveillance for Barrett's oesophagus: observational study. BMJ 2000; 321: 1252-1255.
  • 47. Spechler SJ. Should patient with GERD be screened once at least for barrett epithelium? A balancing viewto screen or not to screen.scoping out of the issues. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2295-2296.
  • 48. Leiberman DA, Oehlke M, Helfand M. Risk factors for Barrett's esophagus in komunity-baased practise. GORGE consortium. Gastroetnerology Outcomes Research Group in Endoscopy. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1293-1297.
  • 49. Avidan B, Sonnenberg A, Schell TG, et al. Hiatal hernia and acid reflux frequency predict presence andlenght of of Barrett's esophagus. Dig Dis Sci 2002; 47: 256-264.
  • 50. El-Serag HB, Kvapil P, Hacken-Bitar J, et al. Abdominal obesity and the risk factor of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2005;100:2151-2156.
  • 51. Provenzale D, Schmitt C, Wong JB. Barrett's esophagus: a new look at surveillance based on emerging estimates of cancer risk. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2043-2053.
  • 52. Spechler SJ. Barrett's esophagus, molecular perspective. Curr Gastroenterol Rep 2005; 7: 177-181.
  • 53. Casson AG, Williams I, Guernsey DL. Epidemiology and molecular biology of Barrett's esophagus. Semin Torax. Cardiovasc Surg 2005; 17: 284-291.
  • 54. Kyrgidis A, Kountouras K, Zavos C, et al. New molecular concept of Barrett's esophagus. Clinical implications and biomarkers. J Surg Res 2005; 125: 189-212.
  • 55. Hammoud ZT, Badve S, Saxena R et al. A novel biomarker for detection of esophageal carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 82-87.
  • 56. Theisen J, Stein HJ, Dittler HJ et al. Preoperative chemotherapy unmask underlying Barrett's mucosa in patients with adenocarcinoma.Surgical endoskopy 2002; 16: 671-673.
  • 57. Swisher GS, DeFord L, Merruman KW et al. Effect of operative volume on morbidity, mortality and hospital use after esofagectomy for cancer. J Thor cardiovasc Surg 2000; 119: 1126-1132.
  • 58. Collard JM. High-grade dysplasia in Barrett's esophagus, The case for esofagectomy. Chest Surg Clin North Am 2002; 12: 77-92.
  • 59. Pedrazzani C, Catalano F, Festini M, et al. Endoscopic ablation of Barrett's esophagus using high power setting argon plasma coagulation: a prospective study. World J Gastroenterol 2005; 11(12): 1872-1875.
  • 60. Sharma P, Vani S, Veston A, et al. A randomised controlled trial of ablation of Barrett's oesophagus with multipolar electrocoagulation versus argon plasma coagulation in combination with acid suppression: long term results. Gut 2006; 55(9): 1233-1239.
  • 61. Overholt BF, Lightdale CJ, Wang KK, et al. International Photodynamic Group for High-Grade Dysplasia in Barrett's Esophagus. Photodynamic therapy with porfimer sodium for ablation of high-grade dysplasia in Barrett's esophagus: international, partially blinded, randomized phase III trial.Gastrointest Endosc 2005; 62: 488-498.
  • 62. Seewald S, Akvariputh T, Seitz U, et al. Circumferential EMR and complete removal of Barrett's esopahgus. A new approach to management of Barrett's esopahgus containing high-grade intraepithelial neoplasia and intramucosal carcinoma Gastrointest En doscopy 2003; 57: 7-12.
  • 63. Bergman J. Diagnosis and therapy of early neoplasia in Barrett's esophagus. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 466-447.
  • 64. El Serag HB, Aguirre TV, David S, et al. Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia in Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1877-1883.
  • 65. Hoffstetter WL, Peters JH, De Meester JR. Long term outcome of antirefux surgery in patients with Barrett's esopahgus. Am J Surg 2001; 234: 533-538.
  • 66. DeMeester SR, DeMeester TR. Columnar mucosa and intestinal metaplasia of the esophagus fifty years of controversy. Ann Surg 2000; 231: 303-321.
  • 67. Spechler SJ, Lee E, Ahned D et al. Long term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease, follow-up of a randomized controoled trial. JAMA 2001; 285: 2331-2338.
  • 68. Meyphens FL, Gerner EW Development of difluoromethionine (DFMO) as chemoprevention agent. Clin Cancer Res 1999; 59: 45-51.
  • 69. Fujii D, Yoshida K, Tanabe K, et al. The ligands of peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) gamma inhibit growth of human esophageal carcinoma cells through induction of apoptosis and cell cycle arrest. Anticancer Res 2004; 24: 1409-1416.
  • 70. Fujimura T, Ohta T, Oyama K, et al. Role of cyclooxygenase-2 in the carcinogenesis of gastrointestinal tract cancers: a review and report of personal experience. World J Gastroenterol 2006; 12(9): 1336-1345 (Review).
  • 71. Shaheen NJ. Advances in Barrett's esophagus and esophageal carcinoma. Gastroenterology 2005; 128: 1554-1566.
  • 72. Jankowski J, Moayyedi P. Aspirin as chemoprevention for Barrett's esophagus: a large RCT underway in the UK. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 885-887.
  • 73. Hoque A, Lippman SM, Wu TT, et al. Increased 5-lipoxygenase expression and induction of apoptosis by its inhibitors in esophageal cancer: a potential target for prevention. Carcinogenesis 2005; 26: 785-791.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test