Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(1): 6-10.

Akutní nevarikózní krvácení do horní části trávicího traktu

Petr Dítě, Ivo Novotný, Radek Kroupa, Magda Kunovská, Hana Münzová, Libuše Husová, Aleš Hep, Vladimír Zbořil, Lucie Prokopová

Souhrn


Akutní krvácení nevarikózního krvácení do horní části trávicího traktu patří mezi závažné, život ohrožující stavy. Nejčastěji je zdrojem krvácení vředová choroba. Endoskopie je nepochybně prvým diagnostickým vyšetřením, umožňujícím v naprosté většině případů i účinnou léčbu. Kromě toho je metodou umožňující stratifikaci nemocných s nálezem stigmat krvácení. U nemocných s průkazem vysoce rizikových stigmat jsou častější komplikace včetně úmrtí.

Endoskopie u krvácejících osob musí být provedena co nejdříve, pokud možno ne déle než do 24 hodin od objevení se symptomů krvácení. V naší studii, hodnotící efekt endoskopické diagnostiky a léčby souboru 383 osob, jsme prokázali mortalitu v 10,2 % a výraznou korelaci mezi výší Rockallova skóre a tíží krvácení. V případě lokalizace vředu ve dvanáctníku převládali nemocní Helicobacter pylori pozitivní (56 %), při lokalizaci vředu v žaludečním těle byla většina osob Helicobacter pylori negativních (61 %).

Z výsledků vyplývá potřeba sjednocení postupu diagnostiky a terapie akutních krvácení v českých podmínkách a především nutnost zajištění komplexního přístupu v terapii těchto osob.

Klíčová slova: akutní krvácení - vředová choroba - endoskopická terapie - stratifikace nemocných - mortalita.

ÚVOD

Akutní krvácení z horní části zažívacího traktu patří mezi časté a zvláště závažné stavy v gastroenterologii. I přes řadu doporučených diagnostických postupů a sofistikovaných terapeutických metod je skutečností, že v průběhu posledních 20 let mortalita akutního krvácení horního trávicího traktu zůstává stále vysoká, a to v rozmezí 7-15 %(1). Existuje řada důvodů, proč tomu tak je. Jednou z nejzávažnějších příčin je zřejmě skutečnost, že především v souvislosti s extrémně vysokou preskripcí nesteroidních antirevmatik přibývá starších osob s akutním krvácením. Druhým důvodem je nepochybně vyšší výskyt komorbidit právě u starších osob s projevy akutního krvácení(1-3).

Asi 80 % všech krvácení do horní části zažívacího traktu ustane spontánně, u 20 % probíhá krvácení jako velice závažný, často až fatální stav. Je proto naprosto nezbytné, aby k osobám s akutním krvácením do trávicího traktu bylo přistupováno jako k osobám bezprostředně ohroženým na životě. Předpokladem takového přístupu je stratifikace osob s akutním krvácením dle kritérií závažnosti krvácení, označených jako Rockallovo skórovací schéma a stratifikace nemocných dle endoskopicky zjištěných stigmat krvácení, která mohou být stigmaty vysoce rizikovými nebo stigmaty s nízkým rizikem(4,5). Není pochyb, že endoskopie musí být provedena jako akutní výkon, tj., vyšetření je třeba provést nejlépe do 24 hodin od doby přijetí k hospitalizaci, nebrání-li tomu hemodynamická nestabilita nemocných. Opuštěna je tzv. endoskopie odložená, nebo» recentní studie prokazují u tohoto přístupu horší výsledky než u endoskopie akutní(6-8). Jako závažná jsou dle klasifikace Forrestova krvácení považována stigmata označená jako Forrest Ia, Ib, a II - tj. obraz zřetelného vytékajícího krvácení, koagulum kryjící spodinu vředové leze a tzv. vissible vessel, tj. obnažené slizniční cévy. Skórovací systém dle Rockalla hodnotí tíži krvácení v rozmezí hodnoty 0-8, kdy skóre 8 je spojeno s vysokým rizikem úmrtí.

V terapii akutního krvácení je metodou volby endoskopické ošetření. Endoskopie umožní přesnou identifikaci zdroje a v jednom sezení i účinnou hemostázu, k čemuž je využíváno řady přístupů, jako jsou klipování, aplikace hemostatického roztoku jehlou, tepelná koagulační sonda nebo argon plasma beamer.

Kromě endoskopického ošetření má významné postavení aplikace léků se supresivním efektem na sekreci žaludeční kyseliny solné. Mezi tyto léky patří blokátory protonové pumpy (PPI) a blokátory histaminového receptoru parietální buňky (H2 blokátory).

Pokud jde o léky obecně používané v terapii akutního krvácení jsou uváděny tři principy navození hemostázy.

1. Suprese žaludeční kyseliny, zvýšení žaludečního pH, a tím stabilizace žaludečního koagula. Tento efekt zajistí aplikace PPI a H2 blokátorů.

2. Potlačení fibrinolytické aktivity, a tím stabilizace koagula. Tento efekt lze navodit podáním kyseliny tranexaminové.

3. Redukce arteriálního toku v oblasti splanchnického řečiště, a tím snížení krevních ztrát. Tento efekt vyvolává somatostatin a jeho analoga.

V klinické praxi kyselina tranexaminová ani somatostatin nebyly jednoznačně prokázány jako účinné léky, proto jsou v klinice využívány pouze léky ze skupiny supresorů žaludeční kyseliny solné, blokátory H2 receptoru a blokátory protonové pumpy. Bylo prokázáno, že podáním PPI i.v. lze navodit nejen výraznější supresi žaludeční kyseliny solné, ale rovněž průběh suprese je rozdílný. Zatímco podávání H2 blokátorů je charakterizováno evidentními výkyvy pH v průběhu sledovaných 24 hodin, podání PPI vede k supresi HC1 rovnoměrně udržované po celých 24 hodin.

Ve studii jsme hodnotili význam časné endoskopie při správné identifikaci zdroje krácení, závažnost krvácení při použití Rockallova skórování, efekt endoskopické terapie a další osud nemocných po endoskopickém výkonu včetně mortality(5,9).

MATERIÁL A METODIKA
CSGH 1/2007

V retrospektivní monocentrické studii jsou hodnoceny nálezy celkem u 383 osob, které byly endoskopicky vyšetřeny z důvodu podezření na akutní krvácení do horní části zažívacího traktu a u nichž se jednalo o endoskopicky verifikované nevarikózní krvácení. Hodnoceny byly nálezy za období roku 2002-2004, tj. za období 36 měsíců. Jako suspektní akutní krvácení byli endoskopicky vyšetřeni nemocní s příznakem melény, hematemezy, s klinickými a laboratorními známkami akutního krvácení (tepová frekvence nad 100/min, pokles krevního tlaku pod 100 mm Hg, pokles hodnoty hemoglobinu na hodnotu nižší než 10g/dl). U každého nemocného byla hodnocena kritéria dle Rockalla(5). Endoskopické vyšetření díky 24hodinovému endoskopickému servisu bylo provedeno ne déle než za 24 hodin od objevení se symptomů krvácení. Všechna vyšetření prováděli zkušení lékaři s licencí pro výkon gastroskopie. Interval mezi přijetím k hospitalizaci a provedením akutní gastroskopie byl dostatečným k tomu, aby byly korigovány případné známky hemodynamické nestability a nemocní byli schopni endoskopické vyšetření podstoupit. Většina osob byla v průběhu vlastního výkonu monitorována pulzní oxymetrií, eventuálně záznamem EKG křivky.

V rámci studie byly sledovány a hodnoceny následující parametry:

  • stanovení zdroje krvácení
  • Rockallovo skóre tíže krvácení
  • stratifikace vyšetřených osob dle závažnosti endoskopických stigmat(10) na osoby s vysoce rizikovými stigmaty (Forrest I a Forrest II) a se stigmaty s nízkým rizikem (čistá spodina vředu); nemocní se stigmaty malého rizika nebyli dále endoskopicky ošetřováni
  • sledování recidivy krvácení po předchozím endoskopickém ošetření
  • následná chirurgická terapie po neúspěšné endoskopické léčbě
  • mortalita
CSGH 1/2007 CSGH 1/2007
VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno celkem 383 osob, z toho 209 mužů a 184 žen, průměrného věku 63 let. U všech osob bylo možno vyhledat a zhodnotit výše uvedené zmíněné sledované parametry (tab. 1).

Přestože celá řada studií prokazuje pokles incidence vředových lézí žaludku a dvanáctníku(11), je vředová choroba stále nejčastějším zdrojem krvácení. Znamená to tedy, že přes pokles incidence výskytu vředové nemoci se nemění frekvence jejich komplikací(10). V našem sledovaném souboru byla rovněž nejčastějším zdrojem krvácení vředová choroba, a to u více než 50 % osob ze souboru 383 vyšetřených jedinců. Zatímco pozitivita infekce H. pylori u osob s lokalizací krvácejícího vředu v dvanáctníku byla 56 %, u lokalizace léze v těle žaludku byla pouze 39 % (tab. 2). Přítomnost bakterie byla diagnostikována jednak ze slizničních biopsií, jednak s odstupem času, po ošetření krvácení, dechovým testem s C13-ureou. U osob s vředovou lézí H. pylori negativní bylo nejčastějším etiologickým faktorem vzniku vředu užívání nesteroidních antiflogistik včetně medikace kyselinou acetylosalicylovou. Poměrně častým zdrojem krvácení byla ezofagitida včetně hiátové hernie a u více než 12 % ošetřených byly zdrojem krvácení slizniční eroze (tab. 3).

Endoskopická léčba byla provedena u více než 50 % osob s krvácením z vředové léze, tj. tam, kde jsme nález hodnotili jako endoskopicky vysoce riziková stigmata. Endoskopická terapie akutního krvácení byla použita u 42,8 % osob s krvácející malignitou a u 25 % nemocných s Malloryho-Weissovým syndromem.

Průměrná hodnota Rockallova skóre u osob s vředovou nemocí byla 5, s rozmezím 3-7, vysoké skóre bylo nalezeno u malignit - průměr 4 s rozmezím 3-5. U ostatních stavů bylo Rockallovo skóre nižší než 3.

Celková mortalita ve sledovaném souboru nemocných s akutním nevarikózním krvácením činila 10,2 %.

DISKUZE

Akutní krvácení do horní části zažívacího traktu patří mezi neobyčejně závažné, život ohrožující stavy(5,12,13). Většina literárních údajů uvádí, že přes celou škálu terapeutických přístupů je mortalita akutního krvácení nezměněna, tj., pohybuje se v rozmezí 7-15 %, a to v průběhu posledních 20 let. Jistě, že se na tomto konstatování podílí stoupající věk osob, které s akutním krvácením do horní části trávicího traktu přicházejí. Věk nad 60 let je vysoce rizikový stejně tak riziková je skutečnost, že ošetřujeme stále více osob s řadou komorbidit, což do jisté míry souvisí s již výše zmíněným věkovým faktorem(14).

Přestože frekvence vředových lézí v posledních letech klesá, neklesají komplikace vředové nemoci a krvácení z vředových lézí je nejčastější příčinou akutního krvácení do horní části trávicího ústrojí(10).

Protože stoupá počet osob, u nichž vředová leze vznikla jako komplikace terapie nesteroidními antirevmatiky, jedná se často o krvácení, která se objevují bez předchozích klinických symptomů, resp. krvácení je prvým příznakem přítomné slizniční léze(15-18).

Endoskopické vyšetření je jednoznačně prvým výkonem, který je nutno provést u nemocných s podezřením nebo již s přítomnými symptomy akutního krvácení.

Endoskopický nález umožňuje stratifikaci nemocných dle nálezu stigmat krvácení(11) na nemocné s nálezem vysoce rizikových stigmat, tj. Forrest I a Forrest II, kteří jsou endoskopický léčeni vždy. Nemocní s obrazem Forrest III jsou léčeni pouze medikamentózně. Tato stratifikace osob s akutním krvácením umožní nejen volbu správné léčby, ale má nepochybně i dopad ekonomický(19). V literatuře je tzv. second-look endoskopie jednoznačně indikována u osob s nálezem rizikových stigmat a s přítomnými rizikovými faktory krvácení (např. věk, komorbidita apod.), postup však není doporučován jako standardní výkon u všech endoskopický vyšetřených osob. Stejně tak dohady, zda vždy odstranit přítomné koagulum, je v současnosti doporučeno řešit tak, že neulpívající koagulum má být odstraněno (nejlépe ostřikem), ulpívající neodstraňujeme, ale v tomto případě je second-look doporučen. Přes všechna tato doporučení je mortalita osob s akutním krvácením do horní části gastroduodena v průběhu posledních jistě 20 let neměnná(9).

Mortalita námi zkoumaného souboru se nachází v dolní polovině nálezů jiných studií, přesto vzhledem k tomu, že jsme hodnotili pouze osoby s akutním krvácením nevarikózním, je tato hodnota vysoká. Při bližším hodnocení Rockallova skóre ve vztahu k reoperacím a mortalitě ve skupině celkem 14 zemřelých a 3 osob, které po neúspěšné endoskopické léčbě podstoupily úspěšnou léčbu chirurgickou, bylo průměrné skóre dle Rockalla vysoké, v rozmezí 5-7.

V souhlase s publikací např. Konečného(20) a dalších autorů(21-23) doporučujeme, aby byla po dobu 24 hodin dostupná endoskopická diagnostika i terapie, aby péče o tyto nemocné byla soustředěna do center, která poskytují nejen 24hodinový servis, ale zajiš»ují i náležité zázemí komplexnosti terapie, tj. úzkou spolupráci s intenzivisty a chirurgy.

ZÁVĚR

Akutní krvácení vyžaduje komplexní přístup endoskopujícího gastroenterologa, intenzivisty a chirurga.

Akutní endoskopie, tj. výkon nejlépe do 24 hodin od objevení příznaků, je zásadním diagnostickým a terapeutickým opatřením. Tzv. odloženou endoskopii nelze doporučit.

Akutní endoskopie umožní získat nejen přehled o vlastním zdroji krvácení, ale umožní stratifikovat nemocné dle Rockallova skórování a endoskopického průkazu stigmat krvácení - stigmata vysoce/nízce riziková - na osoby s vysokým nebo nízkým rizikem. Vysoce riziková stigmata jsou jednoznačnou indikací k endoskopickému ošetření.

Se zvyšujícím se Rockallovým skórem stoupá riziko komplikací a úmrtí. Je třeba s tímto faktem pracovat při volbě strategie léčby akutního krvácení a při zajištění komplexní léčby u rizikových osob.

Na základě vlastních zkušeností konstatujeme, že 24hodinová dostupnost endoskopického urgentního vyšetření je zásadní podmínkou optimálního diagnostického a terapeutického postupu.

I přes pokles incidence vředové nemoci nedochází k poklesu jejich komplikací, tj., vředová choroba je nejčastějším zdrojem nevarikózního krvácení z horní části trávicího traktu.

Naše nálezy potvrzují skutečnost, že mortalita akutního krvácení zůstává stále poměrně vysoká. Je třeba sjednotit systém diagnostických postupů a způsob terapie těchto nemocných na celostátní úrovni.

LITERATURA
  • 1. Higham J, Kang JY, Majere A. Recent trends in admissions and mortality due to peptic ulcer in England: increasing frequency of haemorrhage among older subjects. Gut 2002; 50: 460-464.
  • 2. Andersen IB, Bonnevie O, Jorgensen T, Sorensen TI. Time trends for peptic ulcer disease in Denmark, 1981-1993. Analysis of hospitalization register and mortality data. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 260-266.
  • 3. Clements D, Aslan S, Foster D, et al. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in a district generál hospital: audit of an agreed management policy J R Coll Physicians Lond 1991; 25: 27-30.
  • 4. Forrest JA, Finlayson ND, Herman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394-397.
  • 5. Rockall TA, Logan FR, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321.
  • 6. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: 139-148.
  • 7. Cooper GS, Chak A, Way LE, et al. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: association with recurrent bleeding, surgery and length of hospital stay Gastrointest Endosc 1999; 49: 145-152.
  • 8. Lim VH, Váni D, Shah SG, et al. The outcome of suspected upper gastrointestinal bleeding with 24-hour access to upper gastrointestinal endoscopy: a prospective cohort study. Endoscopy 2006; 38: 581-585.
  • 9. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and Members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995; 311: 222-226.
  • 10. Post PN, Kuipers EJ, Meijer GA. Declining incidence of peptic ulcer but not of its complications: a nation-wide study in the Netherlands. Aliment Pharmacol Ther 2005; 23: 1587-1593.
  • 11. Bhasin DK, Raná SS. Gastrointestinal bleeding: from overt to obscure. Endoscopy 2006; 38: 116-121.
  • 12. Fleischer D. Etiology and prevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 1983; 84: 538-443.
  • 13. Primatesta PK, Goldacre MJ, Seagroatt V. Changing patterns in the epidemiology and hospital care of peptic ulcer. Int J Epidemiol 1994; 23: 1206-1217.
  • 14. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843-857.
  • 15. Frice JF, Murtagh KN, Bennett M, Zatarain E, Lingala B, Bruce B. The rise and dechne of nonsteroidal antiinflammatory drugassociated gastropathy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50: 2433-2440.
  • 16. Langman MJ, Weil J, Wain-wright P, et al. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual non-steroidal antiinflammatory drugs. Lancer 1994; 343: 1075-7078.
  • 17. van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauše EA, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper gastrointestinal bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494-1499.
  • 18. Mason J, Braly PH, Herd K, et al. Upper gastrointestinal bleeding in an open-access dedicated unit. J R Coll Physicians Lond 1996; 30: 436-442.
  • 19. Sanders DS, Perry MJ, Jones SG, et al. Effectiveness of an upper-gastrointestinal haemorrhage unit: a prospective analysis of 900 consecutive cases using the Rockall score as a method of risk standardisation. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 487-494.
  • 20. Konečný M, Procházka V, Hermann J. Efektivita endoskopické léčby akutního krvácení z vředových lézí gastroduodena při centralizované komplexní péči. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60: 131-134.
  • 21. Holam RA, Davis M, Cough KR, et al. Value of a centralised approach in the management of haemetemesis and melaena: experience in a district general hospital. Gut 1990; 31: 504-508.
  • 22. Husová L, Lata J, Senkyřík M, et al. Akutní krvácení z horní části zažívací trubice - vlastní zkušenosti. Vnitř Lék 2001; 6: 453-460.
  • 23. Anderson JD, Tailor RF, Pugh S, Vichry FR. Specialized gastrointestinal units for the management of upper gastrointestinal haemorrhage. Postgrad Med J 1990; 66: 654-656

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test